Более 100 комментариев с объяснением механизмов хронической боли. Да, предложение посоревноваться было слегка необдуманным. И выбрать одного победителя, конечно, невозможно. 
Я прочитала все ваши предложения и невероятными усилиями субъективно выбрала 7 претендентов на победу. Помогите мне, пожалуйста, проголосуйте за наиболее понравившийся вам вариант. И мы выберем трех победителей.

Но обсуждение, конечно, получилось огненно интересное. Надеюсь, вам оно понравилось и пригодится в дальнейшей практике. Огромное спасибо всем участникам! И отдельное спасибо @Arckie за красивое описание и глубокое понимание ситуации "пациент на приеме - хроническая боль". Вам книги писать нужно.

1.
Хроническая боль возникает тогда, когда болевые ощущения продолжаются долго даже после заживления повреждений тела. Это связано с изменениями в нервной системе: нервы начинают передавать сигналы о боли постоянно, хотя физической причины для неё больше нет.
Антидепрессанты применяются при лечении хронической боли потому, что они влияют на химические вещества мозга, такие как серотонин и норадреналин. Эти вещества участвуют не только в регуляции настроения, но и в передаче болевых сигналов. Антидепрессанты способны уменьшить активность нервных клеток, передающих болевые импульсы, снижая таким образом восприятие боли мозгом.
Кроме того, депрессия часто сопровождает хроническую боль, усиливая её проявления. Поэтому применение антидепрессантов помогает снизить уровень стресса и тревожности, улучшив общее самочувствие пациента и уменьшив интенсивность восприятия боли.
Таким образом, назначение антидепрессантов при хронической боли обусловлено двумя факторами: воздействием на передачу болевых сигналов и улучшением эмоционального состояния больного.


2. 
Я обычно рассказываю про дисбаланс «болевых» и «противоболевых» механизмов. Говорю, что с течением времени происходит разбалансировка, амортизаторы выходят из строя, и баланс смещается в сторону боли.
Наша задача - вернуть баланс посредством антидепрессантов, которые помогут восстановить слаженную работу системы. 
Когда мы назначаем антидепрессанты от боли, мы не лечим депрессию, мы восстанавливаем баланс. Но, стоит помнить, что сама по себе депрессия может играть ключевую роль в разбалансировке, активно вставляя нам палки в колеса.


3. 
Представьте ребенка, который упал, повредил коленку, но после этого еще несколько часов играет с друзьями, почти не замечая боли. Это связано с тем, что у него вырабатываются гормоны (например, серотонин), которые действуют как естественные обезболивающие. Но когда он приходит домой, то тут его разбитая коленка дает о себе знать. 
Так работает наша противоболевая система: в норме она балансирует ощущения, чтобы мы не страдали от каждого прикосновения. Но если боль длится слишком долго (недели или месяцы), этот механизм истощается. Некоторые зоны мозга перестраиваются, и даже обычные сигналы начинают восприниматься как болезненные. Постоянный дискомфорт провоцирует тревогу, а та, в свою очередь, еще сильнее нарушает химический баланс. Образуется порочный круг.
Противоболевые антидепрессанты помогают восстановить уровень нужных веществ (серотонина и норадреналина), чтобы усилить противоболевую систему и "успокоить" перевозбужденные нервы.
Ваша боль — реальна, это не «выдумка». Но когда мозг и нервы начинают работать против нас, важно воздействовать не только на тело, но и на внутренние механизмы боли.


4.
Врач(Я): Ваша боль длится уже больше трёх месяцев — это называется хронической болью. При таких болях обычные обезболивающие перестают помогать, потому что в нашем мозге нарушается работа системы, которая должна контролировать и уменьшать боль. Антидепрессанты помогают именно этой системе работать лучше, и поэтому они могут вылечить  вашу боль.

Пациент: Но у меня нет депрессии, зачем мне тогда антидепрессанты?

Врач(Я): я понимаю ваше сомнение. Большинство знают антидепрессанты как лекарства от депрессии, но на самом деле они помогают не только при плохом настроении. В вашем случае мы используем их именно для лечения боли. И да действительно  антидепрессант  может помочь вам улучшить сон и уменьшить эмоции и даже улучшить память, потому что когда болит, нам сложно сосредоточиться и запомнить информацию.


5. 
Боль похожа на сигнализацию организма. При хронической боли она ломается и начинает срабатывать без причины слишком часто и громко. Антидепрессанты помогают починить ее — снижают чувствительность нервной системы и восстанавливают баланс тормозящих и возбуждающих сигналов.


6. 
Я прямо перед пациентом схематично рисую, как у человека формируется боль: головной и спинной мозг, чувствительные нервы, идущие от периферического источника боли (мышца, сустав и тд), центры боли в спинном и головном мозге; потом говорю, что когда что-то (что угодно) болит долго (примерно 3 месяца и более), то болевые центры начинают работать неправильно - "слишком чувствительно" и дорисовываю вокруг этих центров такие лучики-зубчики (как на этом рисунке). + Говорю, что периферический источник боли может уже и прошел, но центр уже перестроен, поэтому продолжает болеть.
Потом дорисовываю, что нпвс и прочие обезболивающие действуют только на периферический источник, а на центральный могут повлиять только некоторые препараты из группы антидепрессантов (их называют противоболевыми).


