#заметкисприема

Вчера был такой приятный приём, прямо как в старые добрые времена. Релатокс поколола с удовольствием, МАТы повыписывала. И много антидепрессантов, самых разных.
Приходили повторные пациенты, которые просили продлить им рецепт. И вот философские вопросы для размышления:

- отменять ли золофт, если с ним хорошо, а без него плохо? Возвращается сразу частая мигрень. Тревога контролируется неплохо, пациентка научилась уже это делать, но это начинает тоже требовать усилий. А с золофтом даже давно обсуждаемая мысль о психотерапии начинает обдумываться всерьёз.

- отменять ли дулоксетин через 2 года, если почти прошла головная боль напряжения, которая мучила 10 лет, но нарушилась сексуальная функция и в последние месяцы стали сглаживаться эмоции?
Да, представляете, то, что мы называем СИОЗС-индуцированной апатией, бывает СИОЗСН-индуцированной.
А вдруг боль вернётся?

Всё-таки медицина головной боли и расстройств настроения - это не математика. Это искусство.

Вчера был такой приём
#спросипациента

А как вы принимаете решения?😁

А решения врачам принимать приходится ежедневно. Продолжаем обсуждать рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.

9. Какими препаратами нужно лечить хроническую мигрень?

Рекомендуются атогепант, эренумаб, эптинезумаб (нет в РФ), фреманезумаб, галканезумаб (нет в РФ), ботулотоксин типа A и топирамат.
Топирамат нельзя принимать во время беременности и ее планирования, а у женщин в репродуктивном возрасте он требует эффективных методов контрацепции.
Если топирамат неэффективен, не переносится (это происходит у каждого второго пациента) или противопоказан (вспоминаем про депрессию и мочекаменную болезнь), можно применять амитриптилин, бета-блокаторы и вальпроаты. Эти лекарства не изучали при хронической мигрени. В некоторых случаях, ввиду не столь убедительной эффективности, их придётся сочетать между собой и с инъекциями (см. вопрос №4).

10. Если моноклональное антитело к CGRP или его рецептору неэффективно, переходить ли на другое антитело?

В случае неэффективности моноклонального антитела, рекомендуется перейти на другое антитело, если нет или не осталось других реалистичных вариантов в других классах препаратов, вследствие их неэффективности, противопоказаний или проблем с переносимостью.
Замена антитела может быть эффективной у некоторого числа пациентов. Вы уже пробовали так делать?

11. Что делать, если мноклональное антитело эффективно, но все еще сохраняется значительное число дней головной боли?

У пациентов, ответивших на моноклональное антитело к CGRP или его рецептору, но все еще демонстриующих значительную частоту или тяжесть мигрени, рекомендуется добавить пероральный препарат для лечения мигрени или, в случае хронической мигрени, ботулотоксин типа А.

Да, наконец-то. Комбинации препаратов могут быть эффективнее монотерапии. Всего лет 20 заняло, чтобы это появилось в рекомендациях. Этот документ написан очень честно, доказательно и даже есть рассуждения о том, что не доказано и требует здравого смысла.

12. Имеет ли место блокада большого затылочного нерва в профилактическом лечении мигрени?

Блокада большого затылочного нерва при помощи локального анестетика (что самое интересное, не важно, с или без кортикостероида) изучалась крайне ограниченно в лечении мигрени.

Когда ее можно использовать:
- Прекратить тяжелый приступ мигрени во время беременности
- Снять с анальгетиков (отменять анальгетики почти никогда уже не нужно в принципе)
- Когда всё остальное уже не работает

Блокады можно делать ежемесячно, если они хорошо работают. Так иногда приходится делать при хронической кластерной головной боли.

А давайте поговорим о комбинациях (редактирую сейчас уже последнюю главу своей книги, как раз об этом там, в том числе, идёт речь).

Разумные комбинации:
- эсциталопрам + тразодон
- сертралин + тразодон
- венлафаксин + тразодон
- дулоксетин + тразодон
- венлафаксин + миртазапин
- дулоксетин + миртазапин
- эсциталопрам/сертралин + миртазапин
- эсциталопрам или сертралин + мало амитриптилина
- вортиоксетин + тразодон/миртазапин/амитриптилин
- любой СИОЗС + буспирон
- любой СИОЗС/ СИОЗСН + кветиапин

Комбинация посложнее:
- СИОЗСН + мало амитриптилина

Неразумные комбинации:
СИОЗС + СИОЗСН, например, флувоксамин + венлафаксин. Флувоксамин - не снотворная таблетка, а полноценный серотонинергический антидепрессант.

- СИОЗС + вортиоксетин

- Амитриптилин + кветиапин

- Любой антидепрессант + карбамазепин (неврологи не лечат БАР)

- Тразодон + буспирон

Какие-то ещё комбинации приходят Вам в голову? Напишите, добавим.

Хотите, чтобы ваша жизнь изменилась более радикально?

Приходите на нашу школу "Интересная психофармакология: всё, что вы хотели узнать и НЕ побоялись спросить".

1 марта 2025 г. в БЗЦКУ МГТУ им. Н. Э. Баумана

Сохраните дату. Это суббота.

Участие бесплатное.
Регистрация откроется позже.

Хотите обсуждать лечение хронической кластерной боли? Действительно сложных и редких пациентов.
(Только через пару дней, много работы).

Или скучно?

Если у ребёнка часто болит голова, причина может быть в этом.

Это математика третий класс. Одна из пяти основных предметов, оценки по которым выставляются практически ежедневно.

