#обсуждаемлекарства
Пост #2 про ЭСЦИТАЛОПРАМ.

В: Равноценны ли по эффективности Эсциталопрам и Сертралин при паническом расстройстве? Какой из них меньше вызывает усиление тревоги в начале терапии?

О: Равноценны, если сравнивать 10 мг эсциталопрама и 150 мг сертралина. Меньше тревоги в начале вызывает эсциталопрам.

В: Изменения в формуле крови: лейкопения, агранулоцитоз как часто встречаются?

О: Экзотически редко. Описаны лишь единичные случаи.

В: Меня вот волнует вопрос: пациенту с депрессией и бруксизмом ничего и не подобрать, если на бта не готов? На эсциталопрам выдает жуткий ночной скрежет

О: Тразодон и миртазапин не вызывают и не усиливают бруксизм.

В: Возможно ли сочетание эсциталопрама с габапентином или все-таки СИОЗСН? ( при сочетании нейропатической боли и ГТР)

О: Лучше венлафаксин и габапентин) Нейропатия (а из всей хронической боли только нейропатия) обычно хорошо отвечает на назначение антиконвульсанта.

В: Какова вероятность сексуальной дисфункции при наначении эсциталопрама у мужчин? Не нашла по ним конкретной информации, а ведь это очень важный аспект! Его нельзя не учитывать при назначении ад мужчинам

О: Высокая. Оценка в процентах разнится от 15 до 75%, в зависимости от метода расспроса и анкетирования. Этот эффект не всегда значительно выражен. Пациентов (и мужчин, и женщин) имеет смысл предупреждать о такой вероятности заранее.

В: Комбинация тразодона, эсциталопрама и атаракса при тревожно-депрессивном расстройстве, как вы смотрите на такое сочетание? Атаракс на первое время для корреции панической атаки

О: Атаракс здесь лишний. Если тразодона не хватит, придется дать бензодиазепины, к сожалению.

В: Эсциталопрам для профилактики мигрени+тревога. По протоколу не назначают знаю, но если венлафаксин и дулоксетин не зашли из-за побочки,почему не рекомендуют эсциталопром? Потому что он не работает в этом случае или потому что не проводились исследования как с венлафаксин и дулоксетин?

О: Все СИОЗС не работают при хронической боли потому, что не повышают норадреналин и снижают дофамин. При мигрени и тревожном расстройстве и невозможности назначить венлафаксин придется сочетать эсциталопрам с анаприлином, амитриптилином или МАТ. При хронической мигрени также возможно сделать ботулинотерапию.

В: Справиться с эсциталопрам (сиозс) индуцированной апатией возможно только переводом на сиозсн или есть схемы "прикрытия"? Такое состояние имеет место быть или нужно пересмотреть диагноз?

О: Перевод на вортиоксетин или венлафаксин обычно потребуется. Иногда можно просто снизить дозу СИОЗС, но неврологи обычно уже ведут на невысоких дозах. СИОЗС-индуцированная апатия существует, это редкий, но неприятный побочный эффект СИОЗС, связанный со снижением дофамина. Это когда пациент становится как будто эмоционально замороженным через 3-4 месяца лечения, когда до этого он уже выздоровел. Если негативные чувства есть, а чувства радости все ещё нет, то это недолеченная ангедония, а не нежелательное явление на фоне СИОЗС.

В: При появлении ночной потливость на фоне приёма эсциталопрама чем возможно  скорректировать?

О: Ничем.

В: Встречали ли Вы в своей практике (по России) случаи поражения скелетных мышц на фоне приёма эсциталопрама (сиозс)?

О: Никогда.

Победители розыгрыша получили свои призы и довольны. А я вместе с ними😘
@neurolog_alieva_khv

#обсуждаемлекарства
Пост #3, заключительный, про ЭСЦИТАЛОПРАМ.

