Что вы знаете о прокрастинации?

Сегодня последний день, дописываю главу в общую книгу с коллегами, которую нужно было написать два года назад.

А вы как справляетесь?😁

Отвечаю на ваши вопросы.

"Если у кластерной головной боли есть сезонность, то можно ли ей объяснить, внезапное увеличение количества приступов в апреле у пациента, принимающего венлафаксин (и от мигрени, и от депрессии), габапентин и анаприлин, и имевшего хорошее снижение кол-ва приступов (с 8 до 4) на протяжении нескольких месяцев.
Триггеров нет, стресса нет, эмоционально всё ровно."

У мигрени нет сезонности. Но есть естественные колебания частоты в течение года. Вот график из 15-месячного исследования CAMEO. Поэтому мы не расстраиваемся, если выдался плохой месяц на профилактической терапии или без нее. И делаем какие-то шаги, если это уже система, например, учащение мигрени длится более 3 месяцев подряд.
(Отдельный вопрос, зачем пациенту нужен габапентин. Но это уже другая тема)

#заметки_с_приема
А у вас бывает, когда пациенты приходят с похожими вопросами, причем они, конечно же, незнакомы между собой?

Вот был день неэффективности антител и ботулотоксина.
Такое бывает. И именно это мы чаще слышим на приеме, ведь те, кому помогают МАТ, спокойно делают их дальше и не приходят на консультацию.

Итак:
1. Уколола Аджови пациентке другого врача

2. Уколола Релатокс пациентке, которой плохо действует даже сочетание Релатокса с Аджови и венлафаксином. Надеемся и ждём.

3. Уколола 3 Аджови пациентке из другой клиники. Ей там посоветовали минимизировать триптаны и терпеть до последнего. Она пришла на инъекцию в ужасном состоянии. Не делайте так!

4. Пациент, у которого два года назад после отита и синусита началась боль в лице справа в районе щеки. Что он только не делал, боль не прошла. Зона стала расширяться на правую половину половину головы и шею. Он испугался, было даже две панические атаки. Обследован "выше крыши". У него очень! хороший доктор, поэтому не было лирики и клоназепама. Габапентин не помогает. Другой доктор поставил диагноз ДВНЧС при идеальном суставе на двух томографиях и назначил найз и финлепсин (здесь комментариев не будет, у нас интеллигентный блог).

В общем, боль воспроизвелась при открывании рта и пальпации жевательной мышцы справа. Но не вся зона боли. Начал недавно прием венлафаксина, временно добавим оланзапин. Когда зона боли сократится, можно будет уколоть ботулотоксин, если сохранится необходимость.

5. Депрессия 8 лет назад, с этого времени она тоже есть, но легче. Несколько лет ежедневная мигрень, 6-10 классических дней, остальное фон. Пациентка сама решила минимизировать триптаны, ведь везде пишут, что от них абузусная головная боль. Намучалась месяц ужасно, и все это поверх постоянной борьбы с депрессией, которая не уходит полностью в ремиссию. Головная боль стала чуть-чуть легче, но все равно ежедневная. Принимает сертралин 100 мг и топирамат 100 мг. Один БТА и пять МАТ не помогли.
Это то, о чем я часто говорю, к сожалению 😢 Такая резистентность мигрени говорит, нет, кричит о необходимости психиатра. И да, слово "биполярное расстройство" раньше психиатр произносил, но диагноза нет. И лечит сейчас невролог. Значительное нарушение концентрации внимания, заметное самой пациентке.

Мы обсуждали ужасно неэтичный вопрос, но такова жизнь. На что потратить ограниченный бюджет, ведь из-за болезни она не может полноценно работать и каждый день преодолевает депрессию и постоянную боль. Она герой! Решили, что в ближайшем месяце инвестиция в хорошего психиатра будет более оправдана, чем шестой Аджови. Возможно, я неправа.

