Большое всем спасибо за помощь и поздравляем победителей:

1. Говорина Юлия Борисовна (Красноярск) @JuliyaGovorina

2. Груздева Лилиана Владимировна (Нижний Новгород) @Lilianadoctor

3. Масанкина Анна Ивановна (Москва) @amasankina

Буду рада подарить победителям онлайн курс по лицевой боли или любой другой онлайн курс на ваш выбор или, если предпочтете, книгу или футболку с доставкой.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.

"Нина Владимировна, с отпуском Вас!🏖️
А я вот перечитываю раз третий Вашу книгу и задаюсь новыми вопросами. Можете рассказать подробнее про дистимию. Или это к психиатрам?

Пишете, что это постоянное депрессивное состояние более 2-х лет. При этом в течение этих лет не было 2 недель симптомов, которые бы удовлетворяли диагн. критериям депрессивного эпизода.

Не понимаю тогда: дистимия - это депрессивные симптомы или нет?"
__

Дистимия в МКБ-11 описывается как постоянно сниженное настроение (на протяжении более 2 лет или 1 года для детей и подростков) бОльшую часть дня более половины дней (то есть чаще да, чем нет). Просто представьте себе такую жизнь!

В американской классификации DSM-5 дистимия называется персистирующим депрессивным расстройством. 

У детей и подростков снижение настроения может проявляться в виде раздражительности, а у маленьких детей - в форме соматических симптомов и тревоги. 

Дистимия начинается обычно в детстве или юности. Более того, сниженное настроение сопровождается дополнительными симптомами депрессии, такими как снижение чувства удовольствия или интересов, нарушение концентрации внимания, низкая самооценка или чувство вины, нарушение сна и/или аппетита, а также утомляемость. Эти симптомы значительно нарушают функционирование (взаимоотношения в семье и на работе, академическую успеваемость) и требуют значительных усилий для их преодоления. 

Важно, что в первые 2 года после начала дистимии выраженность и количество симптомов не соответствовали критериям депрессивного эпизода (иначе выставится диагноз депрессивного эпизода). 

Позже симптомы могут утяжеляться и начать хотя бы часть времени соответствовать критериям депрессивного эпизода (обычно число симптомов достигнет пяти). В этом случае можно выставить два диагноза: дистимия и депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство, если эпизоды повторяются. И, конечно, нет истории маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов, иначе это будет биполярным расстройством. 

На протяжении всех лет дистимии отсутствуют периоды без симптомов (они могут быть, но длятся менее 2 месяцев). 

При этом мало нам вероятности сочетания дистимического расстройства с рекуррентной депрессией, так дистимия также часто коморбидна расстройствам, связанным с тревогой и страхом, расстройствам личности и вызывающему оппозиционному расстройству. Психиатр тут нужен очень! 

Пациенты с дистимическим расстройством - это пациенты, которые не держат ремиссию даже после длительного приёма антидепрессантов.  Не потому что у них "зависимость" или их "подсадили". А потому что это такое хроническое течение депрессивного расстройства. И неизвестно еще что лучше - дистимия (хоть она и вроде легче) или рекуррентная депрессия (ведь в ней есть ремиссии для передышки).

Ну хорошо, посты про дистимию вам слишком сложные? Да, там много субъективного, как и во многих диагнозах в психиатрии, и неврологам достаточно сложно воспринимать что-то, что нельзя просто посчитать в баллах или по количеству симптомов.

Вот кое-что полегче. Кьюлипта (атогепант) появилась в клиниках и аптеках. Принимать нужно по одной таблетке в день, каждый день.

И да, мы участвовали в клиническом испытании в 2021-2022 годах, она творила чудеса у пациентов с мигренью, которые раньше не ответили на 3 класса пероральной терапии. Как и часто делают МАТ.

И вот она доступна. И стоит немного дороже анти-CGRP антител. И самый интригующий вопрос: будет ли возможно достичь эффекта также у пациентов, которые ранее не ответили на МАТ?
Как вы думаете?

Вот новое исследование говорит, что да, это технически возможно у некоторых пациентов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40501126/

Ну ок, раз уж вы выложили это фото в комментариях, значит, я его помещу прямо сюда. Да, подкаст будет, только пока неизвестно, когда. И секретный гость тоже будет)

А вот и ответы:
1. Каждый симптом ауры может длиться от 5 до 60 минут, поэтому если скотома сменяется парестезиями и затем нарушением речи, то аура может длиться намного дольше часа

2. Кашлевая головная боль, как и головная боль при физическом напряжении, может возникать не только от кашля, но и при других методах повышения внутричерепного давления, включая пробу Вальсальвы

3. Мерцающая скотома возникает обычно в полях зрения обоих глаз и отражает распространяющуюся депрессию Лео. А гемианопсия топически - односторонний симптом. Хотя согласна, вопрос сформулирован не полностью точно.