А я сегодня с утра довольна как сто китайцев.

Мы с удовольствием несём нашу неврологическую правду в разные сферы медицины, и к нам уже присоединились врачи разных специальностей.

Спасибо вам, коллеги, что вы здесь. Даже если в свое время выбрали не ту ординатуру😘

Так, кластерная головная боль.

Обычно мы лечим по правилам (мы это обсуждали здесь): преднизолон плюс верапамил. Обострение (пучок) сворачивается и все довольны.

Но бывают ситуации, когда кластерная головная боль хронизируется. Она называется хронической, если ремиссия после отмены верапамила длится менее 3 месяцев.

Хроническая кластерная головная боль лечится намного труднее, чем эпизодическая и чаще бывает рефрактерной.

И что тогда делать?
Поскольку это очень мучительная ситуация для пациента, нельзя просто подождать по 3 месяца на каждой новой таблетке, как мы делаем при мигрени. Принимать решения приходится быстрее.

Можно и нужно пробовать следующие варианты:
1. Наращивать верапамил. Главное, не спрашивать кардиолога. Да, это сложно и неполезно, но выхода обычно нет. Официальные рекомендации содержат дозы до 1000 мг. Но повышается, конечно, постепенно. Маловероятно, что будет такая доза.
Нужно регулярно делать ЭКГ и мониторировать интервал PQ. Другими ограничителями могут стать запор и отёки.

2. Дальше литий. С ним очень трудоёмко. 300-600 мг для начала. И нужны анализы каждые три месяца, так как концентрация в крови непредсказуема. А также регулярные анализы на функцию щитовидной железы и почек.

3. Топирамат
4. Много мелатонина (вообще с трудом верится, что это эффективно)
5. Моноклональные антитела (трудно, дорого, долго. Надо ловить обострение внутри постоянного хронического кластера)
6. Ботулотоксин по протоколу мигрени. Эффективно примерно у одного пациента из 8.

7. Интервенции
Вот это реалистично и эффективно. А главное, не нужно добавлять ещё одну таблетку в высокой дозе к уже принимаемым.
Надо пробовать блокаду затылочного нерва с двух сторон (может прекратить боль на месяц при полном отсутствии побочных эффектов), блокаду крылонебного ганглия. Это все делает анестезиолог.

8. А ещё есть стимулятор блуждающего нерва GammaCore. Он в РФ пока не зарегистрирован.


Трудное заболевание влечет за собой трудные меры. Но мы достигли значительных успехов в том, чтобы помочь не только при эпизодической, но и при хронической кластерной головной боли.

Это пост для специалистов по головной боли. Если вы пациент, обратитесь за консультацией к такому специалисту. Все, что обсуждается здесь, можно делать только при подтвержденном диагнозе и после благословения врача, так как несёт с собой существенные риски для здоровья.

Адекватные реакции на функциональные пробы, т.е. не мигрень. Значит, ГБН.

Ловите диагноз головной боли по УЗИ 😡

А должно быть #спросипациента.

Спасибо @TatyanaBatenkova за рекомендацию.

"Слышу до боли знакомый мотив."
"Ты, это, давай не грусти!"
"Ладно, не буду."
"Какая удача, что ты встретился мне [и посоветовал]."

Потрясающее описание депрессии.
"Что из шкафа упало, то и будет мой наряд", потому что потерян интерес.

Послушайте. Так ярко даже на лекции сложно рассказать.

Мне кажется, я не похожа😁

А мы сегодня на продвинутом курсе по психиатрии и психофармакологии.
Следующий такой курс будет 8-9 февраля.

Натюрморт "Когда не хочешь завышать триптаны".
За кадром ещё обычное обезболивающее.

А если вы ходите узнать ответ, приходите завтра на Manage Pain. До встречи!😘

Трансляция тоже будет. 12:30-14:00

Когда ты преподаватель до мозга костей и мимикрируешь под слайды, чтобы картинка была красивая 😁

Обещала пост про буспирон. Выполняю. Не быстро, понимаю, но и ноябрь слишком активный выдался.

Буспирон (он же Спитомин по 10 мг и Веспирейт по 15 мг)
Что он может:
- Лечить генерализованное тревожное расстройство (20-30 мг и до 60 мг), если СИОЗС/СИОЗСН не переносятся
- Скорректировать сексуальную дисфункцию (в основном, снижение либидо) на фоне СИОЗС/СИОЗСН (15-45 мг)
- Усилить антидепрессантное и противотревожное действие антидепрессанта, если повысить его дозу невозможно
- Не вызвать вообще никаких нежелательных явлений при условии титрования дозы

Что он не может:
- Прикрыть тревогу в начале приема антидепрессанта. Для этого существуют транквилизаторы
- Начать действовать раньше, чем через 1-3 недели
- Не спрашивайте даже меня, пожалуйста, про ПППГ. Как буспирон может лечить ПППГ, я не понимаю. Все вопросы, пожалуйста, сразу к отоневрологам.

Как он это делает:
Агонист серотониновых рецепторов 5HT1A и слабый антагонист дофаминовых рецепторов. То есть он действует как урезанный по спектру рецепторов СИОЗС, но по этой же причине он лишен их нежелательных явлений. И слегка повышает дофамин, который они снижают. Поэтому он хороший компаньон для СИОЗС и СИОЗСН.

Это тот случай, когда комбинация может быть лучше монотерапии.

Ну такие теперь тренды...

А у нас свой тренд #интереснаяпсихофармакология.

Вот так почувствуют себя люди, которые посетят нашу школу 1 марта 😁