Итак, начинаем обсуждать присланные вами вопросы.

Вопрос #1.
"Добрый день! Интересно про рефрактерную мигрень."

Мигрень, которая не отвечает на профилактическую терапию, бывает рефрактерной и резистентной.

Рефрактерной мы называем мигрень, при которой сохраняется более 8 дней головной боли с плохим ответом на анальгетики и не было значимого урежения головной боли после применения трёх разных классов препаратов для профилактики или они не переносились/противопоказаны.

Резистентной называется мигрень, которая не ответила на вообще все классы препаратов для профилактического лечения.

Поэтому при рефрактерной мигрени необходимо перевести пациента на инъекции - МАТ или БТА. И с высокой вероятностью эффект будет достигнут.

А при резистентной мигрени лечение крайне затруднено.
Что можно сделать:
- отменить анальгетики (особенно, с кодеином и кофеином)
- сочетать МАТ и БТА (они суммируют эффект)
- сочетать таблетированные препараты из разных классов (но часто это приводит к суммированию побочных эффектов)
- пересмотреть ранее использованные дозы и длительность лечения
- изучить коморбидность. Депрессию надо лечить!
- добавить психотерапию
- пробовать стимуляцию затылочного нерва (но эффективность невозможно предсказать)
- пробовать транскраниальную магнитную стимуляцию.

В целом, лечение резистентной мигрени - дело крайне сложное, плохо управляемое и требующее терпения, а также внимания со стороны именно специалиста по головной боли.

А можно ли предсказать, будет ли мигрень рефрактерной к лечению, если до этого лечение не проводилось?

К сожалению, нет. Заранее нельзя предсказать ответ на конкретное лекарство, нет никакого биомаркера. Более того, гены никак не определяют тяжесть течения и вероятность хронизации мигрени, а также ее рефрактерности к лечению.

Во всем виноваты внешние факторы.

Но некоторые пациенты, действительно, имеют более низкие шансы на быстрый успех лечения. Чаще всего сложности в течении могут быть:
- при депрессии и, как мне кажется, вообще любом психическом расстройстве
- длительном анамнезе хронической мигрени
- если боль ежедневная, особенно, если много дней фоновой боли
- при чрезмерном употреблении анальгетиков с кодеином и любой зависимости
- если это не первая попытка достичь урежения мигрени и снижения объемов употребляемых анальгетиков
- если есть и другая хроническая боль.

Сегодня прочитала в блоге рассказ пациентки с биполярным расстройством, почему она долгое время не принимала лекарства.

И это я регулярно слышу от таких пациентов на приеме. "Я перестала быть собой", "Все стало серым".

Но ведь выкрученные на максимум эмоции и чувства - это же не есть настоящий человек. В этой ситуации он также может быть совсем не продуктивен и даже опасен для себя и окружающих.

А жизнь ведь не серая, в ней много места для удовольствия даже от простых вещей - чашка кофе, интересные коллеги на работе. И не нужны ежедневные приключения, чтобы почувствовать себя живым.

И "обрезанные таблетками чувства" стали как раз теми, которые делают человека самим собой.

Вы согласны?
Как беседуете с пациентами с биполярным расстройством?

Да, предыдущий пост вызвал недопонимание у некоторых читателей. Речь, конечно же, шла о том, что пациенты с биполярным расстройством часто не принимают лекарства для контроля заболевания. Обычно это нормотимики и антипсихотики в разных сочетаниях. Они стабилизируют настроение и помогают ему не колебаться ни вверх, ни вниз. Антидепрессанты при БАР применяются очень редко.

А в комментариях большинство пациентов описали то, что называют СИОЗС- (и иногда СИОЗСН-) индуцированная апатия при монополярной депрессии. Мы это подробно обсуждали в курсе Антидепрессанты 2.0.

Мы привыкли думать, что это редкое нежелательное явление. Но вчера, после всех этих отзывов, я задумалась, что, возможно, оно не так и редко встречается.

Антидепрессанты этих групп повышают серотонин и снижают дофамин. Это может приводить к сглаживанию (уплощению) эмоций.
Вот вчера так четко сформулировали это ощущение: "как будто смотришь на мир через пакет".

И если иногда это как раз желаемый эффект, уходит тревога и негативные эмоции, раздражительность и агрессия, у многих пациентов это действительно побочный эффект антидепрессантов. Они перестают испытывать позитивные и негативные чувства.

Не всегда с этим что-то надо делать. Но если это выражено сильно и мешает, можно попробовать снизить дозу, у СИОЗСН, наоборот, можно пробовать повысить дозу, заменить на другой антидепрессант с антагонизмом к серотонину (бринтелликс) или добавить арипипразол. Но все это нельзя делать самому, так как опасно снижением эффекта или появлением других нежелательных явлений. Поэтому в каждом конкретном случае приходится обсуждать влияние апатии на жизнь и возможность всех этих манипуляций без потери лечебного эффекта.

