Тригеминальная невралгия. Диагностика

ТН болит очень специфично: это короткие приступы очень сильной односторонней стреляющей боли, похожей на удар током (от доли секунды до 2 минут) в зоне иннервации второй, третьей, обеих или реже первой ветви тройничного нерва. Но помним, что болит не ветвь нерва, а корешок! И боль должна иметь нейропатические, а не вообще любые характеристики по описанию пациента.

Боль иногда сопровождается непроизвольным сокращением мышц на этой же стороне лица (tic douloureux).

Приступы боли можно вызвать нейтральными стимулами, например, прикосновением к коже, жеванием, разговором, чисткой зубов и даже ветром. После пароксизма боли наступает рефрактерный период, когда этими же стимулами боль вызвать нельзя.

При осмотре нет очаговых знаков и нарушений чувствительности. А их наличие значительно повышает шансы вторичной природы боли и требует тщательного обследования.
То есть опять все в рассказе пациента!

Примерно у 50% пациентов, помимо пароксизмов сильной боли, присутствует и более слабая фоновая боль, являющаяся отражением центральной сенситизации. Эти пациенты обычно моложе и их труднее лечить.

Заболевание может самостоятельно или на фоне лечения уходить в ремиссии непредсказуемой длительности.

ТН бывает классической (с сосудисто-корешковым конфликтом), идиопатической (без установленной причины) и вторичной (15% - не так уж и редко!).

Именно поэтому всем пациентам с ТН необходимо выполнить МРТ головного мозга. А для того, чтобы отличить классическую ТН от идиопатической и определиться с возможностью нейрохирургической операции, необходимо сделать сложную МРТ в специальном режиме (3D T2, 3D T1 с гадолинием и времяпролетную ангиографию). Также может понадобиться дополнительно режим FIESTA, серия CISS или режим FLAIR. И все эти сложности для того, чтобы отличить контакт нерва и сосуда от их конфликта (компрессии корешка с демиелинизацией).

Но эта МРТ не ставит диагноз! Конфликт может быть бессимптомным. Диагноз ставите Вы!!!

То есть не сначала МРТ в режиме FIESTA на всякий случай, а потом диагноз, а сначала диагноз, а потом МРТ для определения Ваших возможностей по лечению. А диагноз уже не изменится вне зависимости от наличия или отсутствия там сосудисто-корешкового конфликта.

#спросипациента о характеристиках боли
#тригеминальная_невралгия Пост #2

Все ещё диагностируете тригеминальную невралгию каждую неделю? Тогда мы идём к Вам.

ТН - это крайне редкое заболевание. И, как минимум, рассмотреть другие версии приходится всегда.

Дифдиагноз ТН
1. Тригеминальная автономная цефалгия. Особенно SUNCT/SUNA (так как боль в области первой ветви при ТН экзотически редка). И другие ТАЦ при наличии вегетативных симптомов на лице

2. Тригеминальная нейропатия (постоянная жгучая боль с минимумом прострелов + аллодиния вокруг). Обычно бывает посттравматической и герпетической/постгерпетической

3. Вторичная нейропатия вследствие объемного образования также будет сопровождаться онемением или гипералгезией плюс нарастанием очаговой симптоматики

4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль (диагноз исключения и обычно носит постоянный ноющий характер)

5. Одонтогенная боль чаще всего острая с недавним началом
- трещина зуба (вызывает прострелы при жевании)
- боль при пульпите может простреливать, но обычно длительная, постоянная и характеризуется абсолютным ответом на НПВС

6. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может вызывать одностороннюю или двустороннюю тянущую боль в лице, зубах и ухе без нейропатических черт. Боль обычно длительная, может меняться по интенсивности и изменяется при жевании и открывании рта.
Но обратите внимание, что ДВНЧС и ТН могут сосуществовать!

В общем, как и говорили раньше, интервью (и осмотр) - наше всё!

#тригеминальная_невралгия Пост #3

Вы тоже думаете, что счастье, действительно, в парке?😁
#воробьевыгоры

(Катаюсь на велосипеде и через наушники слышу, как меня бегун спрашивает: "А я добегу до счастья в парке?" 😳
Только чуть позже поняла, что он имел в виду)

За последние дни самый популярный вопрос ко мне был: Чем купировать приступы мигрени у беременных?

Отвечаю: суматриптан можно. Если не действует или плохо переносится, то ризатриптан. И да, я знаю, что в инструкции написано, что нельзя.

А вообще через неделю на OBRFM будет длинная общеобразовательная лекция про мигрень, я бы сказала прямо программная. Но если вы подписаны на этот канал, вы точно всё, что я там расскажу, уже знаете.

