Заметки с приема.

Пациентка 70+ лет, несколько лет беспокоят приступы интенсивной стреляющей боли в горле и корне языка слева. Диагноз невралгии языкоглоточного нерва был поставлен через 2 года после начала заболевания.
Пациентке была выполнена микроваскулярная декомпрессия слева. После операции боль отсутствовала на протяжении 8 месяцев, затем вернулась снова.
Габапентин и прегабалин не имели эффекта. 
Во время повторной операции была выполнена ревизия протектора и установлен второй протектор между тройничным нервом и сосудом. Однако повторная операция не привела к уменьшению боли. По данным МРТ протекторы стоят на месте и сосудисто-корешкового конфликта нет.

Пациентка принимает 1200 мг карбамазепина со слабым эффектом. Недавно в клинике лица в Склифе прекрасным доктором @Elisabeth_R был назначен венлафаксин 150 мг и ламотриджин 100 мг, которые пациентка хорошо переносит. Препараты привели к значимому уменьшению интенсивности и частоты боли. Ещё можно добавить баклофен и, в принципе, на этом лекарственные возможности исчерпаны. 
А интервенционные возможности крайне ограничены высоким риском из-за близкого расположения блуждающего нерва.

Как понять, являются ли когнитивные нарушения у пациента проявлением депрессии или деменции?

Действительно, депрессия в пожилом возрасте наблюдается в несколько раз чаще, чем деменция. Поэтому это просто более вероятный вариант объяснения когнитивных нарушений, и скрининг на предмет депрессии необходим во всех случаях. Плюс к тому при депрессии пожилые люди реже жалуются на настроение и отсутствие чувства удовольствия, а чаще на нарушение памяти, астению и телесные симптомы.

Депрессия и деменция могут также сосуществовать, они очень высоко коморбидны друг другу. При депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера чаще наблюдается замедленность и апатия, и реже более привычные нам симптомы тревоги и ангедонии.

При депрессии когнитивные симптомы постепенно улучшаются при лечении. Однако, есть и более заметные различия между деменцией и депрессивной псевдодеменцией.

- Когнитивная дисфункция при депрессии прогрессирует быстрее - это несколько недель/месяцев.

- При депрессии обычно нет глубокого дефекта с нарушением социального функционирования и самостоятельности. Обычно не бывает дезориентации, нарушений чтения, письма и апраксии.

- Пациенты в депрессии обычно критичны к своему дефициту и переживают из-за нарушений памяти и внимания, скорости мышления и трудностей принятия решений.

А как вы отличаете деменцию от псевдодеменции? Есть какие-нибудь лайфхаки? Вопрос ведь очень важный, а лечение абсолютно разное.

У эндокринологов все так же, как и у нас. Просто подставьте слово "головокружение"...

Я бы ещё четвертый вопрос добавила: Предположите, какая будет реакция, когда вы произнесете вслух слово "психиатр".

Верите? Это шоколадные пельмени из Ижевска. Спасибо доктору Дубовик.

А сегодня по просьбе доктора из Москвы, которая недавно в детской неврологии, призываем откликнуться детских неврологов и написать о себе (имя, город и область своих интересов в неврологии) в комментариях. Чтобы вы могли дружить и общаться.

Хотите посмеяться? 😁

И я на что-нибудь ещё сгожусь😁

Шедевр от докторов из Краснодара, Курска и Рязани

И помните народную мудрость 😁 @anastasya_niki

#Заметки с приема

Сегодня не день, а сказка какая-то (давно забытая). Я сегодня невролог и совсем чуть-чуть психиатр (наконец-то)

1. Уколола Релатокс от мигрени
2. Уколола Релатокс от мигрени
3. Уколола Релатокс от мигрени
4. Уколола Релатокс от мигрени

5. Рефрактерная мигрень. Уколола Релатокс и Аджови. Оставила Симбалту. Добавила анаприлин и кандесартан

6. Увидела интересный сценарий, когда при переохлаждении добавляется мышечный спазм и мигрень становится ежедневной на 2 месяца подряд. Необычно

7. Молодая пациентка с частой эпизодической мигренью, которая сама! признала, что у нее депрессивный эпизод с тревогой и обратилась к психотерапевту. Вот все бы так! Мучительно медленно титровала сертралин, принимает 100 мг и амитриптилин 3/4 т. Повысили до 150 мг + 25 мг, соответственно. Подождем пару месяцев. МАТ в плане, если что.

