Кардио-рено-метаболический синдром: AHA/ACC предлагают считать не только риск, но и ожидаемую пользу профилактики

AHA/ACC опубликовали научное заявление о том, как использовать прогнозируемый риск и ожидаемую пользу терапии при сердечно-сосудисто-почечно-метаболическом синдроме – CKM syndrome – для первичной профилактики ССЗ.

Главная идея документа – уйти от подхода, когда ожирение, сахарный диабет 2 типа, ХБП, АГ, дислипидемия и сердечно-сосудистый риск ведутся отдельно. CKM рассматривается как единый континуум: по мере накопления метаболических и почечных факторов риска растет абсолютный риск ASCVD, HF и в целом CVD.

Что меняется на практике?

1. В основе — количественная оценка риска PREVENT.
Для взрослых 30–79 лет без клинического ССЗ рекомендуется рассчитывать 10-летний риск CVD, ASCVD и HF. Для взрослых 30–59 лет может быть также полезен 30-летний риск: он помогает увидеть неблагоприятную долгосрочную траекторию у пациентов, у которых 10-летний риск еще выглядит низким.

2. Стадирование CKM связывают с абсолютным риском.
Стадия 0 – оптимальное CKM-здоровье.
Стадия 1 – избыточная или дисфункциональная жировая ткань без метаболических факторов риска.
Стадия 2 – метаболические факторы риска или ХБП.
Стадия 3 – субклиническое ССЗ или его эквивалент, включая PREVENT-CVD ≥20% или ХБП с очень высоким риском.
Стадия 4 – клиническое ССЗ, то есть уже вторичная профилактика.

3. Используется рамка C-P-R: Calculate – Personalize – Reclassify.
Сначала врач рассчитывает риск по PREVENT. Затем персонализирует оценку с учетом «усилителей риска»: хронических воспалительных заболеваний, осложнений беременности, преждевременной менопаузы, апноэ сна, неблагоприятных социальных факторов, семейного анамнеза диабета/почечной недостаточности и др. Если решение остается неопределенным, риск можно реклассифицировать с помощью CAC, биомаркеров или визуализации.

4. Для субклинического ASCVD важен CAC.
CAC можно рассматривать у пациентов с промежуточным риском ASCVD 5–<10% по PREVENT-ASCVD, а также у отдельных пациентов с пограничным риском 3–<5%, если решение о профилактической терапии неясно. CAC ≥100 AU включен в критерии стадии 3 CKM как признак субклинического атеросклероза.

5. Для профилактики сердечной недостаточности (HF) предложен отдельный порог.
При PREVENT-HF ≥5% документ предлагает оценку pre-HF с помощью BNP/NT-proBNP и высокочувствительного тропонина, а при отклонениях – дополнительную визуализацию и координацию помощи.

6. Для СД2 и CKM 2–3 появляется четкий риск-ориентированный порог терапии.
У взрослых с CKM стадии 2–3, сахарным диабетом 2 типа и 10-летним PREVENT-CVD ≥7,5% в план лечения следует включать SGLT2-ингибитор или GLP-1-терапию с доказанной сердечно-сосудистой пользой.

Почему это важно? Одинаковое относительное снижение риска дает разную абсолютную пользу. При условном RRR 20% у пациента с 10-летним CVD-риском 3% ARR составит 0,6% и NNT – 167; при риске 7,5% ARR – 1,5% и NNT – 67; при риске 20% ARR – 4% и NNT – 25 за 10 лет.

То есть интенсивная профилактика становится наиболее обоснованной там, где исходный абсолютный риск выше.

Коротко: новый документ закрепляет переход от "лечим отдельные факторы риска" к "оцениваем общий CKM-континуум, считаем риск, обсуждаем ожидаемую абсолютную пользу и выбираем интенсивность профилактики вместе с пациентом".

CKM syndrome - сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром
CVD - сердечно-сосудистые заболевания
ASCVD - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
HF - сердечная недостаточность
САС - индекс коронарного кальция
RRR - относительный риск-редукция
ARR - ожидаемая абсолютная польза
NNT - число пациентов, которых надо лечить

Источник: Khan S.S. et al. Use of Predicted Risk and Expected Benefit to Guide Decision-Making in Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. AHA/ACC Scientific Statement. JACC/Circulation, 2026.