В июне будет большой вебинар про купирование приступов мигрени, слайды уже готовы.

https://obrfm.ru/info/FB9463/

А вы согласны с результатами этого опроса огромного числа пациентов?

Сегодня, по-видимому, будут заметки с приёма😁
Беру с собой побольше еды, чтобы спокойнее на всё реагировать.

#заметки_с_приема
Иринекс в шприц-ручке💉🖊 побеждён😁
Наслаждайтесь, это действительно несложно.

Некоторые предыдущие приёмы в клинике навели меня на размышления - в очередной раз.
Зачем пациенты на самом деле приходят к нам? Какова наша роль?

Вот вы видите пациента с симптомами, которые очень ему мешают и которые не опасны. Что пытается сделать каждый врач?
Вместо того, чтобы сказать: "Этот симптом не опасен для Вашего здоровья. Я понимаю, что он приносит Вам дискомфорт и мешает Вам работать. Но убрать его можно слишком большой ценой (лишний вес, риск аритмии и тому подобное). Давайте взвесим все за и против. Возможно, стоит всё оставить как есть. Вы очень подробно обследованы. Но я приму любое Ваше решение и остаюсь рядом."

Но нет, мы заточены на то, чтобы приносить пользу - любой ценой. И отсюда появляется габапентин на всякий случай, бессмысленные миорелаксанты и витамины, ноотропы и транквилизаторы. Просто чтобы мы не ощущали свою беспомощность и сделали хоть что-то, даже если это бессмысленно и вредно.

И вот я размышляю об этом второй день, открываю сегодня YouTube, и он сам! подкидывает мне такой очень интересный ролик TED. 
https://youtu.be/K_RSZC0s8a4?si=SDKMMn5YHxDOUrqM

И там как раз об этом!
Что, если цели пациента не всегда состоят в том, чтобы убрать симптом? Например, несильную, но постоянную головную боль напряжения. Ведь пациент же уже, наверняка, не раз слышал, что это может быть невозможно, а обезболивающие тоже не помогают. Но что это не опасно. И сам всё понимает.

Тогда почему он пришёл?
Возможно, он хочет, чтобы ему помогли (любой ценой) - Ботокс, антипсихотики, любая операция. И на другое не согласен.

Возможно, он хочет, чтобы его обняли (фигурально, конечно). Поддержали и проявили сочувствие и подтвердили, что он делает всё правильно, что отказался от интервенций и агрессивных лекарств и выбрал психотерапию.

А, возможно, он просто хочет быть услышанным. Что вы понимаете, как он страдает, и понимаете, насколько важны будущие исследования в этой области, чтобы мы могли лучше помогать таким пациентам. 

И всё!
Мы - консультанты. Мы должны дать совет - и не всегда только медицинский. И это не менее важно. Так что давайте перестанем чувствовать себя бесполезными с некоторыми пациентами. Вполне вероятно, что мы делаем намного больше, чем нам кажется.

Заполняю мед карты. Вот пока такой анамнез собирается. Ну когда это уже закончится?
Анализы крови, титры вирусов и ноотропы при головной боли 😤

А ведь это головная боль, ассоциированная с ДВНЧС.

Ну вы же просили заметки с приёма😢

А вы как долго проводите профилактическую терапию мигрени?

В утопическом мире, где таблетированные препараты не вызывают побочных эффектов, а инъекционные препараты почти бесплатны, я бы никогда не отменяла лечение, как минимум, пациентам, которые начинали из хронической мигрени.

Поделюсь своими мыслями.

Мигрень - заболевание навсегда. Да, она может постепенно прекратиться после менопаузы, но, во-первых, это совсем не факт, происходит далеко не сразу и, в основном, у тех, у кого раньше были менструальные приступы. А во-вторых, она может и участиться с возрастом. Так что просто ждать старости не вариант и обещать такое тоже нельзя.

