Грыжа, огромная как океан. Пациентка пришла на каблуках. Чудеса компенсаторных возможностей...

​​Когда-то и меня вела дорога приключений, но потом мне прострелили колено.

Уже неделю я придумываю для себя забавные прозвища, связанные с хромотой. Колченогий. Вайтранец. Деревяшка. Писториус.

Полгода назад меня начало беспокоить колено. Ничего критичного, просто побаливало от определенных нагрузок. Я сделал МРТ, понял, что дело в мениске, расстроился и уменьшил спортивные нагрузки.

Расчет был на то, что без интенсивных тренировок боль пройдет, и я смогу начать постепенно наращивать физическую активность.

Хороший план.

Не суждено ему было воплотиться в жизнь. В среду я пошёл на тренировку и во время тривиальных прыжков на скакалке почувствовал резкую боль. С тех пор хромаю, щелкаю коленом и ненавижу ступеньки. О спорте больно даже думать.

А ведь для меня бег всегда был большой частью жизни. Почти духовной практикой. Такие дела.

В общем, не обессудьте, но следующие несколько постов будут о коленях и менисках. Вероятно, я наполню их неизбывной хтонической тоской. Надо же как-то развлекаться ;)

​​Порвали мениск, но хотите заниматься спортом?

Я изучил вопрос досконально, и у меня есть решение. 100% верняк. С гарантией. Готовы?

Якутские национальные прыжки!

Энергично, яростно, стильно. И главное - нужна только одна нога! Стану чемпионом по прыжкам на левой.

А пока я тренируюсь сохранять безмятежное выражения лица, каждый раз при выходе из машины засовывая колено в стальные клещи боли, вы можете насладится снимками:

Вчера дошёл на работу пешком.

Это 10 минут небыстрым шагом (передаю привет жителям столиц и других крупных городов). В связи с эти имею несколько наблюдений:

- ходить с порванным мениском по квартире - не то же самое, что ходить по улице. Второе не в пример сложнее.
- прохожие смотрят с подозрением, когда ты внезапно останавливаешься, чтобы передохнуть и начинаешь непринужденно осматриваться по сторонам.
- понятие «полный покой» не подразумевает пеших прогулок. И не зря.

Видимо, придется ещё довольно долго щадить ногу. Что касается лечения, то за пару недель мне довелось пообщаться с несколькими специалистами в области травматологии, реабилитации и спортивной медицины.

Как несложно догадаться травматолог-эндоскопист предлагает мениск сшить, а что не сошьется – удалить. Реабилитолог советует не торопиться с операцией и заняться грамотным восстановлением после травмы (знать бы ещё как). Ортопед кивает на моё плоскостопие и советует подумать о стельках…

Думаю ещё пойти к цыганским лекарям. Они, вероятно, предложат съесть сердце чёрного козла на перекрестке пяти дорог в новолуние.
Оперироваться сильно не хочется, по ряду причин, в которые пока не стану вдаваться. Стало быть, придется п̶о̶м̶у̶ч̶и̶т̶ь̶с̶я реабилитироваться.

Кто знает, как зарастить мениск без регистрации и СМС? БАДы и интим не предлагать.

Привет, это снова Док.

Получал вопросы по поводу моего многострадального колена. Отчитываюсь в проделанной работе, но сначала напоминаю ситуацию.

В конце марта я порвал в лоскуты мениск в правом колене. На МРТ это выглядело так. Я сильно хромал, не мог подолгу сидеть, ни а какой спортивной активности с участием ног не могло быть и речи.

После нескольких консультаций со сведущими людьми, просмотра десятков видео на YouTube и спиритического сеанса с духом Порфирия Иванова было принято решение повременить с операцией и попробовать лечиться консервативно.

За эти 5 месяцев я:
- пил НПВС и прикладывал лёд к колену
- носил устрашающего вида наколенник
- прошёл курс физиотерапии (все эти советского вида магические аппараты с недоказанной эффективностью)
- перенес несколько внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)
- ел хондропротекторы, гиалуроновую кислоту, коллаген и гору витаминов
- сбежал со стола маньяка-остеопата, который хотел лечить мой мениск вакуумной банкой и солевым раствором
- занимался ЛФК, работал над мобильностью суставов и силой мышц. Узнал, что такое BOSU и слегка возненавидел эту штуку.
- прошёл курс массажа и тейпирования
- научился сносно плавать кролем. Осваиваю баттерфляй, ага.
- научился не сильно скучать на тренировках в тренажерном зале
- сделал около 6 МРТ колена. Мне было интересно, как эволюционирует картина травмы при консервативном лечении.

