9. Что делать, если рвота появляется очень быстро после начала приступа?

Придется использовать внутримышечные инъекции (есть только обычные анальгетики, триптанов в такой форме нет), лингвальные таблетки (есть только ризатриптан), спрей (только золмитриптан) или свечи (их нет совсем никаких). Или сочетать анальгетики/триптаны с противорвотными препаратами.

10. Что делать при возврате головной боли, если изначально она проходила?

Если головная боль возвращается в течение 48 часов после того, как она прошла (раньше было: в течение 24 часов после приема анальгетика), оптимально принять ещё раз то же самое, если максимальная суточная доза не была превышена. Если это происходит часто, лучше сразу подбирать другое обезболивающее, перейти на длинный триптан (их нет) или сочетать триптан с обычным анальгетиком длительного действия.

Комментарий: это немного странная рекомендация. Через 48 часов - это уже следующий приступ, особенно при хронической мигрени велика вероятность, что голова опять заболит за это время, и не потому что анальгетик плохой, а потому что приступы частые и уже пришел следующий приступ. В этой ситуации надо начать лечение, а не менять обезболивающие!
Быстрее, чем через сутки, да, боль не должна возвращаться. Здесь анальгетик, действительно, не дорабатывает, скорее всего.

11. Что делать, если приступ длится более 72 часов (мигренозный статус?)

Надо сразу отметить, что статус - это именно изнуряющий приступ, который длится более 72 часов, а не любой.

Рекомендуются внутримышечные анальгетики, возможно, в сочетании с противорвотным препаратом (это намного-намного лучше), подкожный суматриптан (его нет) или спрей дигидроэрготамина (его нет).
В больнице уже применяют внутривенное введение того же самого (кеторолак+метоклопрамид, аспирина для внутривенного введения нет) или магнезии, кортикостероидов, вальпроевой кислоты. Или блокада затылочного нерва (организационно мало реально, делается в других клиниках). Опиатам НЕТ!!! Ну не помогает трамадол, даже внутривенный, при мигрени.

12. Сколько дней в месяц можно принимать анальгетики?

Вот в этом вопросе ничего не поняла, слишком обтекаемо написано. Если кто-то понял, приходите, пожалуйста, в комментарии.

2-3 дня в неделю и не более 10 дней в месяц для НПВС и ласмидитана

Не более 2 дней в неделю и 8 дней в месяц для комбинированных анальгетиков и триптанов в начале ответа и уже 10 дней в месяц в конце ответа на этот же вопрос)
Гепанты сколько угодно, но одна таблетка стоит около 2500 рублей.

Однако в комментариях написано, что на самом деле никто не знает, какие объемы употребления анальгетиков приводят к развитию абузусной боли и приводят ли к этому все виды обезболивающих или не все. Что так и есть.

Новая подставка для телефона 😁
Надо выгуливать два раза в день.

13. Чем купировать приступы мигрени во время беременности и лактации?

Если нелекарственные методы не помогают, парацетамол и триптаны можно использовать во всех триместрах беременности. При тошноте/рвоте можно также добавить метоклопрамид. Парацетамол может иметь отдаленные - пока недоказанные - последствия у детей. А вред триптанов продемонстрирован не был. 
Стоит отметить, что самые большие регистры собраны только для сума- и ризатриптана.
Вред НПВС в первом триместре был описан, но данные разнятся. В третьем триместре их точно нужно избегать. 

Во время грудного вскармливания парацетамол. Если не действует, а он никогда не действует, тогда лучше всего ибупрофен, можно также диклофенак и напроксен, триптаны или гепанты с осторожностью, например, отказаться от кормления на 8-12 часов. 

Это возможно вообще? Всегда считалось, что ибупрофен абсолютно безопасен, а суматриптан при необходимости можно использовать, и перерыв в кормлении нужен только у новорожденных и маловесных младенцев.

14. Чем купировать приступы мигрени у детей и подростков?

Парацетамол (15 мг/кг) и ибупрофен (10 мг/кг).
При неэффективности у подростков суматриптан спрей (его нет), ризатриптан 5 мг (до веса 40 кг) или 10 мг (при массе тела более 40 кг) или золмитриптан спрей.

Метоклопрамид разрешен при тяжёлых приступах со рвотой.

15. Чем купировать приступы у пациентов старше 65 лет? 

На мой взгляд, странный вопрос, ведь это зависит не от возраста, а от состояния здоровья.

У здоровых людей парацетамол и парацетамол с кофеином, но редко из-за риска абузусной боли. Это никому не помогает, поэтому дальше аспирин и НПВС с учётом риска повреждения ЖКТ.
Если не эффективно или противопоказано, нет неконтролируемой артериальной гипертензии и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, то  триптаны (да, несмотря на инструкцию. Ее нереально соблюдать). 
Дальше ласмидитан (но его нет и он вызывает сильную седацию) и гепанты (их нет).