В: Я за время своей работы с препаратом никак не могу взять в толк, в чем его преимущество перед другими СИОЗС. Например, с сертралином. Иногда тяжеловато переносится. С атараксом сочетать нельзя. У меня ощущение, что я упускаю какой-то важный момент 😅

О: Он просто самый удобный СИОЗС. Как говорит Стивен Шталь, "эталонный СИОЗС". А невозможность принимать с атараксом вообще плюс, меньше ерунды будут назначать. Атаракс - небольшая потеря в любом случае. А если отвечать в духе доказательной медицины, то это антидепрессант с самым лучшим соотношением эффективности и переносимости (Cipriani с соавт.). По сравнению с сертралином, он меньше усиливает тревогу в начале приема, реже вызывает диарею, а доза более предсказуема.

В: У эсциталопрама есть синдром отмены, можно резко бросить?

О: Никакой антидепрессант нельзя резко бросать. У эсциталопрама синдром отмены намного меньше выражен, по сравнению с пароксетином.

В: Если QT нормальный, почему нельзя сочетать с атараксом?

О: Это написано в инструкции к Атараксу в его вкладыше и на drugs.com. Смысла в этом при нормальном QT нет, но все равно нельзя сочетать.

В: На прием Ципралекса у пациентки 36 лет возник запор, добавили клетчатку/диету/увеличили объем воды, всё тщетно, жалобы остаются спустя 3 месяца приема, после отмены стул восстановился. Каким образом СИОЗС мог вызвать такой эффект? На какой препарат стоит заменить?

О: Это неожиданно, скорее, могло бы быть наоборот. Замените на другой СИОЗС (сертралин, флувоксамин).

В: Есть ли у эсциталопрама влияние на когнитивный функции (снижение)?

О: Нет. Некоторое снижение продуктивности по когнитивным тестам может возникать при развитии апатии

В: Как бороться с головокружением на фоне отмены Эсциталопрам, даже при медленном снижении дозы. После отмены оно длится ещё несколько месяцев

О: Никак не бороться, я бы сказала, подождать. Но важен вопрос, не рано ли отменили. Точно ли это не возвращение тревожного расстройства?

В: А что по поводу сочетания с антиагрегантами?

О: Риск кровотечения повышается клинически не значимо. Риск выше при сочетании с НПВС и у пациентов с собственным высоким риском кровотечения. Плюс надо убедиться, что антиагрегант необходим, их иногда назначают без показаний для первичной профилактики. Тогда лучше его отменить.

В: Как быть если ЭЦ портит сон на 2-3 месяца, а от триттико пациентам тяжело просыпаться по утрам((

О: Уменьшить дозу триттико и принимать его раньше по времени.

В: Пациентка 43 года... Жалобы : раздражительность, нервозность, небольшую тревогу, тоскливость... После расставания с любимым человеком... За рулем, работает врачом, занимается спортом для себя... Чувствует, что не справляется сама...

О: Надо определиться с диагнозом, это основа основ. Как долго это длится, как именно это ей мешает жить и работать? Если это нарушение адаптации к стрессу, то будет само собой улучшаться. Если всё-таки депрессивный эпизод, то эсциталопрам точно поможет, как и психотерапия.

В: Подскажите, пожалуйста, как титровать эсци, с 5 мг начинать дней 5, потом 10 сразу?

О: Я начинаю с четвертинки и повышаю до 5 мг через 3 дня, потом до 10 ещё через 3-4 дня. Психиатры начинают с 5 мг.

📝 Заметки с приема.
Вопрос для размышления, особенно, для тех, кто уже погрузился в психофармакологию.

Пациент 30+ лет, несколько лет постоянная давящая двусторонняя головная боль, навязчивые тревожные мысли и постоянная тревога. Мышцы на голове не напряжены, есть бруксизм сна, увеличены и болезненны жевательные мышцы. Сон прерывистый.

Назначен дулоксетин 60 мг чуть менее года назад. Через три месяца головная боль стала менее выраженной, но появилась болезненность при эякуляции. Обсудили приоритеты, решили добавить триттико 150 мг и продолжить терапию. Через три месяца головная боль стала ещё менее выраженной, сексуальная дисфункция уменьшилась, сон улучшился. Повысить дулоксетин невозможно, решили добавить оланзапин 2,5 мг.