6. Пациентка с ежедневной мигренью. И вот почему ей не пошли МАТ, нет никакого понимания. Она идеальный кандидат. У нее идеальный и очень правильный доктор, они уже начали ботулинотерапию. Но она принимает миртазапин не поняла зачем, набрала очень много веса. И пролактин высокий, надо разобраться почему. И вот у неё депрессии нет.
Добавили топирамат.

Такие дела.
Я в отпуск с понедельника и уже очень рада этому. А то переживания за пациентов уже что-то зашкаливают.
Но до этого иду в Мариинку😊

Начало отпуска, шестой час дождя.
На Балтике даже это не раздражает. Почему-то такое ощущение, что я дома.

И я готова принять пожелания по дальнейшим темам для обсуждения на этом канале летом.
Некоторые идеи есть, но буду рада вашим предложениям.
Присылайте, пожалуйста, идеи в комментариях.

Кратко об обычном балтийском лете.
Фото из шкафа. Пляжный зонт и подстилка и обычный зонт и дождевик. Кто победит? 😁 Посмотрим на это лето.

Начинаю отвечать на ваши вопросы.

Самый популярный из них (почему-то) про ретинальную мигрень.

Итак, ретинальная мигрень - это подвид мигрени с аурой. Но экзотически редкий! Вряд ли кто-то его встречал в своей практике.

При ретинальной мигрени симптомы должны появляться только в одном глазу. И в этом ее основное отличие от обычной мигренозной ауры, при которой симптомы появляются в двух глазах сразу.
При ретинальной мигрени может развиться полная потеря зрения на один глаз или выпадать поле зрения. И доказать это иногда можно только при исследовании полей зрения у офтальмолога или по рисунку пациента. Кроме того, симптомы исчезают при закрытии глаза на стороне симптомов - так можно себя проверить.

Иногда симптомы ретинальной мигрени могут напоминать обычную ауру (мерцающие огни, мерцающая скотома, зигзаги), но они развиваются тоже только в одном глазу. Симптомы должны появляться не одномоментно, а постепенно нарастать на протяжении, как минимум, 5 минут.

Ретинальная аура обычно длится меньше, чем обычная - от 5 до 20 минут.

Патогенез тоже неясен. Есть теория о том, что зрение нарушается вследствие вазоспазма в артериях сетчатки или это тоже распространяющаяся депрессия, как при обычной ауре.

Это полностью обратимые зрительные симптомы и только экзотически редко зрительный дефект может сохраниться. Ретинальная мигрень - диагноз исключения. Необходимо оценить возможность эмболии, объемных образований, передней ишемической нейропатии и неврита зрительного нерва.

Для лечения ретинальной мигрени можно применять стандартную профилактическую терапию мигрени, за исключением бета-блокаторов. Триптаны и эрготамины также запрещены.

Но в абсолютном большинстве случаев пациент описывает обычную мигренозную ауру, а это, в свою очередь, означает, что его возможности купирования приступов никак не ограничены.

Вопрос #2.
Коррекция либидо на антидепрессантах

Лекция на эту тему уже была в этом году. Также эта тема подробно обсуждается в курсе Антидепрессанты 2.0.

Выложу слайд с ответом на этот вопрос.

А этот вопрос обсуждается вообще во всех онлайн и очных курсах и есть во всех лекциях и по антидепрессантам, и по мигрени. Но приходит регулярно все равно.

Да, триптаны можно и нужно принимать, если пациент с мигренью принимает какой-то антидепрессант.
Боль терпеть нельзя!
И серотониновый синдром от этого не случится. Добавление триптанов не повышает риск.

Лучше, чем 6666😈

А следующий пост написан вот с таким видом. И он пропитан солнцем и холодным ветром Балтики 😁

Вопрос #3. 
Как лечить пароксизмальную гемикранию, если индометацин не переносится?


Индометацин может не переноситься из-за желудочно-кишечных симптомов и соответствующих рисков, даже при условии применения ингибиторов протонной помпы. Также он может быть противопоказан при заболеваниях почек и сердца.