16. Чем купировать приступы у пациентов после инсульта и с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Вопрос убийственный, здесь плохо всё.
Парацетамол (если бы он ещё действовал), ласмидитан и гепанты (их нет).
Дальше, конечно же, НПВС, которые имеют риски у таких пациентов (кровотечения, тромбоза, сердечной и почечной недостаточности, артериальной гипертензии), триптаны (которые на всякий случай официально противопоказаны) и противорвотные препараты.

17. Как купировать менструальные приступы мигрени?

НПВС или триптаны. Эти приступы могут течь тяжелее и чаще требовать комбинаций НПВС с триптанами или НПВС/триптана с противорвотным препаратом.

При неэффективности можно пробовать мини-профилактику напроксеном (эффективность крайне низка) или фроватриптаном (его нет). Затем контрацептивы длинными циклами при мигрени без ауры. И профилактическое лечение, даже если в целом в месяц дней мигрени мало.

"Про гепанты можете рассказать, пожалуйста. Я так поняла, они должны применяться по расписанию для профилактики И для купирования одновременно.
И ещё говорят, что осенью-зимой они у нас появятся, так что самое время готовиться."


Гепанты - это антагонисты CGRP рецепторов. То есть они по своему механизму делают то же самое, что и моноклональные антитела.
Они продаются в таблетках.

Гепанты могут использоваться для купирования приступов мигрени, то есть действовать быстро. В отличие от триптанов, не сужают сосуды. И не способствуют развитию абузусной головной боли. Эффективность похожа на триптаны.

Также некоторые гепанты применяются для профилактического лечения мигрени, то есть для урежения приступов. Из-за очень высокой стоимости пока это самая последняя линия терапии. Как и у МАТ, противопоказаний пока нет. Переносятся очень хорошо, бывает тошнота и усталость.

Существует 4 гепанта:
- Уброгепант (Ubrelvy) применяется для купирования приступов

- Римегепант (Nurtec/Vydura, только не смейтесь) может использоваться для купирования приступов, бывает в форме лингвальных таблеток. А может применяться для урежения мигрени, в этом случае принимается раз в два дня.

- Атогепант (Qulipta) предназначен только для урежения мигрени, принимается ежедневно. Возможно, получит регистрацию в РФ в конце года

- Завегепант (Zavzpret) - назальный спрей для купирования приступов.

Некрасиво и недостойно писать такое на уважаемых ресурсах, которым доверяют интеллигентные люди (РБК).
В статье прекрасно все - от "антидепрессанты меняют мозг" до сговора фармкомпаний и намека на нутрициологию вместо психофармакологии.

А мы продолжаем делать то, что мы делаем, чтобы помочь многим.

Составила план главы "Нежелательные явления антидепрессантов" для своей книги. А их там 19🤦‍♀

Я никогда не допишу эту книгу😭

Мы все это обсуждали на онлайн курсах Антидепрессанты 1.0 и 2.0. Но текстом написать это будет, похоже, сложно.

#антидепрессантыприниматьполезно

Идём дальше по вашим вопросам. Я же говорю, у меня все ходы записаны)

"Меня волнует вопрос о том, если мы достигли нужного эффекта у мигрени, уредили до минимума головную боль, то как быть дальше? Какова поддерживающая терпия?
Меня тоже очень интересует отсроченная тактика.
Пациент принимает терапию около года, добились улучшения. Что дальше?
Оставлять - как надолго?
Отменять? А если рецидив?
Возвращаться к прежнему лечению? Или пробовать что то другое?"

Это очень хороший вопрос. И точного ответа на него нет. Недаром профессор Амелин говорит, что несмотря на наличие многочисленных международных рекомендаций, лечение мигрени - это искусство. И это абсолютно точно так.

Возвраты частой головной боли после отмены терапии - частое дело. Они наиболее заметны на фоне лечения моноклональными антителами, ведь они действуют обычно быстро и резко. Но исторически мы всегда наблюдали некоторый откат после отмены любой терапии мигрени. Во всех исследованиях, в которых изучали, что происходит после прекращения лечения, показано, что в течение уже 6 месяцев после отмены топирамата или бета-блокаторов мигрень постепенно учащается. 

И это начинается уже через три месяца после прекращения лечения. 

От чего зависит, участится ли головная боль или нет, не знает никто. Раньше считалось, что это чаще происходит, если лечить менее года, если начинали из абузусной боли или ежедневной мигрени, если была депрессия. А вот в исследованиях МАТ не выявлены пока никакие факторы, которые могли бы спрогнозировать риск возврата частой головной боли. Полнейшая лотерея, получается так.

Поэтому руководствуемся здравым смыслом, как всегда в непонятной ситуации. Если препарат переносится хорошо, то лечим как можно дольше. Но не менее года в любом случае. Не снижается частота головной боли ниже 8 дней в месяц, лучше профилактику вообще не отменять. Да, некоторым пациентам нужно два, три, пять лет терапии и даже больше.
Депрессию лечим. Тревогу лечим. 