7.
Я обычно привожу пример с тыканием пальцем) вот если я тыкаю в вас пальцем сейчас - это острая боль, если я буду тыкать пальцем в одно и то же место долго, а потом уберу палец, то пальца уже нет, а ощущение осталось - так и хроническая боль, причины может уже не быть, а боль осталась. И она связана с истощением нервной системы от того, что ее длительно тыкали пальцем (устала она). Иногда вспоминаю ещё про пытку, когда капали водой на темечко - вроде ничего страшного, но когда это длительно, то это превращается в пытку (и для многих с длительной болью это действительно так). Потом говорю, что антидепрессанты за счёт увеличения серотонина и норадреналина дают возможность нервным клеткам отдохнуть (их никто не тыкает пальцем все время, им не надо тратить энергию на постоянный выброс и потом обратный захват серотонина/норадреналина - вот он уже есть в синаптической щели, благодаря препарату), и нервная система потихоньку САМА восстанавливается, если ей дать возможность и время. Препарат даёт возможность нервной системе восстановиться. Поэтому эффект не сразу и поэтому принимать надо долго.

Большое всем спасибо за помощь и поздравляем победителей:

1. Говорина Юлия Борисовна (Красноярск) @JuliyaGovorina

2. Груздева Лилиана Владимировна (Нижний Новгород) @Lilianadoctor

3. Масанкина Анна Ивановна (Москва) @amasankina

Буду рада подарить победителям онлайн курс по лицевой боли или любой другой онлайн курс на ваш выбор или, если предпочтете, книгу или футболку с доставкой.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.

"Нина Владимировна, с отпуском Вас!🏖️
А я вот перечитываю раз третий Вашу книгу и задаюсь новыми вопросами. Можете рассказать подробнее про дистимию. Или это к психиатрам?

Пишете, что это постоянное депрессивное состояние более 2-х лет. При этом в течение этих лет не было 2 недель симптомов, которые бы удовлетворяли диагн. критериям депрессивного эпизода.

Не понимаю тогда: дистимия - это депрессивные симптомы или нет?"
__

Дистимия в МКБ-11 описывается как постоянно сниженное настроение (на протяжении более 2 лет или 1 года для детей и подростков) бОльшую часть дня более половины дней (то есть чаще да, чем нет). Просто представьте себе такую жизнь!

В американской классификации DSM-5 дистимия называется персистирующим депрессивным расстройством. 

У детей и подростков снижение настроения может проявляться в виде раздражительности, а у маленьких детей - в форме соматических симптомов и тревоги. 

Дистимия начинается обычно в детстве или юности. Более того, сниженное настроение сопровождается дополнительными симптомами депрессии, такими как снижение чувства удовольствия или интересов, нарушение концентрации внимания, низкая самооценка или чувство вины, нарушение сна и/или аппетита, а также утомляемость. Эти симптомы значительно нарушают функционирование (взаимоотношения в семье и на работе, академическую успеваемость) и требуют значительных усилий для их преодоления. 

Важно, что в первые 2 года после начала дистимии выраженность и количество симптомов не соответствовали критериям депрессивного эпизода (иначе выставится диагноз депрессивного эпизода). 

Позже симптомы могут утяжеляться и начать хотя бы часть времени соответствовать критериям депрессивного эпизода (обычно число симптомов достигнет пяти). В этом случае можно выставить два диагноза: дистимия и депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство, если эпизоды повторяются. И, конечно, нет истории маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов, иначе это будет биполярным расстройством. 

На протяжении всех лет дистимии отсутствуют периоды без симптомов (они могут быть, но длятся менее 2 месяцев). 

При этом мало нам вероятности сочетания дистимического расстройства с рекуррентной депрессией, так дистимия также часто коморбидна расстройствам, связанным с тревогой и страхом, расстройствам личности и вызывающему оппозиционному расстройству. Психиатр тут нужен очень! 

Пациенты с дистимическим расстройством - это пациенты, которые не держат ремиссию даже после длительного приёма антидепрессантов.  Не потому что у них "зависимость" или их "подсадили". А потому что это такое хроническое течение депрессивного расстройства. И неизвестно еще что лучше - дистимия (хоть она и вроде легче) или рекуррентная депрессия (ведь в ней есть ремиссии для передышки).

Ну хорошо, посты про дистимию вам слишком сложные? Да, там много субъективного, как и во многих диагнозах в психиатрии, и неврологам достаточно сложно воспринимать что-то, что нельзя просто посчитать в баллах или по количеству симптомов.

Вот кое-что полегче. Кьюлипта (атогепант) появилась в клиниках и аптеках. Принимать нужно по одной таблетке в день, каждый день.

И да, мы участвовали в клиническом испытании в 2021-2022 годах, она творила чудеса у пациентов с мигренью, которые раньше не ответили на 3 класса пероральной терапии. Как и часто делают МАТ.