Но он все равно наиболее эффективен при всех формах гемикрании. И остальные препараты применяются только при невозможности назначить индометацин.

Все виды гемикрании - очень редкие виды головной боли, и большинство пациентов успешно применяют индометацин. Поэтому все исследования, которые показали некоторую эффективность других препаратов, проведены на очень небольших выборках. 

Так при хронической пароксизмальной гемикрании можно применять блокаторы кальциевых каналов (верапамил), ацетазоламид (вот, наконец-то, диакарб для чего-то пригодился), топирамат, мелатонин и кортикостероиды. Блокады периферических нервов неэффективны. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва исследовалась на нескольких пациентах, но недоступна в РФ.

При гемикрании континуа изучался мелатонин (также вместе с индометацином), топирамат, целекоксиб, габапентин, кортикостероиды, ламотриджин, литий, амитриптилин, вальпроаты и напроксен с очень скромной эффективностью. 
При неэффективности фармакотерапии можно пробовать ботулотоксин и стимуляцию затылочного нерва, но результаты крайне неоднородны. 
Также изучалась эффективность блокады крылонебного ганглия и даже глубокой стимуляции заднего отдела гипоталамуса. И все это лучше работает при кластерной головной боли. 
В общем, при гемикрании боремся за индометацин.

Мы часто говорим пациентам, что планируем назначить антидепрессант. И иногда встречаем удивление, ведь у пациента же нет депрессии. Именно поэтому Стивен Шталь предлагает перестать называть их антидепрессантами и начать использовать фармакологическую классификацию, например: ингибитор обратного захвата серотонина.

В этом есть большой смысл. Ведь антидепрессанты используются при огромном числе показаний за пределами депрессии. Например, только в психиатрии их очень много: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, постравматическое расстройство, фобии и даже ажитация при болезни Альцгеймера. А что делать с ипохондрическим расстройством и болезнью телесного дистресса?

Но и в общей медицине антидепрессанты применяются в огромном числе ситуаций.
Это:
- хроническая боль (любой локализации, от головы до таза и фибромиалгия)
- нейропатическая боль
- синдром раздражённого кишечника
- нейрогенный мочевой пузырь
- инсомния
- перцептивное персистирующее постуральное головокружение
- предменструальное дисфорическое расстройство
- вазомоторные симптомы менопаузы
- синдром циклической рвоты
- и даже по многим показаниям у животных.

Наверняка, что-то не попало в список. Пишите в комментариях, добавим. Он точно будет впечатляющим.

Вопрос #4. Расскажите, пожалуйста, о редких видах аур, например, гемиплегической.

Внимание, врачи, работающие в стационаре! Вы такое могли видеть с высокой вероятностью. А мы - работавшие на амбулаторном приеме, можем не увидеть никогда. 

Мигрень с гемиплегической аурой - крайне редкий вид мигрени с аурой. При этом заболевании наряду с обычными симптомами ауры (зрительными, сенсорными или речевыми) возникает гемипарез (не гемиплегия, несмотря на название). И вот здесь самое главное - доказать сам факт пареза. То есть нужен объективный неврологический осмотр. Потому что очень часто пациенты слабостью называют гипестезию. Говорят: Я не могу держать чашку из-за слабости в руке. Но наиболее вероятно, что они не могут держать чашку потому, что плохо ее чувствуют. Типичная мигренозная аура с нарушением чувствительности встречается во много раз чаще.   А редкие заболевания встречаются редко. 

Как и при любом виде ауры, моторные нарушения развиваются не одномоментно, а нарастают на протяжении 20-30 минут и не все сразу, а начинаются с руки, затем присоединяется лицо, затем нога. Этим аура отличается от инсульта. Как и всегда, #спросипациента. Интервью - наше всё.
Помимо гемипареза, может наблюдаться и гиперрефлексия на этой же стороне. Гемипарез длится дольше, чем остальные симптомы ауры - до 72 часов и даже изредка до нескольких недель и обычно полностью обратим. 