Спасибо всем за участие в этот прекрасный (для отдыха и прогулок) летний день! 😘
300 врачей😊

Дорогие коллеги-ортодонты!
В продолжение нашей прошлой дискуссии.

Смещение диска с репозицией все-таки не надо лечить. У него благоприятное течение и из-за разрастания соединительной ткани щелчок со временем может исчезнуть. Это смешение также есть у 33% людей вообще без симптомов.
А вероятность перехода в смещение без репозиции 6% (в другой статье -4,5%).
Вот удалось найти подтверждение тому, что мы обсуждали раньше.

"benign click" (доброкачественный щелчок)

Ещё немного о прелестях жизни в Москве. Помидоры в июне стоят дороже, чем черешня. Много думала.

А, если серьёзно, вчера в клинике много думала о том, почему пациенты не хотят соблюдать рекомендации и лечить кластерную!!! головную боль и хроническую мигрень, если эти рекомендации не согласуются с их представлениями или вызывают необоснованную тревогу.

А ведь за это всё платят родственники. И они хотят облегчить путь к правильному лечению и сделать его более комфортным. Записались за месяц, подстроились по времени, приехали без сопровождающих. А потом это не хочу, это не могу, это боюсь, а это не переношу.

И кто будет в итоге недоволен отсутствием эффекта? Тоже родные. А виноват будет доктор. Ведь деньги заплачены, а результата нет.
Много думала о несправедливости всего этого...

("Мне ваши рекомендации вообще не помогли, я через 2 недели все отменила. А потом сама решила, что на симбалте мне будет хорошо. И, действительно, стало немного лучше. Теперь дайте рецепт на симбалту и скажите, что делать, чтобы все остальное прошло."
А я же уже сказала😡)

Продолжаю отвечать на ваши вопросы. Этот вопрос очень милый)
"Абузус очень интересен. И всегда ли приём 15+ дней в месяц триптанов — это обязательно абузус? 
И «медикаментозный мост», в частности «кортикостероидный мост», как метод выхода из абузуса (триптанами/НПВП/бензодиазепинами). (Нашла одну монографию российского происхождения про такое. Экзотика. Долго думала…)"


Абузусная головная боль, действительно, тема крайне неоднозначная. Изначально абузусной называли только головную боль, которая резко уредилась после полной отмены анальгетиков. Это достаточно жестоко, мало реально для многих пациентов и доказывает только наличие зависимости от обезболивающих. 

Позже произошел другой крен. Абузусной стали называть любую головную боль, если пациент принимает комбинированные анальгетики или триптаны чаще 10 дней в месяц. 
А что, если пациент принимает триптан 12 дней в месяц? У него вообще эпизодическая мигрень! И точно нет зависимости. При этом диагноз абузусной боли мы ставим все равно.

Поэтому и лечить, конечно, всех нужно по-разному. И диагноз, на самом деле, звучит более нейтрально - головная боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. То есть никаких инсинуаций по поводу того, стала ли головная боль чаще из-за анальгетиков или пациент вынужденно принимает обезболивающие чаще 10 дней в месяц, потому что у него часто болит голова. 

Поэтому отменять анальгетики действительно необходимо только тем, у кого мы предполагаем зависимость, то есть у тех, кто принимает анальгетики с кофеином, кодеином, фенобарбиталом или запивает их бензодиазепинами. И принимает анальгетики каждый день и, тем более, несколько раз в день. А риск формирования абузусной боли минимален у триптанов.

И, конечно, вне зависимости от того, будете вы отменять анальгетики или нет, для лечения мигрени наиболее оптимально выбрать ботулинотерапию, моноклональные антитела или топирамат.

#я_перестала_отменять_триптаны

У нас остался один пост про тригеминальную невралгию - ее лечение. Писать его?
Ну все же знают про карбамазепин. А про вторую линию терапии?

Как мы уже говорили в предыдущих постах, главное в тригеминальной невралгии - это поставить правильный диагноз. Это пароксизмальная нейропатическая боль. И это редкое заболевание.

В случае, если сомнений в диагнозе нет, нужно приступать к консервативному фармакологическому лечению. 

И препарат выбора, конечно, карбамазепин. Но только при ТН!
Карбамазепин начинается от 100-200 мг два раза в день и обычно помогает в дозах от 600 до 1200 мг, но обладает большим количеством побочных эффектов, включая седацию, головокружение и даже потенциальную возможность повреждения печени, гипонатриемии и апластической анемии. Кроме того, карбамазепин снижает концентрацию многих лекарств. Поэтому он должен быть назначен строго по делу при точно установленном диагнозе ТН. 
Окскарбазепин переносится чуть лучше, а помогает чуть хуже (но это мое субъективное мнение. В исследованиях эффективность примерно равна карбамазепину). 