8. Пациентка с редкой мигренью с аурой и генерализованным тревожным расстройством. Принимает ципралекс с эффектом. Обсуждали, как долго можно принимать ципралекс (сколько нужно) и о пользе КПТ.

9. Пациентка 19 лет с 15 лет страдает ежедневной головной болью (мигрень+ фоновая боль). Ни она, ни ее родственники не очень хотят лечиться тем, чем нужно. Венлафаксин и БТА предложены. Но вы сами все понимаете, головная боль, которая в 15 лет стала ежедневной, это проблема.

Недавно пришел такой комментарий:
"Пришла пациентка с хронической тазовой болью, эпилепсией и депрессией. Принимает топирамат несколько лет 🤨. Нина Владимировна, посоветуйте, пожалуйста, что делать с ней?"

Суть здесь в том, можно или нет принимать антидепрессанты при эпилепсии.
Хотите обсудить рекомендации?

Спойлер: #антидепрессантыприниматьполезно

Сегодня в Москве особенно приятно. И в ближайшие 2 часа этот кайф не прекратится.

Почти как в январе. Выпила бы даже глинтвейна, если бы не мигрень.

Итак, эпилепсия и депрессия.
Почти на каждом мероприятии задают этот вопрос. Давайте углубимся в литературу, вооружимся здравым смыслом и попробуем на него ответить. Ведь это очень важно!

В крупном мета-анализе более 1000000 пациентов с эпилепсией было показано, что депрессией страдает каждый пятый из них. А депрессия при эпилепсии встречается в 2,7 раз чаще, чем в общей популяции.

Депрессия утяжеляет течение эпилепсии, повышает резистентность и ухудшает переносимость антиконвульсантов.

СИОЗС - препараты выбора при лёгкой и среднетяжелой депрессии у пациентов с эпилепсией. СИОЗС не утяжеляют течение эпилепсии (75000 пациентов с эпилепсией и без нее и 20 лет наблюдения). Более того, лечение депрессии приводит к облегчению тяжести самой эпилепсии.

Флуоксетин, флувоксамин и в меньшей степени сертралин ингибируют цитохром CYP2C9 и могут повышать концентрацию вальпроатов. Да, опять эсциталопрам)

Карбамазепин снижает концентацию АД на четверть, а антипсихотиков, особенно любых доз кветиапина, практически до нуля.

При необходимости второй линией терапии является венлафаксин (да, его можно). Также возможна комбинация СИОЗС с миртазапином (да, два антидепрессанта сразу у пациента с эпилепсией). Трициклические антидепрессанты (кломипрамин) крайне нежелательны.

Аугментация литием и антипсихотиками возможна только у психиатра. Это сложно, так как некоторые антипсихотики немного снижают порог судорожной готовности и суммируют побочные эффекты с антиконвульсантами.

И, как всегда, отдаем психиатру, даже если пациент не хочет: психотическая депрессия, биполярное расстройство, тяжёлая депрессия, отсутствие ответа на два антидепрессанта в адекватной дозе, неполный ответ и необходимость аугментации.

Выбор антиконвульсанта, в первую очередь, зависит от типа эпилепсии. Даже если топирамат усиливает депрессию, но его замена крайне нежелательна, значит, он остается. Ламотриджин, вальпроаты, карбамазепин и окскарбазепин при депрессии предпочтительны.