Итог на сегодня. Я перестал хромать и выгляжу, как обычный, здоровый человек. Разве что набрал несколько килограмм отборных мышц (нет). Щелчки и боли в колене меня больше не достают, но длительная ходьба или бег для меня пока не доступны.

По-прежнему нахожусь на распутье: с одной стороны я могу жить жизнь обычного, не сильно спортивного человека, с другой – мне до зарезу хочется обратно в свои 30-километровые пробежки и рывки гирь. Видимо, урок смирения я ещё не выучил.

Позже напишу, что именно удерживает меня от операции на мениске. Если вам оперировали мениск и вам есть что рассказать – обязательно напишите мне. Очень интересно, как ваш личный опыт согласуется с данными статистики и моими наблюдениями.

Привет, это док.

Среди читателей этого канала много студентов и ординаторов, молодых врачей-рентгенологов. Так ведь?

Я тут недавно сдавал экзамен на EDiR (European Diploma in Radiology) и подумал, что возможно вам будет интересно узнать об этом побольше.

В связи с этим прошу пройти небольшой опросец. Обращён он в первую очередь к вышеупомянутым студентам, ординаторам и врачам. Но я обязательно сделаю кнопки и для всех остальных.

А если у вас есть вопросы по экзамену - то вы всегда можете написать мне по ссылке в описании канала. Отвечу обязательно, либо в личном сообщении, либо постом.

#EDiR

Недавно попался занятный кейс.

Мне принесли МРТ поясницы, чтобы получить второе мнение. Нужно признать, что мнения двух врачей относительно одних снимков расходятся довольно часто. Иногда второе мнение принципиально меняет подход к лечению.

Пациенту было 7 лет, и он недавно пошёл в школу. Может рюкзак ему был тяжеловат, может на ледяной горке с новыми друзьями парнишка покатался неудачно, а пожаловался он маме на боль в спине.

Любой тревожный родитель знает – однократный эпизод болей в спине у ребенка, это абсолютное показание к МРТ позвоночника (нет).

В итоге, по мнению коллеги-рентгенолога из другой клиники, первоклассник стал обладателем остеохондроза, грыж нескольких межпозвоночных дисков, сирингомиелии и абсолютного(!) стеноза позвоночного канала.

Сирингомиелию выносим за скобки – небольшое расширение центрального канала спинного мозга у маленького пациента было.

А вот остеохондроз с грыжами и спинальный стеноз… Тут краски, по-моему, были сгущены. Семилетние дети довольно редко болеют остеохондрозом. А уж абсолютный спинальный стеноз - это очень серьезно. Это значит, что дегенеративные изменения зашли так далеко, что просвет позвоночного канала резко сужен, а содержимое его грубо сдавлено.

Вот только никакого спинального стеноза у ребенка не было. Доктор просто измерил размеры просвета позвоночного канала. Для взрослого такой позвоночный канал был бы узок, но взрослые критерии не применимы к ребенку. Может доктор не понимал, что описывает снимки ребенка? Хотя возраст отображается в аннотации, а характерные возрастные особенности видны на снимках.

В связи с изложенным, имею несколько мыслей:

- привычка притягивать патологию «за уши» чтобы наполнить заключение медицинскими словами рано или поздно не доведет до добра. Если можно написать коротко и ясно – нужно так и сделать.

- в мире идеальной медицины МРТ ребенку должен назначать лечащий врач, а не родители. Так можно сберечь время, деньги и душевное здоровье.

- очевидно, врач, имеющий несколько лет стажа мог допустить такую оплошность находясь в жуткой запаре. Зная конвейерно-авральную нагрузку в некоторых центрах, да ещё завязывание зарплаты на количество исследований в смену… вы поняли. Переход огромного количества в посредственное качество.

- считаю, что при обсуждении таких случаев с пациентом, нужно быть предельно корректным, и избегать высказываний относительно работы коллег. Оплошности допускают все, ваше мнение – всего лишь мнение. Не нужно стараться зарабатывать репутацию за чужой счет.

Зачем сдавать экзамен на EDIR

Получил несколько сообщений с просьбой поделиться опытом и соображениями насчет экзамена. Чтобы не писать простыню, разделю тему на несколько заметок. Здесь будет про преимущества диплома и причины сдать экзамен.

Сначала официальные бенефиты. Их перечень на английском можно найти по ссылке. Но давайте начистоту – вам лень читать, а мне несложно сделать выдержку ;) Если коротко, то:

- EDiR подтверждает ваши знания в области радиологии на уровне, одобренным европейским обществом радиологов. Это круто.

- это хорошее дополнение к вашему резюме, так как котируется по всему миру.