Через 3 месяца головная боль прошла, сохраняется чувство давления на голову, навязчивой и вообще никакой тревоги нет, сон хороший. Но появилась лёгкая апатия и снижение либидо (пациент это описывает как "все работает, но на фитнесе на девушек смотреть неинтересно").

И вот вопрос: что делать дальше?
Плюсы дулоксетина: вылечил боль и тревогу, в сочетании с триттико сексуальная дисфункция постепенно скомпенсировалась. Но развивается апатия (а снижение либидо - это тоже апатия, она от снижения дофамина, а не от повышения серотонина в данном случае, по-видимому).

И что важнее? Сам пациент считает, что его эмоциональный фон без тревоги и отсутствие ГБ - важное достижение и готов ещё какое-то время принимать дулоксетин. Размышляет над каппой/БТА для бруксизма.
Оланзапин повышать не хочется, пролактин 625. Кстати, пациент на нем также набрал желаемый вес.

P.S. Это вопрос, скорее, не про, что делать. Здесь все более менее ясно. А про то, как интересно работают препараты и как это можно объяснить с точки зрения психофармакологии. Ну интересно же, правда?
Мы можем из, казалось бы, безвыходной ситуации, помочь найти выход и вернуть качество жизни.

А ещё хочу сказать, что всем бы нам таких пациентов. Умных, лояльных, открытых и понятных. Без ненужного умалчивается важного и с лёгкостью формулирующего, чем именно я могу ему помочь.

А вы в чем ходите на конференции?
(И до того, как вы напишете, что я сошла с ума😁 - это костюм для выступления в понедельник)

Но тсс-сс. Это тайна.

Сами себя - неврологи - не похвалим, никто не похвалит 😊

Триптаны с женскими именами сменили в нашем рейтинге амигренин и мигрепам😄

Капориза, Эксенза и Релонова прочно вошли в нашу практику, а 2023 год был прямо необычно урожайным в плане новых триптанов. Ведь триптан в виде спрея и ризатриптан хотя бы в каком-нибудь виде мы ждали 15 лет.

Все обзоры триптанов говорят нам, что золми- и ризатриптан действуют быстрее, снижают вероятность возвратов головной боли и переносятся лучше, чем суматриптан. Но бывают и индивидуальные предпочтения у пациентов.

Каждому пациенту свой триптан, поэтому я в заключениях после приема указываю вообще все доступные препараты, и мы обсуждаем различия между ними.

А пробовать новый триптан надо не менее 4 раз, так нам велит международный консенсус экспертов. Если препарат работает в трёх приступах из четырех, его разумно использовать и дальше.

И хотя многие мои коллеги считают моноклональные антитела к CGRP революцией в лечении мигрени, я этот титул отдала бы именно триптанам!

Мне казалось, что с триптанами все вопросы уже закрыты и все вроде бы ясно, но вопросы приходят все равно. Мы относительно недавно даже обсуждали триптаны здесь, здесь и здесь.
Давайте просуммируем некоторые основные вещи, которые нужно знать.

1. Триптаны специфичны к мигренозной боли, но могут купировать также кластерную головную боль. Головную боль напряжения - нет.
Но если триптан не действует, боль все равно может быть мигренью. Эффективность триптана не ставит диагноз. Только интервью! Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени - это мигрень.

2. Если триптан действует плохо, возможно, он просто принимается поздно. Все обезболивающие - и триптаны тоже - максимально эффективны только при раннем приеме, в течение часа после начала головной боли.
А ещё бывает, что триптан принимается, наоборот, слишком рано - во время ауры. Если аура длинная и после нее ещё есть перерыв до начала головной боли, то триптан надо принимать позже, когда головная боль уже начинается.

3. Триптаны действуют на рецепторы серотонина, не так, как обычные обезболивающие, которые помогают от любой боли. И поэтому триптаны вообще никак не действуют на слизистую желудка.

4. Триптаны чуть-чуть сужают сосуды, поэтому подразумевается, что может быть какой-то риск для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но это никто не изучал, поэтому противопоказания для их использовании при ишемической болезни сердца, после инсульта и инфаркта в инструкции написаны на всякий случай, исходя из механизма действия триптанов.