И, как и всегда, антидепрессант принимается не менее 6 месяцев после достижения полной ремиссии первого эпизода депрессии и не менее 9 месяцев, если эпизод не первый.

Отмена производится очень медленно, на протяжении 4 недель.

Коллеги-эпилептологи, поделитесь своим опытом. Замечали ли Вы утяжеление течения эпилепсии на фоне АД? А отмечали ли урежение судорожных приступов?

(Это пост на канале, а не выступление на конференции, поэтому не стала добавлять ссылки. Они доступны по запросу).

А это мем от Дмитрия Сергеевича Петелина. Да, у психиатров все хорошо с чувством юмора.

"Я луну с неба достану, чтобы выздороветь."
"Не надо, просто принимайте ципралекс".
"Антидепрессант????"

В марте @Anastasiyaa_l намекала на периодическую кулинарную рубрику.
И вот время пришло. В Москве так холодно, что я решила приготовить что-нибудь острое вместо того, чтобы поехать посмотреть на попугаев, как хотела.
Чили кон карне - зимнее блюдо, подстать температуре воздуха снаружи.

А что вы любите готовить, когда есть время?

Если вам это так же дико смешно, как мне, то у нас все будет хорошо!
@headache_vrn

На майке намёк, как надо решать проблемы😁

Утолщение глазодвигательного нерва в месте его выхода

Продолжаю выполнять ваши пожелания.

"Расскажите, пожалуйста, про офтальмоплегическую мигрень или, как её теперь называют, офтальмоплегическую невропатию."

Это, действительно, не мигрень и, тем более, не мигрень с аурой. Заболевание в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра располагается в главе 13 "Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли" - раздел 13.10 Рецидивирующая болевая офтальмоплегическая невропатия.

Заболевание представляет собой повторные приступы пареза одного или нескольких глазодвигательных нервов, чаще всего собственно глазодвигательного (III-го) нерва с ипсилатеральной головной болью. То есть у пациента наблюдается птоз, ограничение движения глазного яблока кнутри, наверх и вниз и иногда мидриаз. Офтальмоплегия длится до 2 недель до 3 месяцев и обычно постепенно полностью восстанавливается.

Головная боль может развиваться за 14 дней до пареза глазодвигательного нерва. Но парез может развиваться и в первый день головной боли. Боль часто напоминает мигрень и имеет сопровождающие симптомы, характерные для мигрени, но это необязательно. Мигренозной ауры нет. Головная боль длится дольше, чем при мигрени, до недели.

Болевая офтальмоплегическая невропатия часто начинается в детстве и приступы периодически повторяются на протяжении жизни. Немного чаще бывает у мужчин. Интересно, что все пациенты, которые мне встречались с этой формой боли, были женщинами среднего возраста. Со временем восстановление глазодвигательных функций может стать неполным, что может отражать нарастающее аксональное повреждение.

Во многих случаях диагноз можно подтвердить на МРТ. Томография покажет накопление гадолиния и утолщение глазодвигательного нерва, особенно в области корешка и в цистернальной части нерва.

В патогенезе подразумевают ишемию как при диабетической невропатии глазодвигательного нерва, тем более, что наблюдается острое начало и иногда зрачковые реакции сохранены. Также рассматривается возможность демиелинизации, так как заболевание носит повторящийся характер и наблюдаются характерные изменения на МРТ.

Диагноз можно установить в случае, если было исключено поражение орбитальной области, параселлярной области и задней черепной ямки при помощи соответствующих исследований. Также необходимо исключить приступ закрытоугольной глаукомы и аневризму задней соединительной артерии, особенно если наблюдается мидриаз.

В некоторых случаях лечение кортикостероидами имеет положительный эффект. Однако заболевание не отвечает на стероиды так быстро, как, например, гигантоклеточный артериит и синдром Толосы-Ханта. Заболевание, в целом, носит доброкачественный и обратимый характер.

#офтальмоплегия_не_аура