Головная боль начинается сразу или через какое-то время после начала ауры 

Гемиплегическая мигрень бывает наследственной, если такие же приступы наблюдаются у родственника первой или второй линии. Она также бывает спорадической, в таком случае ни у кого в семье больше таких приступов нет.

Продолжение будет в следующем посте.

Гемиплегическая мигрень, пост #2

Примерно у каждого второго пациента гемиплегическая мигрень носит наследственный характер и бывает четырех типов:

Тип 1 - мутации в гене CACNA1A на хромосоме 19p13, который кодирует альфа-1A субъединицу кальциевых каналов типа P/Q. Это самый частый тип семейной гемиплегической мигрени, который также часто ассоциирован с мозжечковой атаксией.
Тип 2 - мутации гена ATP1A2.
Тип 3 - мутации гена SCN1A.
Тип 4 выставляется, если не выявлена конкретная мутация, но присутствует наследственный характер заболевания. 

У каждого второго пациента со спорадической гемиплегической мигренью также выявляются мутации первых двух типов, но заболевание отсутствует на момент диагностики у родственников первой и второй линии.

Генетическое тестирование может быть полезно не всегда. Оно имеет смысл у пациентов с ранним началом заболевания и атипичными неврологическими симптомами, в также у пациентов, у которых проявления и тяжесть приступов отличаются от приступов у членов семьи.

Заболевание обычно начинается во второй декаде жизни, после 50 лет частота приступов снижается. А распространенность гемиплегической мигрени не превышает 0,03%

Для купирования приступов можно использовать НПВС и противорвотные. 

Если необходимо профилактическое лечение, предпочтение отдают верапамилу 120-240 мг и ацетазоламиду 500 мг. При невозможности использовать эти препараты, применяется ламотриджин. Также применяют амитриптилин, топирамат и вальпроаты. 

В подавляющем большинстве случаев симптомы моторного дефицита полностью обратимы, а осложнения редки. Однако мигрень с аурой повышает риск инсульта. Поэтому пациентам с такими приступами в любом случае необходимо тщательное обследование для оценки сердечно-сосудистого риска.

А вы читали повесть Михаила Зощенко "Перед восходом солнца"? Почитайте хотя бы первые части.

Это автобиография автора и его путь понимания и переживания его депрессии в годы, когда антидепрессанты ещё не существовали.

"Когда я вспоминаю свои молодые годы, я поражаюсь, как много было у меня горя, ненужных тревог и тоски. Самые чудесные юные годы были выкрашены черной краской.

В детском возрасте я ничего подобного не испытывал. Но уже первые шаги молодого человека омрачились этой удивительной тоской, которой я не знаю сравнения. Я стремился к людям, меня радовала жизнь, я искал друзей, любви, счастливых встреч… Но я ни в чем этом не находил себе утешения. Все тускнело в моих руках. Хандра преследовала меня на каждом шагу. Я был несчастен, не зная почему.

Я стал считать, что пессимистический взгляд на жизнь есть единственный взгляд человека мыслящего, утонченного, рожденного в дворянской среде, из которой я был родом. Значит, меланхолия, думал я, есть мое нормальное состояние, а тоска и некоторое отвращение к жизни – свойство моего ума."

(Поэтому некоторые пациенты искренне не могут ответить на вопрос: "Можно ли Вас чем-нибудь порадовать?" Ведь умные люди не радуются.)

Депрессия рекуррентна, и от нее не убежать. Ни в прямом смысле при постоянной перемене мест, ни в переносном.

А нелеченная депрессия утяжеляет свое течение. Мозгу не нравится болеть. Частая мигрень, частые эпизоды депрессии, частые смены аффекта при биполярном расстройстве не полезны и способствуют прогрессированию болезней.
#депрессиюнадолечить