5. Триптаны вызывают лекарственно-индуцированную головную боль намного реже, чем обычные анальгетики с кофеином и кодеином. Их потенциал к развитию зависимости микроскопически низкий. Поэтому при условии применения топирамата, Релатокса, Иринекса или Аджови для лечения мигрени, триптаны мы теперь отменяем экзотически редко.

6. Новые триптаны, которые появились недавно, отличаются друг от друга.
Эксенза - золмитриптан в виде спрея - действует максимально быстро и не зависит от наличия тошноты.
Капориза - совсем новый для России ризатриптан. Он начинает растворяться на языке, что позволяет обеспечить всасывание, вне зависимости от тошноты и наличия воды для запивания таблеток.
Релонова - тоже новый для нас ризатриптан в виде обычных таблеток.

По сравнению с обычными обезболивающими, триптаны намного более эффективны, особенно при раннем приеме, и позволяют сохранить трудоспособность при мигрени.

Продолжим про мигрень.
Что самое важное нужно знать о моноклональных антителах к CGRP (МАТ).

1. В России есть два препарата МАТ: Аджови и Иринекс. Недавно зарегистрирован третий, Вайепти, он для внутривенного введения и очень дорогой, поэтому неизвестно будет ли он продаваться.

2. МАТ действуют максимально быстро и резко у большинства пациентов, которые отвечают на них. В среднем, это 70% пациентов с любой частотой мигрени. У особых везунчиков они могут сократить число дней головной боли до нуля. Но иногда эффект наступает медленнее - через 3-5 месяцев.

3. Они не имеют противопоказаний (кроме беременности и лактации), практически лишены побочных эффектов и абсолютно безопасны - не влияют на иммунитет и сочетаются со всеми остальными лекарствами.

4. Уколоть можно в клинике или дома - в живот или руку подкожно. Стоимость зависит от места покупки и составляет от 22000 р. в месяц. Иринекс покупают на apteka.ru, Аджови на vozmozhno.com или в клиниках боли. Нужен рецепт.

5. При высокой частоте головной боли и злоупотреблении анальгетиками МАТ бывают абсолютно необходимы, при низкой и средней частоте мигрени пациенты их выбирают из-за высокого шанса быстро восстановить качество жизни.

6. Но делать инъекции надо не менее года (как и всю остальную профилактику), и, как и при использовании таблеток для лечения мигрени, иногда и намного дольше. После прекращения инъекций даже через год и больше у многих пациентов все равно происходит быстрый возврат частой головной боли, поэтому перед началом терапии нельзя обещать, что достаточно именно 12-18 инъекций. Мигрень - это хроническое заболевание, и многим требуется постоянная профилактика. В этом нет ничего необычного.

7. В целом, разницы между Иринексом и Аджови по эффективности нет, но иногда, если не действует, можно поменять одно антитело на другое. Это чаще работает в сторону смены Иринекса на Аджови.

МАТ пришли к нам три года назад и уже заняли прочное место в профилактической терапии мигрени.

И вот интересный вопрос: при ботулинотерапии, в случае хорошего и устойчивого эффекта, мы на второй год терапии начинаем постепенно удлинять интервалы между инъекциями. Получается, раз мозг научился все лучше и лучше контролировать боль, мы можем снижать интенсивность нашего лечения, в то же время не отменяя лечение совсем. То есть пациент всегда подстрахован от возврата частой головной боли, а его расходы на лечение при этом постепенно снижаются.

В то же время, в случае МАТ мы пока не удлиняем межинъекционные интервалы, а просто в какой-то момент принимаем решение прекратить лечение и смотрим, что будет дальше. Редкая головная боль сохраняется - радуемся и потираем руки, происходит возврат частой ГБ - снова возвращаемся к инъекциям МАТ. И никто, вот совсем никто не опубликовал исследование эффективности более редких инъекций МАТ (например, раз в три месяца) после достижения устойчивого эффекта. А ведь идея лежит на поверхности и выглядит достаточно разумной.

Мы с моими пациентами пока не делаем так, мы полностью следуем текущим правилам.

