А следующий пост написан вот с таким видом. И он пропитан солнцем и холодным ветром Балтики 😁

Вопрос #3. 
Как лечить пароксизмальную гемикранию, если индометацин не переносится?


Индометацин может не переноситься из-за желудочно-кишечных симптомов и соответствующих рисков, даже при условии применения ингибиторов протонной помпы. Также он может быть противопоказан при заболеваниях почек и сердца.

Но он все равно наиболее эффективен при всех формах гемикрании. И остальные препараты применяются только при невозможности назначить индометацин.

Все виды гемикрании - очень редкие виды головной боли, и большинство пациентов успешно применяют индометацин. Поэтому все исследования, которые показали некоторую эффективность других препаратов, проведены на очень небольших выборках. 

Так при хронической пароксизмальной гемикрании можно применять блокаторы кальциевых каналов (верапамил), ацетазоламид (вот, наконец-то, диакарб для чего-то пригодился), топирамат, мелатонин и кортикостероиды. Блокады периферических нервов неэффективны. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва исследовалась на нескольких пациентах, но недоступна в РФ.

При гемикрании континуа изучался мелатонин (также вместе с индометацином), топирамат, целекоксиб, габапентин, кортикостероиды, ламотриджин, литий, амитриптилин, вальпроаты и напроксен с очень скромной эффективностью. 
При неэффективности фармакотерапии можно пробовать ботулотоксин и стимуляцию затылочного нерва, но результаты крайне неоднородны. 
Также изучалась эффективность блокады крылонебного ганглия и даже глубокой стимуляции заднего отдела гипоталамуса. И все это лучше работает при кластерной головной боли. 
В общем, при гемикрании боремся за индометацин.

Мы часто говорим пациентам, что планируем назначить антидепрессант. И иногда встречаем удивление, ведь у пациента же нет депрессии. Именно поэтому Стивен Шталь предлагает перестать называть их антидепрессантами и начать использовать фармакологическую классификацию, например: ингибитор обратного захвата серотонина.

В этом есть большой смысл. Ведь антидепрессанты используются при огромном числе показаний за пределами депрессии. Например, только в психиатрии их очень много: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, постравматическое расстройство, фобии и даже ажитация при болезни Альцгеймера. А что делать с ипохондрическим расстройством и болезнью телесного дистресса?

Но и в общей медицине антидепрессанты применяются в огромном числе ситуаций.
Это:
- хроническая боль (любой локализации, от головы до таза и фибромиалгия)
- нейропатическая боль
- синдром раздражённого кишечника
- нейрогенный мочевой пузырь
- инсомния
- перцептивное персистирующее постуральное головокружение
- предменструальное дисфорическое расстройство
- вазомоторные симптомы менопаузы
- синдром циклической рвоты
- и даже по многим показаниям у животных.

Наверняка, что-то не попало в список. Пишите в комментариях, добавим. Он точно будет впечатляющим.

Вопрос #4. Расскажите, пожалуйста, о редких видах аур, например, гемиплегической.

Внимание, врачи, работающие в стационаре! Вы такое могли видеть с высокой вероятностью. А мы - работавшие на амбулаторном приеме, можем не увидеть никогда. 

Мигрень с гемиплегической аурой - крайне редкий вид мигрени с аурой. При этом заболевании наряду с обычными симптомами ауры (зрительными, сенсорными или речевыми) возникает гемипарез (не гемиплегия, несмотря на название). И вот здесь самое главное - доказать сам факт пареза. То есть нужен объективный неврологический осмотр. Потому что очень часто пациенты слабостью называют гипестезию. Говорят: Я не могу держать чашку из-за слабости в руке. Но наиболее вероятно, что они не могут держать чашку потому, что плохо ее чувствуют. Типичная мигренозная аура с нарушением чувствительности встречается во много раз чаще.   А редкие заболевания встречаются редко. 

Как и при любом виде ауры, моторные нарушения развиваются не одномоментно, а нарастают на протяжении 20-30 минут и не все сразу, а начинаются с руки, затем присоединяется лицо, затем нога. Этим аура отличается от инсульта. Как и всегда, #спросипациента. Интервью - наше всё.
Помимо гемипареза, может наблюдаться и гиперрефлексия на этой же стороне. Гемипарез длится дольше, чем остальные симптомы ауры - до 72 часов и даже изредка до нескольких недель и обычно полностью обратим. 

Головная боль начинается сразу или через какое-то время после начала ауры 

Гемиплегическая мигрень бывает наследственной, если такие же приступы наблюдаются у родственника первой или второй линии. Она также бывает спорадической, в таком случае ни у кого в семье больше таких приступов нет.

Продолжение будет в следующем посте.

Гемиплегическая мигрень, пост #2

Примерно у каждого второго пациента гемиплегическая мигрень носит наследственный характер и бывает четырех типов:

Тип 1 - мутации в гене CACNA1A на хромосоме 19p13, который кодирует альфа-1A субъединицу кальциевых каналов типа P/Q. Это самый частый тип семейной гемиплегической мигрени, который также часто ассоциирован с мозжечковой атаксией.
Тип 2 - мутации гена ATP1A2.
Тип 3 - мутации гена SCN1A.
Тип 4 выставляется, если не выявлена конкретная мутация, но присутствует наследственный характер заболевания. 