4. МАТ нужно отменять за 5 периодов полувыведения до наступления беременности на всякий случай, потому что регистр безопасности еще не собран. Никаких данных за то, что они могут сузить сосуды в плаценте или вообще где-либо, получено не было.

5. Римегепант можно принимать через день потому, что он может действовать до 48 часов. Хотя имеет период полувыведения 11 часов. В настоящее время его рекомендуется принимать до 18 дней в месяц.

6. Ауру, к сожалению, ничем нельзя прекратить, пока она не закончится сама собой.

7. Триптаны могут сужать расширенные сосуды за счёт агонизма к рецепторам HT1B. За счёт действия на рецепторы HT1 D и 1F они прекращают нейрогенное воспаление во время приступа мигрени.

8. Гепанты являются антагонистами рецептора CGRP, поэтому по фармакологическому механизму действия напоминают эренумаб.

А ларчик просто открывался😁

И зачем мы изучаем замороченную психофармакологию?

А давайте поговорим о неочевидных симптомах, при которых вероятность депрессии высока и необходим скрининг на предмет депрессии.

1. Увеличенная интенсивность эмоций, особенно негативных, у человека, который раньше был более эмоционально стабильным.
Сильное чувство вины, грусти, злости, безысходности, раздражительности и тревоги могут говорить о наличии депрессии.

2. Забывчивость
Если раньше ничего не забывали, а теперь начались сложности с тем, чтобы найти что-то, вовремя позвонить кому-то и все нужно записывать.

3. Чрезмерное употребление пищи - и не только ночью, а именно склонность "заедать" свои негативные чувства

4. Чрезмерный шоппинг

5. Поведение, связанное с высоким риском (здесь и высокий риск биполярности)

6. Чрезмерное использование интернета (ну здесь мы все замечены)😁

7. Чрезмерное употребление алкоголя и курение

8. Хроническая боль без физической причины (ну про это мы как раз в курсе)

9. Невнимание к себе - от редкой чистки зубов до отказа от приёма лекарств и использования ремня безопасности в автомобиле.

А ведь про это нам пациенты не рассказывают.

Почему депрессией болеть вредно для здоровья:

1. Нарастают сердечно-сосудистые риски.
Депрессия повышает риск тромбоза, аритмии, артериальной гипертензии (помним про активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и ускоряет атеросклероз (помним про воспаление и эндотелиальную дисфункцию). Пациенты перестают принимать лекарства, так как "а какой в этом смысл?" и ведут малоподвижный образ жизни.

2. Депрессия разрушает качество жизни из-за ангедонии. Жизнь становится пресной и неинтересной, годы болезни просто проходят мимо.

3. Нарастает когнитивная дисфункция из-за атрофии гипокампа и нейромедиаторной дисфункции, что делает человека растерянным и мало продуктивным. 
Что касается повышения риска деменции, то это все-таки спорно и пока не доказано. Депрессия может быть продромой деменции, а не вызывать ее напрямую. 

4. Депрессия повреждает мозг и нарушает связи между нейронами. Это происходит вследствие нейровоспаления и видно на МРТ и фМРТ.

5. Хроническая боль, конечно же. Депрессия крадёт антиноцицептивные резервы головного мозга и любая боль становится хронической и длится годами.

6. Описаны самые разные негативные эффекты и на другие системы органов, от фертильности до сахарного диабета. Нет врача, который не встретится с негативным влиянием депрессии в своей специальности. Другой вопрос, что они часто это отрицают.

Но многие уже признали. Вот даже нам написали, что зубные импланты хуже приживаются. А уж про лицевую боль и говорить нечего! В неодонтогенной боли в лице стоматологии крайне мало.

И это мы еще не упомянули хроническое нарушение сна, снижение сексуальной функции, утяжеление течения ревматологических заболеваний и многое другое.

Так что прекращаем прятать голову в песок и начинаем лечить депрессию.

Дополняйте мой список. Я, наверняка, что-то  забыла упомянуть.

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, с какого года проводятся манипуляции по "вправлению" или "ловле" диска височно-нижнечелюстного сустава?

Подсказка: очень давно.

Итак, в 1887 году шотландский хирург Thomas Annandale описал репозицию смещенного диска ВНЧС при помощи швов из конского волоса.

Представляете, как давно существует эта идея, что диск нужно подвинуть на место? Неудивительно, что она такая устойчивая.

И только два-три года как стали говорить, что это бессмысленно и никак не влияет на боль.

Annandale T. On DISPLACEMENT of the INTER-ARTICULAR CARTILAGE of the LOWER JAW, and ITS TREATMENT by OPERATION. Lancet. 1887;129(3313):411. doi: 10.1016/S0140-6736(02)28282-3

(И просто подумайте об этом: журнал Lancet уже существовал в 1887 году 🤯)