Ставлю еще один пост с ответами на вопросы в отложку на завтра.
Горшочек, больше не вари, пожалуйста😁

Ответила в общей сложности на 42 вопроса. И это я еще дублирующиеся вопросы удалила.

#обсуждаемлекарства
Пока я отвечала на предыдущие вопросы про СВЯТОЙ ЭСЦИТАЛОПРАМ, пришли новые) И вот у нас завершающий пост, пост#5. 

В: Можно ли в случае серотонин-индуцированной апатии на эсциталопраме ничего не менять в терапии, а просто подождать пару месяцев? Однократно был такой положительный опыт.

О: Если уже пробовали, зачем спрашиваете? :-)
Я бы не рекомендовала так делать, она обычно не проходит, особенно если выражена настолько, что мешает пациенту.

В: Бывают ли случаи, когда не стоит начинать терапию со "святого эсциталопрама"?

О: Конечно. Депрессия со значимой ангедонией и отсутствующей/низкой тревогой, депрессия с хронической болью.

В: У меня была пациентка, которой я назначила эсциталопрам по поводу ГТР, но даже под прикрытием транквилизаторов в дозировке 5 мг пациентка не смогла его принимать из-за усиления тревоги, ярких снов. Симптомы нарастали при повышении дозировки. Я вынуждена была отменить "святой эсциталопрам". У мамы пациентки отмечалась аналогичная ситуация при назначении ей эсциталопрама другим врачом. Что я сделала неправильно? Как можно было сгладить данную ситуацию и оставить препарат пациентке?

О: Вы ничего не сделали неправильно, все по инструкции. Некоторые пациенты совсем не переносят серотониновые препараты - все СИОЗС и СИОЗСН. Можно попрьовать титровать медленнее и с четвертинки и прикрыть посильнее (бензодиазепинами). Если тоже не получится, можнл переходить ко второй линии терапии ГТР и психотерапии, если ещё её не начали.

В: Пациентка с тревожно-депрессивным расстройством принимает селектру с эффектом в течение 3х месяцев. На днях пришла с невралгией тройничного нерва. Можно сочетать святую селектру с карбамазепином?

О: Можно. Но диагноз тригеминальной невралгии должен быть очень точным. Это редкая болезнь, и есть шанс, что карбамазепин и не понадобится. Большие дозы карбамазепина снижают концентрацию эсциталопрама в крови, но обычно коррекция дозы не требуется. 

В: Допустим ли к приему у кормящих матерей?

О: Да, если польза превышает риск. Но сертралин проникает в молоко меньше.

В: В лекции по депрессии у пожилых встречалась информация об изменении фармакокинетики в связи с возрастом, также в инструкции есть указание. Из вашего опыта: "осторожничаете" с пациентами старшего возраста (50-60 лет) при назначении эсциталопрама, изменяете ли дозу?

О: 50-60 лет - это не старший возраст. Пациентам старше 70-80 лет мы все препараты титруем медленнее, так как у них из-за замедления метаболизма может подействовать меньшая доза.

В: Будет ли эсциталопрам причиной падений вперёд (женщина 65 лет), без потери сознания, после приёма эсциталопрама в течение года?

О: Я не представляю себе, как это возможно. 

В: Пациентка принимает Ципралекс в течение 3 месяцев по поводу ГТР, самочувствие отличное, симптомы регрессировали. Наступила беременность, как дальше поступить? Оставлять ли Ципралекс?

О: Это решение зависит от того, насколько хорошо она справится с ГТР, если Вы отмените. Если справится, лучше отменить. Если ей совсем плохо было до лечения, лучше не отменять и запросить оценку риска у психиатра. Тератогенных рисков нет. Есть риск дистресс-синдрома у новорождённого при приеме СИОЗС на поздних сроках беременности.

В: Можно ли планировать беременность при приеме эсциталопрама, если его отмена пока не является возможной? Если да, то будет ли необходимость постепенной отмены препарата в третьем триместре, чтобы избежать синдрома отмены у ребенка?

О: Отменить в третьем триместре можно, если депрессия позволит. Это решаем не мы, а время и психиатр. Планировать беременность в эпизоде депрессии, который еще не вылечен, заведомо крайне деструктивная идея.

В: И по поводу эсциталопрама, и других АД, как их принимать с алкоголем, всё равно есть праздники, люди выпивают. Можно например утром принять АД, а вечером алкоголь? Или в этот день вообще не принимать?

О: СИОЗС принимаются утром. Вечером можно выпить немного алкоголя. Если уж надо принять алкоголь, уже лучше так, чем пропускать день приема антидепрессанта. Амитриптилин и кломипрамин сочетать с алкоголем нельзя.

Сегодня на Конмеде будет вебинар про депрессию и ангедонию. И, мне кажется, мы все это уже обсуждали.