И вот она доступна. И стоит немного дороже анти-CGRP антител. И самый интригующий вопрос: будет ли возможно достичь эффекта также у пациентов, которые ранее не ответили на МАТ?
Как вы думаете?

Вот новое исследование говорит, что да, это технически возможно у некоторых пациентов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40501126/

Ну ок, раз уж вы выложили это фото в комментариях, значит, я его помещу прямо сюда. Да, подкаст будет, только пока неизвестно, когда. И секретный гость тоже будет)

А вот и ответы:
1. Каждый симптом ауры может длиться от 5 до 60 минут, поэтому если скотома сменяется парестезиями и затем нарушением речи, то аура может длиться намного дольше часа

2. Кашлевая головная боль, как и головная боль при физическом напряжении, может возникать не только от кашля, но и при других методах повышения внутричерепного давления, включая пробу Вальсальвы

3. Мерцающая скотома возникает обычно в полях зрения обоих глаз и отражает распространяющуюся депрессию Лео. А гемианопсия топически - односторонний симптом. Хотя согласна, вопрос сформулирован не полностью точно.

4. МАТ нужно отменять за 5 периодов полувыведения до наступления беременности на всякий случай, потому что регистр безопасности еще не собран. Никаких данных за то, что они могут сузить сосуды в плаценте или вообще где-либо, получено не было.

5. Римегепант можно принимать через день потому, что он может действовать до 48 часов. Хотя имеет период полувыведения 11 часов. В настоящее время его рекомендуется принимать до 18 дней в месяц.

6. Ауру, к сожалению, ничем нельзя прекратить, пока она не закончится сама собой.

7. Триптаны могут сужать расширенные сосуды за счёт агонизма к рецепторам HT1B. За счёт действия на рецепторы HT1 D и 1F они прекращают нейрогенное воспаление во время приступа мигрени.

8. Гепанты являются антагонистами рецептора CGRP, поэтому по фармакологическому механизму действия напоминают эренумаб.

А ларчик просто открывался😁

И зачем мы изучаем замороченную психофармакологию?

А давайте поговорим о неочевидных симптомах, при которых вероятность депрессии высока и необходим скрининг на предмет депрессии.

1. Увеличенная интенсивность эмоций, особенно негативных, у человека, который раньше был более эмоционально стабильным.
Сильное чувство вины, грусти, злости, безысходности, раздражительности и тревоги могут говорить о наличии депрессии.

2. Забывчивость
Если раньше ничего не забывали, а теперь начались сложности с тем, чтобы найти что-то, вовремя позвонить кому-то и все нужно записывать.

3. Чрезмерное употребление пищи - и не только ночью, а именно склонность "заедать" свои негативные чувства

4. Чрезмерный шоппинг

5. Поведение, связанное с высоким риском (здесь и высокий риск биполярности)

6. Чрезмерное использование интернета (ну здесь мы все замечены)😁

7. Чрезмерное употребление алкоголя и курение

8. Хроническая боль без физической причины (ну про это мы как раз в курсе)

9. Невнимание к себе - от редкой чистки зубов до отказа от приёма лекарств и использования ремня безопасности в автомобиле.

А ведь про это нам пациенты не рассказывают.

Почему депрессией болеть вредно для здоровья:

1. Нарастают сердечно-сосудистые риски.
Депрессия повышает риск тромбоза, аритмии, артериальной гипертензии (помним про активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и ускоряет атеросклероз (помним про воспаление и эндотелиальную дисфункцию). Пациенты перестают принимать лекарства, так как "а какой в этом смысл?" и ведут малоподвижный образ жизни.

2. Депрессия разрушает качество жизни из-за ангедонии. Жизнь становится пресной и неинтересной, годы болезни просто проходят мимо.

3. Нарастает когнитивная дисфункция из-за атрофии гипокампа и нейромедиаторной дисфункции, что делает человека растерянным и мало продуктивным. 
Что касается повышения риска деменции, то это все-таки спорно и пока не доказано. Депрессия может быть продромой деменции, а не вызывать ее напрямую. 

4. Депрессия повреждает мозг и нарушает связи между нейронами. Это происходит вследствие нейровоспаления и видно на МРТ и фМРТ.

5. Хроническая боль, конечно же. Депрессия крадёт антиноцицептивные резервы головного мозга и любая боль становится хронической и длится годами.

6. Описаны самые разные негативные эффекты и на другие системы органов, от фертильности до сахарного диабета. Нет врача, который не встретится с негативным влиянием депрессии в своей специальности. Другой вопрос, что они часто это отрицают.

Но многие уже признали. Вот даже нам написали, что зубные импланты хуже приживаются. А уж про лицевую боль и говорить нечего! В неодонтогенной боли в лице стоматологии крайне мало.

И это мы еще не упомянули хроническое нарушение сна, снижение сексуальной функции, утяжеление течения ревматологических заболеваний и многое другое.

Так что прекращаем прятать голову в песок и начинаем лечить депрессию.

Дополняйте мой список. Я, наверняка, что-то  забыла упомянуть.