Плюс если к моменту менопаузы мигрень уже стала хронической, сама собой она уже тоже абсолюстно точно не прекратится, а останется хронической. Поэтому ее нужно лечить! В любом возрасте! И намного лучше это делать, когда она еще редкая. Ведь лечить мигрень с частотой более 10 дней в месяц уже примерно в 2 раза сложнее, чем если ее частота ниже.

Так вот. Мы назначаем терапию для урежения головной боли и пытаемся что-то пообещать пациенту. Но нельзя не только знать, что подействует и подействует ли вообще, но и тем более, когда это произойдет. Да, моноклональные антитела начинают действовать обычно в течение первого месяца, ботулотоксин в течение первых двух, таблетки в течение двух-трёх. Но это средняя температура по больнице. И пациентам, которые начинают из ежедневной головной боли и чрезмерного употребления анальгетиков, может потребоваться год терапии только, чтобы достичь приемлемого результата. А как его удержать?

Рекомендации говорят, что нужно не менее 3 месяцев низкой частоты головной боли. Но здравый смысл говорит, что трудным пациентам нужно намного больше. Ведь центральная сенситизация залечивается очень медленно - от года до трёх по моему опыту, а у кого-то не залечивается уже никогда. Плюс после отмены лекарств приступы возвращаются и начинают опять сенситизировать головной мозг, который еле-еле только недавно восстановил свой противоболевой контроль.

В общем, на мой взгляд, мигрень, особенно хроническая мигрень - это новая эпилепсия. Не отменяем терапию как можно дольше, даже если все уже хорошо. Ведь начало с ежедневной боли, абузуса, большого количества фоновой боли и депрессии - предикторы короткой ремиссии и быстрых возвратов частой головной боли. Эта музыка - профилактическая терапия - будет вечной!

А закончу я своей обычной песней. Лечите депрессию, и будет вам счастье. Мигрень это тоже очень любит!

А вы как выбираете антидепрессант?

По российским рекомендациям РОП или канадским рекомендациям CANMAT с учётом фенотипа депрессии?

Вот так это представлено в моей книге. В жизни я так и делаю.

Вот кусочек из рекомендаций CANMAT

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38711351/

Записываю мед карты и вот посмотрите, кто приходит в клинику головной боли.

1. Мигрень 20 дней в месяц, купирует суматриптаном 50 мг. Много лет редкая эпизодическая, в последние несколько лет постепенное учащение головной боли, в процессе был поставлен диагноз мигрени, пациентке предложены триптаны, они хорошо купируют боль. Беспокоит необходимость часто принимать суматриптан.

2. Мигрень 20 дней в месяц, принимает суматриптан 50 мг с умеренным эффектом. Постоянная фоновая головная боль в затылке.
С 15 лет приступы паники, эпизоды депрессии с суицидальными мыслями (недиагностированные и нелеченные). Принимала фенибут. За последние два года диагноз депрессии поставлен, принимала сертралин и атаракс, затем дулоксетин 30 мг и тералиджен. Настроение полностью не выравнивается, сохраняется тревога.

Ну что? Диагноз у невролога одинаковый: Хроническая мигрень. ГБ на фоне чрезмерного употребления анальгетиков.

НО: дьявол в деталях.
Первую пациентку можно вылечить чем угодно. Чтобы это было быстрее, конечно, разумно начать с МАТ или БТА. У неё максимальные шансы ответить, несмотря на частую боль.

А со второй пациенткой будут проблемы. По идее я должна назначить МАТ/БТА и направить к психиатру для уточнения диагноза и разрешения принимать венлафаксин (а вдруг это БАР). Я так и сделала. Но здесь перспектива, как вы понимаете, другая. Будет ли пациентка мной довольна? Нет, конечно(

Так что, лечите депрессию, и будет вам счастье - в прямом и переносном смысле этого слова.

А ещё мне сегодня пациентка рассказала, что её подруге в Чехии невролог для лечения мигрени посоветовал уменьшить грудь. А этого точно нет в рекомендациях.

Так что у нас ещё не всё так плохо! Хорошего вам вечера!