Раз уж зашла лечь о биполярном расстройстве в комментариях, давайте обсудим. Тем более, что именно БАР и отсутствие его лечения часто лежит в основе рефрактерности мигрени.
В среду был вебинар про БАР, который вызвал большой интерес. Спасибо, что вы смотрели!
Поделюсь парой своих слайдов про лечение мигрени. Мой опыт показывает, что БАР делает мигрень особенно трудной для лечения и снижает эффективность любой терапии мигрени. Я не могу это доказать, и оказалось, что никто никогда не изучал эффективность лечения мигрени при БАР :-(
А что говорит ваш опыт?

Так, кто тут у нас занимается инсультом?
Помните правило Динера по возобновлению антикоагулянтов после ишемического инсульта?

Правило "1-3-6-12-дней”: 1 день в случае ТИА, 3, 6 и 12 дней при лёгком инсульте и инсульте средней тяжести и тяжёлом, соответственно.

В более поздних исследованиях, например, ELAN, показали, что эти сроки могут сокращаться до 1-2-6-7 дней. Это не повышает риск кровотечения и снижает риск повторного инсульта.

Получается, что и антидепрессанты (у них есть антиагрегантные свойства) после ОНМК разумно начинать рано в случае депрессии или для ее профилактики.

А вы как думаете?

Antidepressant Use in Patients Taking Antiplatelet, Anticoagulant Therapy
https://www.uspharmacist.com/article/antidepressant-use-in-patients-taking-antiplatelet-anticoagulant-therapy

Ну вот, огромное новое исследование показало, что назначение антидепрессантов после инсульта НЕ повышает риск кровотечения даже поверх антикоагулянтов. Риск повышается на 29% только на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

#Депрессию_надо_лечить

Итак, теперь, когда мы распугали здесь всех пациентов, и от канала за месяц отписалось более 300 человек, о чем сугубо врачебном поговорим?

На очереди присланные ранее вопросы: красота и ботулинотерапия по протоколу PREEMPT, абузус и триптаны, гигантоклеточный артериит.
Если есть ещё какие-то пожелания, присылайте пока.

Невероятно красивая песня про ангедонию и смысл жизни для приятного вечера!😘

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.
Сегодня ботулотоксин при мигрени и красота

"Каков примерно риск того, что от ботулотоксина станет хуже при ежедневной мигрени и/или изменится в худшую сторону лицо? Огромное количество отзывов в ВК о том, как брови упали или наоборот поползли вверх или еще какие-то негативные изменения с лицом. Это зависит от мастерства и компетентности цефалголога?"

Под изменится в худшую сторону лицо обычно имеют в виду изменение расположения или формы бровей, потому что больше ничего случиться с лицом не может. Экзотически редко ещё может опуститься веко.

Риск опущения бровей составляет, в среднем, 3% и да, он, действительно, сильно зависит от техники инъекций.

Но необходимо понимать, что брови опускаются из-за инъекций в лобную мышцу. А точки, которые делаются в межбровье, не опускают брови, и эти точки во всем протоколе самые важные. Именно из-за них изначально стало известно, что ботулотоксин помогает при мигрени.

Со временем врач приобретает опыт и начинает интуитивно понимать, на какой высоте делать инъекции в лобные мышцы. Но точно, если брови опустились, в следующий раз надо делать эти инъекции выше, даже если они были сделаны правильно - в верхнюю треть лба. Их можно поднять к линии роста волос и даже спрятать в волосах. Тогда мимика на лбу не изменится, но и брови не опустятся.

А изменение формы бровей происходит из-за того, что поднимаются кончики бровей (это раньше называлось "брови Мефистофеля"). Это происходит из-за слишком близко к друг другу расположенных инъекций в лобные мышцы. Это легко исправить, просто доколоть пару инъекций по краям лба. Мы это обсуждали здесь.
А еще проще сразу сделать правильно - боковые точки инъекций по ширине должны располагаться на уровне края радужки глаза.

