Управление ЖК нежелательными явлениями
Тошнота

Наблюдение и ожидание
- Разъяснить, что тошнота обычно проходит через 1–2 недели за счет десенситизации рецепторов 5-HT3
- Принимать лекарство во время еды. Также могут помочь крекеры, тосты и арахисовое масло
- Имбирь 500–1000 мг, капсула или потереть имбирь в чай
- Принимать пищу часто маленькими порциями (ой, как только определить, какая порция достаточно маленькая)
- Временно перенести прием препарата на вечер (это может нарушить сон)
- Медленно ТИТРОВАТЬ препарат.

Смена препарата
Если тошнота длится более 3-4 недель, несмотря на все меры и медленное титрование, может потребоваться замена препарата на миртазапин, тразодон или агомелатин. Но может пострадать противотревожное и противоболевое действие. Для депрессии это может быть вполне приемлемо.

Добавить лекарства (если замена нежелательна)
Если пациент хорошо отвечает на препарат и нет сравнимой альтернативы, можно временно "прикрыть" тошноту.

- Антагонист 5-HT3 ондансетрон 4–8 мг. Нежелательно у пациентов с риском удлинения интервала QTc.
- Метоклопрамид: крайне эффективен, так как блокирует рецепторы D2 в триггерной хеморецепторной зоне и рецепторы 5-HT3 и обладает прокинетическим действием. Редко может вызвать дистонию, поэтому используется на протяжении не более нескольких недель.
- Миртазапин 7,5–15 мг вечером. Разумно при коморбидной инсомнии, снижении аппетита, недостаточном ответе на основной антидепрессант.
- Блокаторы протонной помпы и блокаторы рецепторов H2 (фамотидин, омепразол) могут быть полезны при коморбидной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии. Пантопразол и лансопразол предпочтительнее, так как не повышают концентрацию эсциталопрама и сертралина.

Исторический момент) Невролог учит анестезиолога делать инъекции)

А вы спрашиваете, почему курсы для меня самое приоритетное дело)

#заметки_с_приема
Вчера отвечала на самые разные вопросы.

- Нужно ли отменить Триттико, который принимается уже год и позволил полностью отказаться от ежедневного приема золпидема и зопиклона?

- Как не принимать эсциталопрам при многолетней хронической боли в шее, которая кратко отвечает только на миорелаксанты и массаж, постоянной тревоге по многим поводам, а также по поводу состояния здоровья и постоянных обследованиях вплоть до генетического тестирования? Спойлер: психотерапия не справилась. Грандаксин помогает частично управлять своим самочувствием.

- Чем лечить мигрень при аутоиммунной тромбоцитопении и сухости во рту на фоне синдрома Шегрена? Анаприлин и кандесартан нежелательно, так как давление 90/60, амитриптилин нежелательно из-за сухости во рту и возможной седации, венлафаксин нежелательно из-за антиагрегантных свойств, топирамат нежелательно из-за тромбоцитопении и интеллектуальной работы, Релатокс нежелательно, так как частота ГБ около 15 дней, но нет дневника для подтверждения. Таргетная терапия? Но много ГБН-подобной боли и мало класических мигренозных дней.
Вы все еще хотите стать цефалгологом?

- Дальше все было понятнее. Выписала Нуртек и Кьюлипту, уколола Релатокс, уколола Аджови, выдала рецепт на амитриптилин и топирамат.

Завершаем обсуждение методов управления желудочно-кишечными НЯ.

Диарея
Нелекарственные методы
- Диета: отказ от кофеина, лактозы и жирной пищи. Временно диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты)
- Жидкость и электролиты
- Пробиотики (например, Lactobacillus acidophilus), но их эффективность не изучалась
- Снижение дозы: мало когда реально, но можно отступить на шаг назад, подождать, а затем снова попытаться поднять дозу до терапевтической.

Замена препарата
- В случае сертралина или флувоксамина, можно перейти на флуоксетин или эсциталопрам или антагонист серотонина (миртазапин, тразодон)
- У пациентов с СРК-Д можно применять 10–25 мг амитриптилина, особенно при сопутствующей боли.
- Сохранение диареи может потребовать отмены препарата.

Лекарственные подходы
- Лоперамид 2–4 мг
- Субсалицилат висмута
- Пищевые волокна: псиллиум
- Добавить амитриптилин (6,25-25 мг)


Запор
Нелекарственные методы
- Пить больше воды
- Пищевые волокна: свежие фрукты, овощи, цельнозерновые продукты
- Физическая активность

Замена препарата
- Если запор сохраняется на ТЦА, можно перейти на СИОЗС, за исключением пароксетина (легче сказать, чем сделать, будет потеря противоболевого эффекта)
- Флуоксетин и сертралин обладают самым низким риском запора.