Плохо переносится препарат, балансируем риск и пользу, ищем альтернативы, но лечим, пока болит чаще 8 дней в месяц. А в идеале наша цель - менее 4 дней в месяц с хорошим ответом на обезболивающие. 

Если отменили, и головная боль постепенно участилась, разумно вернуться к тому же препарату. Но второй раз он действует не всегда. Тогда идём дальше и выбираем что-то ещё. Мигрень нужно лечить! Она должна быть редкой. 

Фух, вроде ответила)

#применяйте_здравый_смысл

Судя по вопросам и комментариям, похоже, что рассказ о триптанах имееет смысл повторить)

Итак, в России теперь есть:
- суматриптан от миллиона российских и не только производителей 50 и 100 мг. И да, амигренин - это тоже торговое название суматриптана. Он был первым триптаном и родоначальником всего класса.

Все остальные триптаны появились позже и по большинству показателей эффективности и переносимости превосходят суматриптан, но все всегда индивидуально.

- элетриптан Релпакс 40 мг

- золмитриптан СЗ и мигрепам 2,5 мг

- золмитриптан назальный спрей Эксенза 2,5 мг. Полюбился многим из вас при мигрени и единственная разумная форма триптана при кластерной головной боли.

- ризатриптан лингвальный Капориза 10 мг. Его надо клать не под, а НА язык. он начинает растворяться еще во рту и повышает шансы купировать приступ при тошноте и нарушении глотания, не надо запивать водой

- ризатриптан обычный Релонова 10 мг.

Что в России не зарегистрировано:
Ризатриптан растворимый в воде, алмотриптан, длинные триптаны (фрова- и наратриптан), спреи кроме золмитриптана, подкожный суматриптан. Но это все уже не так нужно, сейчас, в целом, почти все потребности в триптанах закрыты.
Триптанов в свечах и плёнках на десну тоже нет.

Почему я радуюсь, что триптанов стало много? Потому что они могут работать у конкретного пациента совсем по-разному, и выбор просто необходим. "Каждому пациенту свой триптан".

Идём дальше по списку Ваших вопросов.
"Когда МАТ появились, говорили, что достаточно раз в год. А теперь раз в месяц. С чем это связано? провели новые исследования?"

Так никогда не говорили. У МАТ период полувыведения 28-30 дней, поэтому их всегда кололи один раз в месяц. Аджови можно раз в три месяца, но сразу три штуки.

Изначально говорили, что колоть нужно один год. Возможно, поэтому вопрос возник. А теперь оказалось, что применять их нужно как можно дольше, как и любую другую профилалактику мигрени. Европейские рекомендации говорят: "через 12-18 месяцев рассмотреть возможность паузы", а не отменить.

То есть, если частота головной боли снизилась до менее 8 дней в месяц и очень хочется, то можно временно отменить и вернуть позже, когда головная боль начнет учащаться.

Это не означает, что всем и всегда 12-18 месяцев лечения. Как и с другими препаратами для лечения мигрени, заранее никогда нельзя знать, сколько времени это потребует.

#интересный_но_ненужный_факт
А вы знаете, что такое косметическая психофармакология?

Отстригли полсобаки 😁 Он стал совсем другим

#интересный_но_ненужный_факт

Ну какие у меня интересующиеся и эрудированные подписчики!!! Вы даёте!

Да, косметическая психофармакология - это термин, который предложил американский психиатр Питер Крамер, автор книги "Слушая Прозак".

Вскоре после появления Прозака многие стали его использовать для улучшения своих социальных навыков: чтобы более комфортно общаться и стать менее тревожным. То есть не для медицинских целей, а чтобы "чувствовать себя лучше, чем просто хорошо", по аналогии с косметологией и пластической хирургией.

А ещё компания Эли Лилли при помощи маркетингового агентства Interbrand совершили революцию - не только медицинскую, но и маркетинговую. Начиная от названия - PROfessional(Z)ACtivity - и заканчивая рекламой, направленной напрямую на пациентов ("Сью снова может играть с детьми в мяч. Как нормальная").

Но сейчас бы Прозак уже не зарегистрировали. Всему своё время.

#интересный_но_ненужный_факт

А Вы знаете, почему компания Эли Лилли одно время выпускала флуоксетин не только в классических капсулах кремово-зеленого цвета, но и в серо-розовых?

Чем только люди не занимаются в Зеленоградске 😁

#интересный_но_ненужный_факт

Когда продажи флуоксетина стали снижаться после появления более новых СИОЗС, компания Эли Лилли выпустила его под названием Sarafem в серо-розовых капсулах для лечения предменструального дисфорического расстройства. Это был тот же флуоксетин 10 и 20 мг.

21 апреля 2024 г. регистрация и продажа Sarafem были прекращены.

Ну всё! Собака пьет капучино ☕️