А вот вторая линия терапии вся изучена намного меньше (заболевание то редкое). В небольших исследованиях была показана эффективность ламотриджина 50-400 мг, габапентина, прегабалина и баклофена.

Обратите внимание на баклофен - беспроблемная, хорошо переносящаяся история, в отличие от всего остального. Начинаем с 15 мг, доводим до 50-60 мг. Мне повезло наблюдать хороший эффект на 30 мг. 

И, конечно, вторая линия включает ботулотоксин типа А. Он инъецируется внутрикожно по вовлеченному дерматому в дозе 25-100 единиц (в зависимости от площади зоны боли). Косметически это не всегда будет выглядеть красиво.

Все эти лекарства и инъекции  сочетаются с карбамазепином при необходимости.
Моноклональные антитела, опиаты и, тем более, НПВС не продемонстрировали убедительной эффективности. Витамины тоже не надо.
Про интервенции поговорим немного позже.

Но вот ещё раз хочу обратить ваше внимание, что в лицевой боли мы ничего не лечим "на глазок" и "карбамазепином/габапентином, потому что немного жжёт". Диагноз - наше всё! Иначе риск лечения превысит пользу. Все лекарства и интервенции не очень приятные. И это ещё мягко сказано.

#тригеминальная_невралгия Пост #4

Сегодня в 20:00 МСК будет общеобразовательная лекция про мигрень на https://obrfm.ru/seminars/FB8551/.

А вот кое-что совсем другое, Вас это удивит. Это, наоборот, для продвинутых пользователей. Диалог с кардиологом про антидепрессанты
https://harmoniamentis.ru/%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82-2/

В случае недостаточного эффекта комбинированной фармакотерапии, непереносимости или противопоказаний к ней, рассматриваем интервенционные возможности, в первую очередь, хирургические.

В случае доказанного конфликта корешка тройничного нерва с артерией или веной, необходимо рекомендовать микроваскулярную декомпрессию. Хирург установит тефлоновый протектор между сосудом и нервом. Эффективность этой операции крайне высока, и у 68–88% пациентов боль все ещё отсутствует без дополнительной фармакотерапии через 5 лет. Осложнения редки, но возможны (нарушение слуха, гипестезия, инсульт и атаксия) - это очень серьезная операция. Но вследствие высокой эффективности 94% пациентов порекомендовали бы ее другим.

Если конфликт не найден, эффективность микроваскулярной декомпрессии существенно падает. В этих случаях приходится рассмотреть нейроаблативные техники с целью повреждения нерва. Чрезкожные процедуры могут повреждать нерв химически глицеролом, механически (компрессия баллоном) или термически. Ризотомия глицеролом приводит лишь к кратковременному облегчению боли с высоким риском развития онемения и иногда даже переводит невралгию в нейропатию с постоянной болью. Лишь у 19-58% пациентов облегчение боли сохраняется через 5 лет. Радиочастотная абляция может проводиться у ослабленных пациентов и при анастезиологических противопоказаниях к микровасулярной декомпрессии. Ниболее частыми осложениями являются онемение на лице (19%), гипестезия роговицы (7%) и слабость жевательных мышц (6%).

Стереотаксические операции также не требуют общей анестезии, и направлены на цистернальную порцию нерва около места его выхода из ствола мозга. Такие радиохиругические операции (гамма-нож и кибер-нож) приводят к облегчению боли у 30–65% пациентов.

Если конфликт корешка тройничного нерва с артерией (что лучше) или веной (что чуть хуже) подтвержден, может быть выполнена микроваскулярная декомпрессия с высокими шансами на длительное отсуствие боли и возможность отмены лекарственных препаратов. В случае отсутствия конфликта или наличия противопоказаний к операции, возможности лечения значительно затруднены.

#тригеминальная_невралгия Пост #5

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знали, что музыкальные обсессии (когда песня застряла в голове) бывают в рамках ОКР и лечатся эсциталопрамом?
Теперь знаете 😁
https://journals.lww.com/aips/fulltext/2019/03020/musical_obsessions__successful_treatment_with_low.19.aspx

А самому эсциталопраму, как оказалось, посвящено немало песен😁
#сектасвятогоэсциталопрама

Вот ещё вопрос, который вы присылали к одному из предыдущих постов.
"Место прегабалина в терапии болевого синдрома, Ваш опыт использования (рабочие дозы/длительность терапии/переносимость/когда препарат выбора и тд)"

В прошлом году мы обсуждали все лекарства в специальных постах. Про прегабалин говорили в посте по габапентин, например, здесь.