У каждого второго пациента со спорадической гемиплегической мигренью также выявляются мутации первых двух типов, но заболевание отсутствует на момент диагностики у родственников первой и второй линии.

Генетическое тестирование может быть полезно не всегда. Оно имеет смысл у пациентов с ранним началом заболевания и атипичными неврологическими симптомами, в также у пациентов, у которых проявления и тяжесть приступов отличаются от приступов у членов семьи.

Заболевание обычно начинается во второй декаде жизни, после 50 лет частота приступов снижается. А распространенность гемиплегической мигрени не превышает 0,03%

Для купирования приступов можно использовать НПВС и противорвотные. 

Если необходимо профилактическое лечение, предпочтение отдают верапамилу 120-240 мг и ацетазоламиду 500 мг. При невозможности использовать эти препараты, применяется ламотриджин. Также применяют амитриптилин, топирамат и вальпроаты. 

В подавляющем большинстве случаев симптомы моторного дефицита полностью обратимы, а осложнения редки. Однако мигрень с аурой повышает риск инсульта. Поэтому пациентам с такими приступами в любом случае необходимо тщательное обследование для оценки сердечно-сосудистого риска.

А вы читали повесть Михаила Зощенко "Перед восходом солнца"? Почитайте хотя бы первые части.

Это автобиография автора и его путь понимания и переживания его депрессии в годы, когда антидепрессанты ещё не существовали.

"Когда я вспоминаю свои молодые годы, я поражаюсь, как много было у меня горя, ненужных тревог и тоски. Самые чудесные юные годы были выкрашены черной краской.

В детском возрасте я ничего подобного не испытывал. Но уже первые шаги молодого человека омрачились этой удивительной тоской, которой я не знаю сравнения. Я стремился к людям, меня радовала жизнь, я искал друзей, любви, счастливых встреч… Но я ни в чем этом не находил себе утешения. Все тускнело в моих руках. Хандра преследовала меня на каждом шагу. Я был несчастен, не зная почему.

Я стал считать, что пессимистический взгляд на жизнь есть единственный взгляд человека мыслящего, утонченного, рожденного в дворянской среде, из которой я был родом. Значит, меланхолия, думал я, есть мое нормальное состояние, а тоска и некоторое отвращение к жизни – свойство моего ума."

(Поэтому некоторые пациенты искренне не могут ответить на вопрос: "Можно ли Вас чем-нибудь порадовать?" Ведь умные люди не радуются.)

Депрессия рекуррентна, и от нее не убежать. Ни в прямом смысле при постоянной перемене мест, ни в переносном.

А нелеченная депрессия утяжеляет свое течение. Мозгу не нравится болеть. Частая мигрень, частые эпизоды депрессии, частые смены аффекта при биполярном расстройстве не полезны и способствуют прогрессированию болезней.
#депрессиюнадолечить

Бывают такие дни😁
Но атаракс все равно плохо, в терапии всегда есть варианты лучше

Ещё немного о том, как лечили депрессию в эпоху, когда не было антидепрессантов.

В 19 веке доктора рекомендовали отдых, расслабление, прогулки на свежем воздухе и частый прием душа.
При более серьезной тяжести депрессии в клиниках пациентов окунали в ванны с холодной водой, а также привязывали и сверху лили воду с высоты 20 футов.

Позже стали предлагать употреблять алкоголь с каждым приемом пищи, морфий вечером и выйти замуж/жениться.

#антидепрессантыприниматьполезно

А так выглядел "Большой водопад", из которого лили воду на пациента с высоты 6,5 метров

#интересный_но_ненужный_факт
А вы знаете как раньше называли психиатров?

Alienist.
Дословно это означает, что специалист изучает "других".
Но это слово также может звучать как "специалист по инопланетянам".

Информация для размышления.
Моё видение СИОЗСН😊

Такие вещи обсуждаем в продвинутых курсах по антидепрессантам.

А вы - человек венлафаксина или дулоксетина?
Я за В, конечно. Но дулоксетин, определенно, тоже радует эффективностью.

Ну не могу удержаться, хотя понимаю, что пост надо публиковать попозже.

#яжговорила Нет, Я Ж ГОВОРИЛА

(Здесь на канале и на всех очных и онлайн курсах по мигрени и в лекциях про лекарственно-индуцированную головную боль).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38564060/

Антитела к CGRP и его рецептору действуют при злоупотреблении триптанами даже лучше, чем при чрезмерном употреблении простых анальгетиков.

Триптаны не надо отменять!
Надо начать лечение мигрени, и пациент сам начнет их принимать реже.
Прекращаем мучить людей)

Так Триттик помогает мне вести этот канал

Лучше уже не будет 😁
Спасибо, @D_in_Cube

На сплаве с докторами из Калининграда (Александра Осмоловская, Юлия Милюкова и Марьяна Антоневич). Такая теплая компания 😊

Спасибо, что пригласили!