- EDiR может помочь построить карьеру за рубежом. Об этом ниже.

- экзамен помогает гармонизировать радиологические стандарты в европейских странах. Надеюсь, это так.

Несложно заметить, что описанные преимущества носят общий характер. Если хочется больше конкретики, то на той же странице упомянуты страны, которые в той или иной степени официально принимают EDiR в качестве экзамена по специальности. Вот перечень этих стран: Польша, Нидерланды, Хорватия, Турция, Финляндия.

Нет, это не значит, что получив заветный сертификат, вы можете ехать устраиваться к финнам на работу врачом. В каждой стране своя система экзаменов для иностранных специалистов и EDiR заменяет лишь часть из них. И то хлеб.

Теперь о моей мотивации.

Я рассматривал экзамен на EDiR, как возможность подтвердить актуальность своих знаний. Ну серьёзно. Всю жизнь я проработал в райцентре. Как вы можете догадаться, здесь довольно сложно с профессиональной средой. Конференции, семинары и курсы, это, безусловно, выход. Но мне нужен был бенчмарк, чтобы понимать, что я на уровне.

Какие варианты у врача в России?

Ну допустим получить высшую квалификационную категорию. Как человек прошедший через это, я должен сказать, что то была не самая сложная задача. Скорее бюрократическая, чем медицинская.

Защитить кандидатскую? Я долго вынашивал эту идею, и отказался от нее с легкой душой. Во-первых, это имеет крайне малого общего с практической работой. Во-вторых, это труднореализуемо в условиях райцентра. В-третьих, на мой взгляд институт КМН и ДМН в России несколько девальвировал из-за наших национальных особенностей. Ну вы поняли 💰.

А вот экзамен на EDiR это отличный бенчмарк. Он охватывает все модальности, завязан не только на теоретические знания, но и на практику, а кроме того предлагает совершенно непредвзятую, независимую оценку.

Также, как заведующий отделением, могу сказать, что отхватил бы с руками врача с EDiR, если бы такой (о сладкие грёзы) пришёл ко мне соискателем. Возможно, это частный случай. Очевидно, не каждый заведующий отделением, главный врач или начальник отдела кадров в нашей стране разбирается в каких-то там буржуйских сертификатах. Но для того, кто разбирается, это показатель.

А что думаете вы?

😀 - похоже, EDiR всё-таки нужная штука. Хочу такую.

😏 - полезность данного сертификата не обоснована. Манкирую.

🥸 - я тут скорее пациент, чем врач. Так что постою в стороне.

​​Бухты, фестоны и ландкарты.

- Это что ещё за фигня!? - негодующий голос травматолога в трубке - “ЛАНДКАРТООБРАЗНЫЙ дефект”!! Ты понимаешь о чём речь?

Он зачитывает мне описание МРТ, которое принес пациент. Судя по всему, моя коллега-рентгенолог любит цветистые термины. “Ландкарта”. От слова веет петровской эпохой.

- Слушай. Это характеристика контура. Неровный контур такой, типа фестончатый. Тьфу! Географический! Вот слово! Географический контур!

Вспоминаю, как на судебной медицине молодой преподаватель тщетно пытался объяснить нам смысл слова “фестончатый”.

- А… ну так бы и написала тогда… А то: “ЛАНДКАРТООБРАЗНЫЙ”.

Я знаю доктора, которая это написала. Лет десять, как уехала работать в Санкт-Петербург. Какая-то у них там лингвистическая аномалия, думаю. Парадные. Поребрики. Греча. Теперь вот ландкарта.

И да, это пишу я, который в предыдущей заметке использовал слово “манкировать”.
Так что сам не без греха, могу ввернуть понравившееся словечко. Борюсь с этим, по мере своих скромных сил, хотя бы в медицинских документах.

P.S. Старший коллега-рентгенолог поведал мне, что есть еще одно прилагательное, характеризующее такой контур “бухтообразный”. Такие дела.

Так какой дефект?

😂Очевидно же! Ландкартообразный!

🤔Похоже всё-таки с географическим контуром…

👌Однозначно с фестончатыми краями.

🧐С неровными, иррегулярно-бухтообразными границами.

Сегодня был на выставке медицинского оборудования в Москве.

Шеф сказала надо присмотреть МРТ, с учётом современных реалий, отечественного или китайского производства.

Задание шефа я с треском провалил. Всё что было на выставке сколько-то внятного качества имело самое что ни на есть предательски западное или японское происхождение.

Или российские производители оборудования шифруются. Или мы не умеем делать МРТ...

Китайцы кстати МРТ делают, но на выставке почему-то нормально представлены тоже не были.

