Солёный огурчик может снижать тревогу. Вот так.
А как ещё лечить тревожные расстройства, поговорим сегодня в 16 часов МСК на https://con-med.ru/conferences/online2/detail/3186838/.

А завтра в 16 часов вебинар про депрессию, боль и антидепрессанты. Но совсем несложный и короткий, для терапевтов, как мне кажется https://my.mts-link.ru/j/Lvrach/142476295

Вчера на вебинаре меня спросили про лечение тревоги (не уточнили, какого конкретно расстройства) 50 мг сертралина и 100 мг эглонила (сульпирида). Я думала, что такое уже в прошлом, но нет.

Давайте приведём миллион причин, почему это плохо.

А ещё кто-то написал, что мне прислали слишком простые вопросы и он ответил бы на них намного лучше 😁.
Кстати, на сложные вопросы буду отвечать на продвинутом вебинаре по антидепрессантам где-нибудь в июне.

Итак, давайте обсудим, почему сертралин 50 мг + сульпирид 100 мг - это плохо в любом случае.

1. Диагноз не сформулирован. Тревога - не диагноз. Наиболее вероятно, имелось в виду генерализованное тревожное расстройство. И я надеюсь, что не паническое. А может быть и так называемое соматоформное расстройство (телесный дистресс), которое и не тревога вовсе. А, может быть, телесные и когнитивные симптомы тревоги вообще находятся в рамках эпизода депрессии!
В общем, #яжеговорила: диагноз - наше всё!

И, скорее всего, сульпирид здесь не для лечения тревоги, а чтобы побыстрее убрать неприятные телесные симптомы и не пришлось разбираться, чем человек болеет и не лечить это. И это крайне популярная стратегия не только у врачей, но и у пациентов.

2. Соответственно, что бы мы не лечили из вышеперечисленного, 50 мг сертралина с высокой вероятностью - это очень мало. Если за 4 недели нет эффекта, то не надо добавлять сульпирид, а надо увеличить сертралин. Потому что СИОЗС лечат, а не маскируют симптомы! Если пациент хорошо переносит 50 мг сертралина, скорее всего, он так же хорошо перенесёт и 100 и 150 мг.

3. А про сульпирид уже много всего сказали. Препарат создан в 1966 году. С этого времени научились делать многое. И необходимость в типичных антипсихотиках за пределами острой психиатрии отпала. А сульпирид находится между типичными и атипичными препаратами. И поэтому обладает достаточно высоким риском экстрапирамидных побочных эффектов. А этот риск нельзя оправдать, так как нет таких ситуаций, когда длительный приём сульпирида необходим. Он не обладает значимыми противотревожными свойствами, в низких дозах может усиливать тревогу, антидепрессантные свойства крайне слабые и плохо изучены. Для аугментации антидепрессантов тоже не подходит, ведь есть кветиапин.

4. Сульпирид - лидер по гиперпролактинемии - побочному эффекту, который никто не хотел бы иметь. И в неврологии и терапии нет ситуаций, когда сульпирид настолько необходим, чтобы так рисковать.

5. Сульпирид плохо всасывается из ЖКТ и поэтому очень хорошо купирует функциональные желудочно-кишечные симптомы. Но именно купирует, а не лечит. Антидепрессант все равно придётся подобрать по профилю симптомов. Если очень хочется, можно использовать не более 100 мг и не дольше 2 недель подряд, ПОКА АНТИДЕПРЕССАНТ НАЧИНАЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ, а не вместо него. А для других симптомов тревоги уже лучше временно назначить транквилизатор на пару недель.

6. И да, вы, конечно, правы. Сульпирид отсутствует в международных рекомендациях по лечению чего либо.

Долго думала, писать этот пост или нет. Но рискну.

На прошлом приёме в клинике я работала в соответствии с лучшими заветами психиатров - занималась своим делом и лечила мигрень. А всех, кому нужен психиатр, направила к психиатру. 

И я приложила вообще все усилия, чтобы облегчить пациентам этот путь: списалась с психиатром, дала с разрешения его телефон, рассказала, что это не страшно, вообще всячески почётно, признак высокого интеллекта и уважения к себе и все в таком духе. Но я понимаю же, что пациенты не пойдут туда, продолжат тратить деньги на ненужные обследования и говорить, что психиатр - это дорого. И в итоге необходимая помощь вообще не будет оказана. 

И вот направить иногда не получается и не направить тоже нельзя. Ведь красные флаги и есть красные флаги.
Вот когда вы не идёте на компромисс и не оставляете пациента у себя, даже если он вам очень нравится и вы бы хотели помочь?

Тонкий и очень чувствительный вопрос. Прошу быть максимально корректными в комментариях, это открытый канал.

В профессиональном стандарте невролога, по которому составляется программа ординатуры, есть такая очень обтекаемая фраза: невролог обязан выявлять и корректировать эмоциональные расстройства у пациентов с хроническими заболеваниями нервной системы. А какие конкретно расстройства - не написано🤷‍♀

В общем, мы очень ждём официальный документ, в котором были бы прописаны наши задачи. И работаем над своими мягкими навыками по объяснению, зачем существует психиатр, как почётно и местами увлекательно к нему ходить, и поддерживаем, поддерживаем, поддерживаем.

Спасибо вам, дорогие и любимые подписчики!
Обещаю, впереди ещё много всего интересного!😘

Расскажите, какая еда позитивно действует на вашу головную боль😁

Начну: кола и что-нибудь солёное. После приёма триптана, конечно)

(Получилась Вкусно и Точка😈)

Ваш ход...

В июне будет большой вебинар про купирование приступов мигрени, слайды уже готовы.

https://obrfm.ru/info/FB9463/

А вы согласны с результатами этого опроса огромного числа пациентов?