Лекарственные подходы
- Осмотические слабительные: полиэтиленгликоль, лактулоза 15–30 мл/сут
- Псиллиум, метилцеллюлоза
- Стимулирующие слабительные (на короткий срок): сенна, бисакодил
- Прокинетические средства (для устойчивого запора на фоне приема ТЦА): метоклопрамид

С начала года я около 130 раз посетила пункты Яндекса, примерно столько же раз постамат 5post. Ну и по мелочи почту и CDEK. Все из-за книги.

А как вы проводите своё свободное время? 😁

На мероприятие по мигрени, которое пройдет завтра, к нам летят даже из Владивостока. Москвичи, как вы там? Ждём вас! Вам немного проще добраться😁

Если вам вдруг не пришло подтверждение от техорганизатрра, можно прийти все равно. QR кодов для входа не будет.

Обсудим Нуртек и еще много всего разного интересного. Будет шикарная, очень красивая и ценная часовая лекция Дмитрия Демина про опасные головные боли и инсульт. Такого еще не было. Мы с Натальей Кадымовой невероятно довольны и уверены, что удастся порадовать и вас)

Еще у нас будет летающий микрофон. А у него личный менеджер и водитель.

Трансляция тоже будет по ссылке https://mediator-med.ru/innovacia-terapia-migreni#latisheva.

Давайте начнем лето весело. Мы так долго его ждали! До встречи завтра утром в Азимут Сити Олимпик!

Спрашивает пациент, когда я дочитываю третью папку его обследований.

А вам в какой момент задают этот вопрос?😁

@dr_tafi

Коллеги, спасибо, что так внимательно смотрите сегодня наше мероприятие. И мы, видимо, попали вам в самое ❤️, раз такая активная дискуссия завязалась в комментариях.

Позвольте разместить слайды с красными флагами и показаниями к нейровизуализации при головной боли. Врач экстренной неврологии Дмитрий Алексеевич Демин с ними согласен🤝

Вот еще пример, как можно сделать спонсированное индустрией мероприятие полезным и интересным.

Огромное спасибо всем, кто вчера приехал, и всем, кто смотрел онлайн (на ваших фото вижу, что трансляция была очень стильно сделана). Ваш интерес и участие помогают нам правильно выстраивать мероприятия и сотрудничать с компаниями.

И огромное спасибо сотрудникам Пфайзера за такую безусловную любовь к своей работе и полнейшую самоотдачу.

Учебный год заканчивается, но осенью продолжим с чем-нибудь интересным.

А пока принимаю заказы на темы дальнейших постов на этом канале. Всех обнимаю! Хорошего вам теплого выходного дня!

Итак, Вы попросили обсудить редкие виды ауры. Давайте начнем с квиза)

Итак, у меня самые умные и начитанные подписчики.
1. Для мигренозной ауры характерно постепенное развитие симптомов - "марш". Причем они могут начинаться последовательно, с некоторой задержкой по отношению друг к другу. Именно это отличает ауру от других заболеваний с очаговыми симптомами, особенно от ТИА и инсульта. И первый симптом может уже закончиться, пока еще остается второй симптом. Кроме того, симптомы маршируют и в пространстве - скотома движется к краю поля зрения, парестезии двужутся от пальцев рук наверх к лицу и языку.
Самый частый вариант типичной ауры: сцинтилляции и скотома (мерцающая скотома), затем - реже - онемение или парестезии, затем - очень редко - нарушение речи.

2. Одним из критериев ауры является то, что хотя бы один симптом должен быть позитивным - обычно это сцинтилляции (например, фортификационный спектр) и парестезии (покалывания).

3. Постепенное развитие и сменяемость симптомов - основное, что надежно отличает ауру от ТИА, при которой симптомы статичны. Наличие головной боли (хотя мало характерно для ТИА) и молодой возраст пациента неспецифичны и не позволят поставить диагноз. Длительность приступа тем более обычно очень похожа (аура от 5 до 60 минут, но больше, если симптомов несколько), ТИА до 24 часов, но чаще всего тоже до 1 часа.

4. При мигрени со стволовой аурой не бывает афазии (это не стволовой симптом, надо вспомнить первый курс ординатуры и топическую диагностику). Афазия бывает в рамках типичной ауры, но экзотически редко сразу, в подавляющем большинстве случаев она развивается после зрительных и сенсорных нарушений.