"Как определить, опустятся ли брови при preempt)) можно ли офф лэйбл разбивать/уменьшать дозу на лоб, чтобы брови не поехали, если раньше такое уже было? При соблюдении методологии!"

Разбивание (не знаю даже, что имеется в виду)/уменьшение дозы в точки на лбу - это и есть нарушение методологии! Поэтому так делать нельзя. Эти точки можно просто поднять на уровень выше. А риск опущения бровей напрямую зависит от высоты лба у пациента. Чем лоб выше, тем риск опущения бровей ниже.

Вчера в первый раз в жизни была на концерте на стадионе (LAB с Антоном Беляевым). Да, после 40 лет))) Нет смысла удивляться, я всегда много училась и все время работала. Но почему-то даже не жалею об этом.

Так вот, я подумала, что когда мы соберём 14000 человек на ВТБ Арене, чтобы послушать что-то медицинское от целой армии талантливых коллег, можно будет считать, что все удалось. И медицина уже никогда не будет прежней. Прощайте ноотропы, привет действительно эффективная медицина.

(Все я понимаю, что это нереально. Но помечтать то на волне хорошей музыки можно😊)

#интересный_но_ненужный_факт

   «…Я выхожу из дому, иду на улицу, тоскую и опять возвращаюсь домой. Зачем? Затем, чтоб хандрить…»

А у Шопена, как оказалось, была не только мигрень, но и депрессия. Они неразлучные подруги, к сожалению.
И даже жизнь в монастыре Вальдемоса на Майорке не помогала.
#яжговорила

Кто умеет рисовать мультики?
Пришла идея про лечение хронической боли в спине😁

Врач делает инъекцию анестетика, периферические нервы падают в обморок и замирают. А взбудораженные нейроны в спинном мозге стучат друзьям в головном мозге и вместе они начинают смеяться над периферией. И продолжают веселиться и плясать.

Потом показывают грустные и вялые нейроны антиноцицепции в стволе, которые расстроены, что к ним опять не пришла помощь.
А рядом лежит коробка венлафаксина и грустит.

Может быть, так будет понятно, в чем состоит медицина боли, как Вы думаете?

(Вот, к чему приводят медитативные прогулки вокруг Машука😁)

Совсем свеженькая, прямо горячая статья про тригемигальную невралгию.
Ничего кардинально нового, мы все это обсуждали и на курсе по орофациальной боли и здесь на канале. Плюс в ней подробно про патогенез, об этом пишут очень редко.

Но если хотите, сделаю обзор ещё раз.

sait-ashina-trigeminal-neuralgia-2024.pdf

Тригеминальная невралгия - самый мучительный из всех видов орофациальной боли. Она встречается в 2-4 раза чаще у женщин (как и любая хроническая боль), а средний возраст начала 53-57 лет.

Заболевание чаще встречается у пожилых, а начало в возрасте до 40 лет требует ещё более тщательного исключения ее вторичного характера. А ещё у 11% пациентов, особенно молодых, заболевание имеет наследственный характер.

ТН - очень редкое заболевание! Ее распространенность, к счастью, не превышает 0,16-0,3%.
А диагностируется она бесконечно. Любую лицевую боль часто называют ТН.

Лечение сейчас далеко от оптимального, и у двух третей пациентов не удается достичь удовлетворительного контроля боли, несмотря на принимаемые лекарства и их комбинации.
У пациентов с ТН повышена распространенность депрессии и тревожных расстройств (да, опять!). А у пациентов с рассеянным склерозом по понятным причинам ТН встречается в 20 раз чаще, чем в общей популяции.

Другими факторами риска развития ТН, помимо возраста, считаются атеросклероз и артериальная гипертензия (которые могут усиливать нейроваскулярный конфликт в месте выхода корешка нерва) и даже мигрень с аурой (???).

Патогенез ТН понятен не до конца. Актуальна генетическая предрасположенность к повышению возбудимости мембранных натриевых и кальциевых каналов (особенно при идиопатической ТН) и нейроваскулярный конфликт корешка тройничного нерва с артерией или веной (приводящий к демиелинизации, потере аксонов и воспалению).