Сегодня, по-видимому, будут заметки с приёма😁
Беру с собой побольше еды, чтобы спокойнее на всё реагировать.

#заметки_с_приема
Иринекс в шприц-ручке💉🖊 побеждён😁
Наслаждайтесь, это действительно несложно.

Некоторые предыдущие приёмы в клинике навели меня на размышления - в очередной раз.
Зачем пациенты на самом деле приходят к нам? Какова наша роль?

Вот вы видите пациента с симптомами, которые очень ему мешают и которые не опасны. Что пытается сделать каждый врач?
Вместо того, чтобы сказать: "Этот симптом не опасен для Вашего здоровья. Я понимаю, что он приносит Вам дискомфорт и мешает Вам работать. Но убрать его можно слишком большой ценой (лишний вес, риск аритмии и тому подобное). Давайте взвесим все за и против. Возможно, стоит всё оставить как есть. Вы очень подробно обследованы. Но я приму любое Ваше решение и остаюсь рядом."

Но нет, мы заточены на то, чтобы приносить пользу - любой ценой. И отсюда появляется габапентин на всякий случай, бессмысленные миорелаксанты и витамины, ноотропы и транквилизаторы. Просто чтобы мы не ощущали свою беспомощность и сделали хоть что-то, даже если это бессмысленно и вредно.

И вот я размышляю об этом второй день, открываю сегодня YouTube, и он сам! подкидывает мне такой очень интересный ролик TED. 
https://youtu.be/K_RSZC0s8a4?si=SDKMMn5YHxDOUrqM

И там как раз об этом!
Что, если цели пациента не всегда состоят в том, чтобы убрать симптом? Например, несильную, но постоянную головную боль напряжения. Ведь пациент же уже, наверняка, не раз слышал, что это может быть невозможно, а обезболивающие тоже не помогают. Но что это не опасно. И сам всё понимает.

Тогда почему он пришёл?
Возможно, он хочет, чтобы ему помогли (любой ценой) - Ботокс, антипсихотики, любая операция. И на другое не согласен.

Возможно, он хочет, чтобы его обняли (фигурально, конечно). Поддержали и проявили сочувствие и подтвердили, что он делает всё правильно, что отказался от интервенций и агрессивных лекарств и выбрал психотерапию.

А, возможно, он просто хочет быть услышанным. Что вы понимаете, как он страдает, и понимаете, насколько важны будущие исследования в этой области, чтобы мы могли лучше помогать таким пациентам. 

И всё!
Мы - консультанты. Мы должны дать совет - и не всегда только медицинский. И это не менее важно. Так что давайте перестанем чувствовать себя бесполезными с некоторыми пациентами. Вполне вероятно, что мы делаем намного больше, чем нам кажется.

Заполняю мед карты. Вот пока такой анамнез собирается. Ну когда это уже закончится?
Анализы крови, титры вирусов и ноотропы при головной боли 😤

А ведь это головная боль, ассоциированная с ДВНЧС.

Ну вы же просили заметки с приёма😢

А вы как долго проводите профилактическую терапию мигрени?

В утопическом мире, где таблетированные препараты не вызывают побочных эффектов, а инъекционные препараты почти бесплатны, я бы никогда не отменяла лечение, как минимум, пациентам, которые начинали из хронической мигрени.

Поделюсь своими мыслями.

Мигрень - заболевание навсегда. Да, она может постепенно прекратиться после менопаузы, но, во-первых, это совсем не факт, происходит далеко не сразу и, в основном, у тех, у кого раньше были менструальные приступы. А во-вторых, она может и участиться с возрастом. Так что просто ждать старости не вариант и обещать такое тоже нельзя.

Плюс если к моменту менопаузы мигрень уже стала хронической, сама собой она уже тоже абсолюстно точно не прекратится, а останется хронической. Поэтому ее нужно лечить! В любом возрасте! И намного лучше это делать, когда она еще редкая. Ведь лечить мигрень с частотой более 10 дней в месяц уже примерно в 2 раза сложнее, чем если ее частота ниже.

Так вот. Мы назначаем терапию для урежения головной боли и пытаемся что-то пообещать пациенту. Но нельзя не только знать, что подействует и подействует ли вообще, но и тем более, когда это произойдет. Да, моноклональные антитела начинают действовать обычно в течение первого месяца, ботулотоксин в течение первых двух, таблетки в течение двух-трёх. Но это средняя температура по больнице. И пациентам, которые начинают из ежедневной головной боли и чрезмерного употребления анальгетиков, может потребоваться год терапии только, чтобы достичь приемлемого результата. А как его удержать?

Рекомендации говорят, что нужно не менее 3 месяцев низкой частоты головной боли. Но здравый смысл говорит, что трудным пациентам нужно намного больше. Ведь центральная сенситизация залечивается очень медленно - от года до трёх по моему опыту, а у кого-то не залечивается уже никогда. Плюс после отмены лекарств приступы возвращаются и начинают опять сенситизировать головной мозг, который еле-еле только недавно восстановил свой противоболевой контроль.

В общем, на мой взгляд, мигрень, особенно хроническая мигрень - это новая эпилепсия. Не отменяем терапию как можно дольше, даже если все уже хорошо. Ведь начало с ежедневной боли, абузуса, большого количества фоновой боли и депрессии - предикторы короткой ремиссии и быстрых возвратов частой головной боли. Эта музыка - профилактическая терапия - будет вечной!

А закончу я своей обычной песней. Лечите депрессию, и будет вам счастье. Мигрень это тоже очень любит!

А вы как выбираете антидепрессант?

По российским рекомендациям РОП или канадским рекомендациям CANMAT с учётом фенотипа депрессии?

Вот так это представлено в моей книге. В жизни я так и делаю.

Вот кусочек из рекомендаций CANMAT

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38711351/