Но вот вместо того, чтобы просто отдохнуть, я читаю новый обзор на эту тему. Он отличный. Вам советую тоже, если силы есть. У меня уже нет, но я читаю) Преподавательские инстинкты сильнее усталости😁

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pcn5.70088

Это тот же Alessandro Seretti, который написал основополагающий обзор по изменению массы тела на фоне краткосрочного и длительного приема антидепрессантов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21062615/

Хроническая скелетно-мышечная боль и нарушение сна? Это ежедневная реальность неврологического приёма.

Что это - депрессия или тревога?
Нужно интервью. Молоток и ортопедические тесты не подскажут. #спроси_пациента

Всё ещё назначаете снотворные и миорелаксанты? Тогда мы идём к вам😁

#заметки_с_приёма
Вчера пациентке с соматоформным расстройством рассказывала про необходимость психотерапии и майндфулнесс.

Чтобы не наращивать, а, наоборот, снизить лекарства. Внимание, вопрос (риторический): Что она мне ответила? И я могу ее понять.

Спойлер: все закончилось добавлением кветиапина, хотя я очень не люблю кветиапин в неврологии😢

Мы ещё очень далеки от выполнения международных рекомендаций по лечению депрессии, расстройств тревожного спектра и телесного дистресса.

А я опять о своём 🤷‍♀

Мета-анализ 10,8 миллионов пациентов с депрессией и 2,3 миллиардов здоровых людей показал, что депрессия повышает риск смертности в 1,6 раза. При этом она повышает риск смертности также от естественных причин (сердечно-сосудистых заболеваний) в 1,3 раза даже по сравнению с людьми, у которых такие же факторы риска инсульта и инфаркта миокарда, но депрессии нет.

И даже лечение депрессии не возвращает этот повышенный риск к нулю, хотя, конечно, снижает его.

И раз сделать так, чтобы точно не заболеть депрессией, невозможно, мы возвращаемся к тому же, о чём говорим всё время - депрессию нужно лечить.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40948054/

Вот, что такое ангедония. Так она может ощущаться.

А мы хотим, чтобы пациент сразу принял нашу идею о депрессии, поверил, что ему скоро будет лучше (а он чисто химически не может это ощутить из-за пессимистического взгляда на вещи вследствие болезни), чётко соблюдал правила приёма лекарств и стойко перетерпел побочные эффекты в начале терапии в ожидании радостного результата лечения (а он анатомическии и химически этого не может из-за ангедонии ожидания вследствие болезни) и вообще был всем доволен (ну здесь вы уже поняли, почему это маловероятно).

Как насчёт того, чтобы создать хит-парад ваших самых частых вопросов про боль, депрессию, тревогу и антидепрессанты? Вопросы, которые присылают снова и снова, а, значит, они вам важны.
А потом мы на какое-то время закрепим пост с ответами на них.

Итак, какие вопросы точно приходят регулярно:
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

2. Чем лечить мигрень во время беременности?

3. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?

4. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

5. Чем прикрыть антидепрессанты?

6. Два антидепрессанта сразу😳? А как же серотониновый синдром?

Присылайте другие популярные вопросы в комментариях. Выберем те, которые получат больше всего поддержки от вас, и ответим на них.

#заметки_с_приёма
Вот интересный вопрос.

Чем лечить мигрень у пациентов с хронической болезнью почек?

Метопролол и кандесартан страшно назначить, так как есть гипертония с кризовым течением в анамнезе,
и она сейчас стабилизирована на другом сартане, амлодипине, диуретике и бисопрололе.
Кандесартан и метопролол не самые эффективные лекарства для урежения мигрени, а тонкую схему гипотензивной терапии мы пошатнём.

Амитриптилин нет-нет, так как ожирение.

Венлафаксин выглядит хорошо в низкой дозе из-за очень низкой СКФ. Настроение будет лучше, тревога меньше, хроническая боль в спине опять же.

Но что делать, если мигрень не уредится?
Топирамат можно при медленном титровании и в низкой дозе. Это потребует очень большого терпения и тщательного дозирования, что вряд ли достижимо на практике.

Релатокс требует более высокой частоты мигрени.

Опять остаётся таргетная терапия - Аджови, Иринекс, Кьюлипта (будет в дозе 10 мг рано или поздно), Нуртек (тоже будет рано или поздно) - которая не запрещена. МАТ и Нуртек не изучались при крайне низком СКФ.

В общем, наши международные рекомендации по лечению мигрени очень часто распадаются при наличии существенной коморбидности.

А вот купирование парацетамолом как раз отличная идея. Вот где мы про него вспоминаем.

Начинаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов. Спасибо за прекрасные идеи.

Мигрень и боль
1. Чем лечить мигрень во время беременности?
Это мы обсуждали здесь и здесь.

2. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?
Да, он может использоваться с двумя целями. Подробнее здесь и здесь.