Тоска, господа и дамы, тоска.

Та самая простота, которая хуже воровства…

Я привык помогать коллегам. Тут диск посмотреть, там пациента лишнего взять, кому-то с описанием помочь. Всякое случается, и мне помощь, бывает требуется.

Тут пишет мне на днях молодая коллега, с просьбой посмотреть исследование. Девушку я знать не знаю, никогда не видел и в переписке не состоял. Рассказала, что работает она без году неделя, а тут злое начальство бросило её один на один с томографом и сложными пациентами. Типичная ситуация, между прочим.

Ну я посмотрел. А помогите с описанием. Ну я помог. А сбросьте шаблон заключения. Сбросил. А посмотрите ещё одного? Посмотрю. А опишете? Э-э-э-э….

Через какое-то время я дал понять, что не могу полноценно работать, смотря и описывая чужих пациентов, так как своих полно. Тем более пациентов с богатой историей операций и обследований, на которых можно тратить по часу времени.

Но с девушки как с гуся вода: ну посмотрите ещё одного? А до конца дня успеете? А описать поможете?

В общем я даже и не знаю, что тут ответить. Одно дело, когда тебя спрашивают мнения в сложном случае, а другое – когда просят выполнить за себя тяжёлую работу. Хотя может этом всё моё брюзжание, и другие опытные доктора с радостью помогут коллеге? Может кому скинуть контакты?

😳 - Док, не ожидал/а от тебя такого. Ты ж всегда был добряк и душка.

😕 - Помогать, конечно, нужно. Но в данном случае это уже наглость, а не просьба о помощи.

😡 - Да такие люди просто обесценивают чужой труд и время! Гнать в шею таких!

​​Женщина перенесла тромбоз венозных синусов головного мозга.

Состояние сопровождалась жуткими приступами головных болей. Тот ещё ад, мало с чем может сравниться.

Для того чтобы оценить эффективность лечения спустя 2 месяца после начала заболевания была сделана контрольная МРТ. Вот только сравнивать оказалось не с чем – первичное исследование проводилось в областном центре и диск со снимками пациентке не достался. Такое бывает.

Но женщина после перенесенных мучений отступать была не намерена, съездила в областную больницу и вытребовала диск. Для этого ей даже пришлось ночевать в областном центре, так как лаборанты люди занятые и диск её записали только на следующий день.

Тем не менее, упорство оказалось награждено, а мы с вами можем полюбоваться как тромб в верхнем сагиттальном синуса (темно-серые массы на фоне яркого ободка контрастного усиления) видимый на левом снимке, через 2 месяца после лечения практически не определяется. На правом снимке просвет синуса заполнен контрастным препаратом, а сами стенки синуса уже не выглядят такими напряженными и вздутыми.

Головные боли у пациентки прошли. Это история со счастливым концом!

Кому верить, хирургу или рентгенологу?

Вчера читал лекцию по лучевой диагностике патологии костей и суставов. В этот раз аудитория подобралась очень активная и любознательная, люблю такую. И вот, одна из слушательниц задала вопрос, а точнее, описала ситуацию, которая заставила меня задуматься.

Представьте себе:

Вы делаете МРТ, получаете описание у, как вам кажется, вполне компетентного врача-рентгенолога. Прочитав заключение, вы направляете ваши стопы к лечащему врачу, пусть это будет травматолог.

Весьма, как вам кажется, опытный и компетентный травматолог смотрит снимки с диска, затем читает заключение и откладывает его в сторону. «Это никуда не годится!» - говорит вам доктор. Он объясняет вам, что описание не соответствует тому, что он сам видит на МР томограммах, и лечить он вас будет исходя из собственного анализа снимков. Вам, по его мнению, нужна операция. Такие дела.

Ну и возникает единственный возможный в этой ситуации вопрос: кому вы собираетесь верить?

🤓- Поверю диагносту! Он наверняка лучше понимает в снимках. Надеюсь.

🔪- Поверю травматологу! Операцию ведь делать будет он. Она ведь совершенно бесплатная, правда?

👀- Затаюсь. Не хочу ничего решать. Часто ведь проблема со здоровьем и сама проходит (нет).

Продолжим баттл за доверие пациента между диагностом и хирургом.

Очевидно, что правильный ответ на поднятый выше вопрос не возможен. Вот и ваши мнения разделились почти поровну. Ну ладно, не поровну, а с небольшим но приятным преимуществом у диагноста 🤓.

Ошибаться может любой.