Все это приводит к появлению спонтанных эктопических импульсов (вот и стреляющая боль), эфаптической передаче сигнала с ноцицептивных волокон на неболевые (отсюда появление триггерных зон при тактильном раздражении) и деафферентационной гиперчувствительности.

Все это приводит к сенситизации центральных отделов системы тройничного нерва (да, опять!) и за ее пределами и дезадаптивной нейропластичности в ЦНС (да, опять!) - изменению толщины серого вещества и функциональных связей в сторону преобладания ноци-, а не антиноцицепции, включая центры эмоцильнальной и когнитивной обработки боли (да, опять. Боль - это индивидуальное переживание). Это ведёт к появлению фоновой боли у многих пациентов в добавление к приступам простреливающей.

Патогенез вторичной ТН более понятен. Это чаще всего демиелинизация в случае очага рассеянного склероза в месте выхода корешка тройничного нерва или компрессия объемным образованием в задней черепной ямке. Но теперь обсуждается и роль сахарного диабета и дефицита витамина В12, как при других нейропатиях, что усиливает влияние компрессии корешка (пока не доказана).

Тригеминальная невралгия - болезнь не ветки нерва, а корешка!

#тригеминальная_невралгия Пост #1

Заметки с приема
Сейчас узнала, от чего бывает менструальная мигрень.
После кесарева сечения ушили сосуды, они стали уже. А поскольку в шее тоже позвоночные артерии немного уже, то во время месячных вся кровь оттекает от головы, и поэтому она болит.
(Я не шучу😡)

Дорогие коллеги!
17-18 июня у нас в клинике в рамках программы обучения врачей пройдет бесплатный прием пациентов с головной или лицевой болью. Число мест ограничено.

По поводу записи пациентов обращайтесь, пожалуйста, к доктору Анне Владимировне Бердниковой @asimcin как можно скорее.

Коллеги, в среду 12 июня пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, приоритет будет отдан участникам курсов Антидепрессанты 1.0 и Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.

Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Среда 12 июня с 10 до 13 часов МСК.

Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/PZp4ob9f9F4jTYCk8 до 20 часов МСК завтра 5 июня.

UPD: Всем зарегистрированным участникам отправила письмо.

До встречи в эфире! Проведем праздничный день с пользой!

Приходят заявки, читаю комментарии.
Спасибо вам, даже настроение поднялось 😘

Заметки с приема, раз вы их так хотите😁

Вот доктор @Nataletelia пишет:

"На самом деле даже хотела уходить из медицины. Потому что надоело обзывать необъяснимое ДЭПом и ВСД. Благодаря Нине Владимировне я снова влюбилась в свою профессию, я действительно помогаю людям и на работу хожу с удовольствием."

Действительно же, неврология интересна и удивительна и это постоянный вызов, все время надо подумать. Только освоишь антидепрессанты, пора уже разбираться в антипсихотиках. Не расслабишься и с хронической болью.

Вот пример на выбывание:
Пациентка 60 лет много лет испытывает ежедневную давящую головную боль в области темени сверху головы. Иногда боль сопровождается повышенной чувствительностью к свету и звуку. Пять раз в день принимает цитрамон.

Боль ежедневная много лет. Принимала симбалту и топирамат с отличным эффектом, но они перестали действовать. БТА и МАТ без эффекта. Венлафаксин и сертралин тоже.

Массажи, блокады и все такое, соответственно, тоже.

У пациентки гипертоническая болезнь, принимает эксфорж. Ожирение без диабета. Генерализованное тревожное расстройство с богатой вегетативной окраской (тремор, тахикардия, давление при малейшем волнении). Про депрессию не знаю, она на симбалте 120 мг. Как вы понимаете, есть нарушение сна, принимает сероквель 25 мг.

И вот что делать? Резистентная боль, инсомния и тревога. Надо амитриптилин или повысить кветиапин или добавить оланзапин по уму. Но нельзя, они все повышают вес. Вот вам задача для невролога, чтобы жизнь мёдом не казалась и наша практика не казалась слишком простой.