3. Когда и кому назначать профилактическую терапию мигрени?
- ≥4 дней головной боли в месяц
- Мигрень влияет на личную, социальную и профессиональную жизнь по мнению пациента
- Оптимизировано купирование приступов, но его эффективность недостаточна
- Частая потребность в препаратах для купирования приступов
- При более низкой частоте при мигрени с аурой, особенно гемиплегической мигрени и мигрени с длительной аурой

Оценку эффективности профилактической терапии мигрени мы обсуждали здесь.

4. Какую дозу амитриптилина назначать при мигрени?
12,5-25 мг вечером.

5. Не опасно ли сочетать триптан с антидепрессантом?
Нет никакой опасности. Риск серотонинового синдрома не растёт, так как триптаны действуют га другие типы серотониновых рецепторов.

6. Как быстро отличить невралгию тройничного нерва от любой другой лицевой боли, почему #этоненевралгия?
Тригеминальная невралгия - это односторонняя пароксизмальная нейропатическая боль без очаговых знаков и нарушения чувствительности. Боль приступообразная, приступ возникает спонтанно и его также можно вызвать. За приступом следует рефрактерный период когда его вызвать нельзя. Подробнее мы это обсуждали здесь и здесь.

7. Какие у нас сроки приема профилактического лечения мигрени ? И отличаются ли они в зависимости от того, что принимает пациент (антидепрессант, бета-адреноблокаторы, противоэпилептический…)?

- После достижения эффекта не менее 6 месяцев для пероральных препаратов и не менее 12 месяцев для инъекционной терапии до того, как рассмотреть отмену
- Дольше для пациентов с хронической мигренью. Прекратить лечение можно при частоте ГБ менее 4 дней в месяц на протяжении 3 месяцев или при удовлетворённости пациента.

8. Мигрень и БАР, как вести такого пациента совместно с психиатром? На момент осмотра текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Лечит только психиатр. Мы можем, никак не трогая его схему лечения, применять любую таргетную терапию и ботулотоксин. Теоретически еще кандесартан, но при хронической мигрени маловероятно, что это будет эффективно.

9. Хроническая боль в спине и БАР. Что можем сделать?
Это нерешаемый вопрос. Габапентин? Гимнастика? Психотерапия? СИОЗСН только по согласованию с психиатром.

Продолжаем обсуждать антидепрессанты. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы про СЕРТРАЛИН в комментариях к этому посту.

ВОЗ опубликовала отчёт о бремени неврологических заболеваний.
И посмотрите, пожалуйста, какое самое распространённое и влияющее на жизнь заболевание у детей? Мигрень. #яжеговорила

А как часто мы ставим этот диагноз ребёнку? На этот вопрос лучше даже не отвечать.

А у взрослых мигрень на втором месте, сразу после инсульта по степени инвалидизации. Мигрень, а не эпилепсия и рассеянный склероз.

Поэтому нет, вы не гипердиагностируете мигрень у детей и взрослых. Её, действительно, очень много, она мешает жить и поэтому пациенты часто приходят на ваш приём.

А еще посмотрите, аутизм по ВОЗ - это заболевание, с которым обращаются к неврологу, а не психиатру.

https://www.who.int/publications/i/item/9789240116139

Продолжаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов.

Депрессия и антидепрессанты
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

В таблетках 2 раза в день всегда! Даже во время титрования с четвертинок от 37,5 или 75 мг, все равно 2 раза в день. Капсулы принимаются один раз в день всегда, чаще утром. Даже 225 мг принимаетмя в виде 2 капсул 150 мг + 75 мг вместе.

2. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

Конечно, нет. Антидепрессанты работают за счёт усиления нисходящих антиноцицептивных систем, которые расположены высоко - в головном мозге. Поэтому с точки зрения такого механизма действия, вся боль одинакова, вне зависимости от ее локализации. И только мигрень имеет свою собственную таргетную терапию. То, что венлафаксин входит в клинические рекомендации по лечению головной боли, а дулоксетин - по лечению боли в спине - отражение лишь того, как им делали исследования.

3. Чем прикрыть антидепрессанты?

Это мы подробно обсуждали здесь и здесь. Медицински разницы нет, но каждый врач подбирает наиболее удобный для себя препарат, если (именно если) решили антидепрессант чем-то прикрыть. Это связано с тем, что транквилизаторы различаются по фармакологии и степени седации.

4. Два антидепрессанта сразу? А как же серотониновый синдром?

Добавление низких доз антидепрессантов с антагонизмом к серотонину (тразодона и миртазапина) не повышает риски серотонинового синдрома (а теоретически даже его снижает), при этом повышая их эффективность и улучшает переносимость. Добавление низких доз амитриптилина к эсциталопраму и сертралину добавляет потивоболевой эффект.

5. Чем лечить тревогу у пожилых, чем депрессию, при наличии сердечно-сосудистой патологии?

И то, и другое лечится антидепрессантами и психотерапией. Применение антидепрессантов у пожилых мы подробно обсуждали здесь. При сердечно-сосудистой патологии необходимо избегать амитриптилина.