В идеальном мире, рентгенолог и хирург должны работать вместе. Хороший хирург прислушивается к мнению рентгенолога, учитывает его при планировании оперативных вмешательств. А рентгенолог активно работает, получив обратную связь от лечащего врача: учитывает свои промахи и неточности, совершенствует методику сканирования, учится уделять внимание тому, что действительно важно для эффективного лечения пациента.

На практике такая идиллия возникает не всегда даже в пределах одной больницы. Ещё хуже если диагност и лечащий врач работают в разных клиниках или даже в разных городах нашей необъятной страны.

Из рентгенологов чаще допускают ошибки доктора, заваленные огромной грудой работы, описывающие исследования «по удалёнке», не видящие ни пациентов, ни коллег-клиницистов.

В свою очередь хирурги (в нашем примере – травматологи) лучше знают довольно узкий спектр патологии, с которой сталкиваются ежедневно. При встрече с какой-либо относительно редкой хворью или необычной травмой они, как правило, нуждаются в помощи диагностов.

В ситуации взаимоисключающих параграфов расхождения мнений рентгенолога и хирурга второе мнение может стать выходом. Тут я бы всё же рекомендовал обратиться к рентгенологу, имеющему большой опыт работы с предполагаемой патологией. Принесите ему исследование на диске, или скиньте на электронную почту, предоставьте медицинские документы и попросите непредвзятого заключения. С очень большой долей вероятности это поможет принять правильное решение.

​​А между тем я ушёл в отпуск и улетел с женой и сыном в Стамбул.

В самолёте от нечего делать листал каталог. Знаете, есть такая фигня вроде "магазина на диване" только в самолёте. Так вот наткнулся на забавный лот.

Если верить описанию, то из этого браслетика можно сделать маленький низкопольный МРТ. А учитывая чудодейственные свойства магнитных полей, упомянутые автором, операторы томографов должны жить по 150 лет. В общем маркетинг, как он есть.

А касательно своей поездки имею спросить следующее:

Если вы хорошо знаете Стамбул - не сочтите за труд, напишите какие-нибудь неочевидные локации, которые можно и нужно посетить.

Также буду благодарен, если посоветуете кафе и ресторанчики с местной кухней или конкретные блюда. Такие, знаете, которые необход.имо отведать, чтобы наполнить смыслом свою никчёмную жизнь. Ну там пахлава, балык-экмек, всё такое.

Заранее благодарю за участие.

P.S. Написать мне можно по ссылке в описании канала. Обосновались мы недалеко от площади Таксим.

​​Жир или не жир? Вот в чём вопрос!

Недавно на второе мнение прислали вот такое исследование. Изначально доктор МРТ написал тератомы обоих яичников.

Написал он это на основании, надо думать, наличия жировой ткани в составе кист. О котором, в свою очередь, сделал вывод по низкому сигналу на STIR.

Это конечно никакой не жир.

Во-первых он не яркий на Т2, а должен.

Во-вторых он не подавился на WFS, а должен. Здесь же, напротив, сигнал высокий.

Ну и в третьих, STIR может давить и кровь тоже, по сему, специфичность этого режима для дифференцирования жира от крови оставляет желать лучшего.

На эту тему точно была отличная лекция у Ирины Трофименко, но с наскоку не смог её найти, если вы найдёте - пришлите ссылку, с радостью дополню пост.

Таким образом, тератомы пациентки превратились под нашим пристальным взглядом в эндометриоидные кисты.

Врач МРТ, помни: жиродав жиродаву рознь!

P.S. Спасибо всем, кто прислал рекомендации по Стамбулу. Частью уже воспользовался, частью - обязательно воспользуюсь.

Касательно турецкой медицины имею три наблюдения:

1. Единожды сталкивался с МРТ сделанным в Турции по полису добровольного страхования. Исследование было довольно низкого качества, как изображения так и описание. Пациент уверял, что за небольшой бакшиш доплату ему предлагали провести исследование в медицинском центре более высокого класса.

2. Одна из самых успешных медицинских отраслей - пересадка волос. По Стамбулу стайками прогуливаются лысые мужики всех возрастов и национальностей, головы которых украшают характерные повязки. Как они могли предать гордый плешивый орден остаётся для меня загадкой.

3. Многие препараты в аптеках дешевле чем в России. До смешного доходит: видел пару пенсионного вида русскоговорящих тётушек, которые просили турка продать буквально "что-нибудь для кишок" и "от сердца". Но это конечно курьёз, а так да, если вы принимаете дорогостояшие препараты и оказались в Турции - попробуйте навести справки, вполне возможно удастся слегка сэкономить.

Отпуск, между тем, подходит к концу и уже слышится мне шелест бересты, трепет берёзового листа и утробное медвежье ворчание.