А вы пробовали удлинять интервалы между инъекциями Иринекса или Аджови, вместо их полной отмены, когда дневник показывает устойчивый эффект?

Коллеги! Мы изо всех сил пытаемся найти возможность снова открыть регистрацию на очное участие в школе по психофармакологии 9 марта.
Для этого необходимо составить список участников. Вчера вечером я попросила всех участников группы школы в Телеграме подтвердить свое участие. Прошу всех, по возможности, сделать это до вечера сегодня.

Регистрация в конце января была открыта всего 48 часов, многие не успели подать заявку и очень хотят участвовать очно.

Пожалуйста, определитесь со своими планами на 9 марта и проголосуйте в группе школы в Телеграме. После этого постараемся открыть регистрацию для новых участников. Спасибо!

Что у нас дальше про мигрень?
Ботулинотерапия: что самое основное надо знать, не важно, делаете ли Вы инъекции своим пациентам сами или нет.

1. Ботулотоксин (БТА) блокирует выделение болевых веществ в окончаниях тройничного нерва, что позволяет мозгу постепенно вылечить центральную сенситизацию и повысить устойчивость к боли. При мигрени он действует не на мышцы!

2. Но на мышцы он тоже действует, поэтому можно совместить лечение мигрени с инъекциями для лицевой боли и/или бруксизма - и все в одну процедуру. В этом случае и препарат расходуется максимально эффективно, все купленные пациентом 200 единиц Релатокса будут полностью уколоты.

3. Красиво на лице тоже можно сделать, но это как раз получается не всегда.

4. Нежелательных явлений системно нет, есть небольшой риск опущения бровей. Этого обычно при хорошей технике инъекций удается избежать.

5. Инъекции Релатокса в дозе 155-195 единиц делаются каждые 12 недель. Не ранее, чем через год, при условии стабильного урежения ГБ, можно постепенно удлинять межинъекционные интервалы.

6. Стоимость лечения в пересчёте на месяц сильно разнится между клиниками и в Москве составляет, при хорошем раскладе, 12000 р.

7. Ботулинотерапия показана только при частоте головной боли выше 15 дней в месяц, не важно все или не все дни представлены классической мигренью.

8. Ботулинотерапия обычно действует несколько медленнее, чем МАТ, а полного отсутствия мигрени достичь не удастся. Но нет и проблемы возврата головной боли, так как мы не отменяем БТА резко, а просто постепенно урежаем инъекции.

Ботулинотерапия при хронической мигрени должна выполняться по международно одобренному протоколу PREEMPT.
Это 31 стандартная точка плюс ещё 4-8 точек для увеличения общей дозы. Это важно, так как во всех исследованиях максимальная доза 195 единиц действовала значительно лучше, чем минимальная одобренная доза 155 единиц.
А точки располагаются на абы где, и не на наше усмотрение. 31 базовая точка расположена в непосредственной близости от ветвей тройничного и затылочных нервов.
А ещё каждому второму пациенту, в случае лицевой боли или бруксизма сна, мы добавляем инъекции в жевательные мышцы.
В общем, не надо изобретать велосипед. Все уже многократно исследовано, не надо придумывать собственные точки и делать 100 единиц.

Ответила на вопросы про БТА и МАТ прямо в комментариях. Про оланзапин и ДВНЧС нужно будет делать отдельные посты.

Вот такие клиновидные дефекты тоже могут являться отражением негативного влияния бруксизма сна.
Это разрушение эмали зуба около шейки некариозного характера.

А ведь когнитивные нарушения и раздражительность могут быть отражением депрессии😊

Вот, чего удалось достичь, благодаря вам! Я в списке топ медицинских блогеров, и не где-нибудь, а на 5-ом месте.

Спасибо вам за доверие! 😘

Коллеги! Сегодня обещали прислать письмо со ссылкой на трансляцию всем, кто зарегистрировался на онлайн участие.

Увидимся в прямом эфире 9 марта в 9:45. Не знаю, как вы, я буду в красивом костюме😄

Записи не будет.
Онлайн регистрация продолжается на https://school-headachedr.ru/shkola9marta.