А если вкратце, то прегабалин никогда не препарат выбора.

Необходимо понимать, что прегабалин - препарат для лечения только нейропатической боли. То есть боли при герпесе, диабете и других заболеваниях, способных повреждать периферические нервы и центральную нервную систему.

При ноципластической хронической боли эффективность минимальна. Все виды боли мы обсуждали на этом канале раньше, пожалуйста, воспользуйтесь поиском, если нужно.

Прегабалин обладает сильными транквилизаторными свойствами и при хронической боли действует, в основном, за счёт этого. Но у него высокий потенциал развития зависимости, поэтому его роль в практике невролога должна быть сведена до единичных случаев нейропатической боли, если другие лекарства не справляются.

Дозы от 150 до 600 мг. Длительность терапии должна быть сведена к минимуму, если это возможно. Переносимость шикарна. Мой опыт показывает, что прегабалин лучше назначать пожилым пациентам. Они с ним хорошо спят и не склонны к злоупотреблению. Это, в любом случае, лучше, чем опиаты, и хорошо комбинируется с противоболевыми антидепрессантами, что позволяет снизить необходимую дозу прегабалина.

Ещё немного о депрессии в литературе...

«Чувствую себя усталым, измученным до того, что чуть не плачу с утра до вечера… Раздражают лица друзей… Ежедневные беседы, сон на одной и той же постели, собственный голос, лицо, отражение его в зеркале…»
(Мопассан. Под солнцем, 1881 г.)

Вот так жили люди, когда не было антидепрессантов. И вообще было бы не важно, повышают ли они риск кровотечения. Лишь бы выжить.

Амитриптилин был зарегистрирован в 1961 году.

"Под солнцем", Ги де Мопассан


"Жизнь, такая краткая, такая долгая, становится подчас невыносимой. Ее течение всегда одно и то же, и в конце всего — смерть. Жизни не остановишь, не изменишь, не поймешь. И часто нас охватывает возмущение и негодование перед тщетностью наших усилий. Что бы мы ни делали, мы умрем! ... И кажется, что умрешь завтра, так ничего больше не узнав и уже питая отвращение ко всему, что знаешь. И чувствуешь себя подавленным от сознания "извечного ничтожества вещей", бессилия человека и однообразия его действий.
     Встанешь с места, походишь по комнате, облокотишься на подоконник. Люди в доме напротив — отец, мать, четверо детей — обедают, как они обедали вчера, как будут обедать завтра.
Отец, с тех пор как мы стали соседями, сильно изменился. Он этого не замечает, он кажется довольным, он кажется счастливым. Глупец!
     Они говорят о чьем-то браке, потом о чьей-то смерти, потом о нежном мясе поданного цыпленка, потом о своей служанке, которая нечиста на руку. Они беспокоятся о тысяче вещей, ненужных и бессмысленных. Глупцы!
     Вид квартиры, где они живут вот уже восемнадцать лет, вызывает во мне отвращение, негодование. И это жизнь! Четыре стены, две двери, окно, кровать, стулья, стол — и все! Тюрьма, тюрьма! Любое жилище становится тюрьмой, если живешь в нем долго! О, бежать, уехать, бежать от примелькавшихся мест, от людей, от все тех же движений в одни и те же часы и — главное — от все одних и тех же мыслей!
     Когда чувствуешь, что все надоело, так надоело, что хочется плакать с утра до ночи, так надоело, что нет больше сил встать и выпить стакан воды; когда чувствуешь, что тебе надоели дружеские лица, которые слишком часто попадаются на глаза и начинают вызывать раздражение, твои противные и благодушные соседи, привычные и однообразные вещи, твой дом, твоя улица, твоя служанка, которая входит с вопросом: "Что прикажете, барин, к обеду?" — и удаляется своей отвратительной походкой..."


Похоже, что мы раньше не обращали внимание на то, как выглядит депрессия. А, оказалось, что всё уже описано. И так оглушающе ярко😢
Представьте, что бы он ответил, если бы вы его на приеме спросили: "А можно ли Вас чем-нибудь порадовать?"

Под солнцем ☀️

Мопассан писал про Алжир. Но это так же работает в Турции и Анапе.

#интересный_но_ненужный_факт
В начале 19 века пациентов с биполярным расстройством лечили при помощи очень быстрого вращения на крутящемся стуле. До потери сознания.
Считалось, что при таком быстром вращении все части головного мозга встанут на свои места.

А мы сейчас тревожимся, а вдруг от антидепрессанта пациента чуть-чуть затошнит.

Выглядело это вот так.
Придумал британский врач Джозеф Кокс и описал в своей книге "Лечение безумия".