Как будто по канату ходишь.
А пациенты, конечно же, ждут быстрый и однозначный результат.

Непростая у нас профессия)

Куршская коса на велосипеде. Не нужны никакие экскурсии и танцующий лес. Там просто красиво ехать по лесу и смотреть на море.

Возвращаемся к обсуждению предложенным вами тем.

Это супер вопрос, достаточно философский, и ответа на него пока что нет. Интересно, а что Вы думаете?

"Хотелось бы обсудить вероятность и перспективы этиотропного лечения мигрени. Можно ли хотя бы в теории что-то исправить в человеке, чтобы его организм забыл, как делать мигрень?"

Я думаю, что нет. Никогда не будет такого лечения, которое сможет прекратить мигрень навсегда.

Мигрень крайне разнородна, и, возможно, что у разных людей в генезе приступов участвуют разные молекулярные мишени (молекулы и ионные каналы). И поэтому ни одно лекарство для лечения мигрени не действует на всех пациентов, а только максимум на 70-72% из них. И мы фактически методом проб и ошибок подбираем лекарства для урежения (даже не прекращения) мигрени. Да, вот такая суровая правда. И она расстраивает многих пациентов, но что мы можем сделать?

Вот посмотрите, красивый пример базовой науки о мигрени https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-023-01567-4. PACAP, VIP, амилин, адреномедуллин, оксид азота, фосфодиэстеразы 3 и 5, калиевые, кальциевые, TRP и ASIC ионные каналы. И почти на все эти мишени уже разрабатываются или разработаны лекарства, которые их блокируют в эксперименте, но не прекращают мигрень у людей.

Мы ждем через несколько лет новые антитела, на этот раз к VIP и PACAP, потом, видимо, блокаторы калиевых каналов. И я уверена абсолютно, что новые лекарства тоже не будут эффективны у всех пациентов.

И, конечно же, нельзя забывать, что мигрень имеет естественные колебания частоты и может сама урежаться, когда все хорошо. А может учащаться, когда все плохо, особенно с психическим здоровьем. То есть помимо жуткой гетерогенности молекулярной, она еще и очень сильно зависит от внешних факторов.

Так что формируем реалистичные ожидания (у себя и у пациентов), улыбаемся и пашем😊. Панацеи пока ждать нельзя.

И вот я говорю пациенту: "У Вас КОНКС". И он мне: "Что????"

Вы просили рассказать о SUNCT, вот, пожалуйста.

Кратковременные односторонние
невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT), по-русски, смешная аббревиатура КОНКС - очень редкая форма тригемигальных автономных цефалгий. И путают ее чаще всего с невралгией первой ветви тройничного нерва.

Пожалуйста, обратите внимание, что первая ветвь тройничного нерва чаще всего поражается вирусом герпеса, и это уже другое заболевание - невропатия. А стреляющая боль в области первой ветви ТН может представлять собой SUNCT.

Это приступы умеренной или интенсивной односторонней
головной боли чаще всего в области глаза, над глазом или в области виска длительностью 1-600 секунд, появляющаяся в виде отдельных приступов колющей боли, серий таких приступов или в виде пилящего паттерна. Плюс на стороне боли наблюдается инъецирование конъюнктивы и слезотечение. Есть ещё одна форма - SUNA - когда вегетативный симптом всего один. В жизни различить их невозможно, и во все исследования включают обе эти формы головной боли вместе.

Это очень много приступов в день очень сильной боли. Максимум, что я видела в практике - 10 раз в час!

SUNCT требует правильного диагноза. Его предпочтительно лечить ламотриджином. Также в исследованиях была показана эффективность карбамазепина, габапентина, дулоксетина и топирамата.

#интересный_но_ненужный_факт
А вы знаете, почему многие психиатры встретили первые антидепрессанты ипрониазид и имипрамин в 1950-х годах без энтузиазма и даже с критикой?

Действительно, два доктора были абсолютно правы.
Процитирую правильный ответ:
"Может быть, большинство психиатров были сторонниками психоаналитической трактовки депрессии? В таком ключе применение антидепрессантов могло восприниматься с одной стороны, как бессмысленное, а с другой, как "вредное" (потворство "инфантильному/оральному" способу совладения с проблемой)".

Так и есть, патогенез депрессии был неизвестен, а снижение настроения считалось отражением внутренних эмоциональных проблем. И только намного позже ПОСЛЕ появления антидепрессантов была сформулирована нейромедиаторная теория депрессии, и она была признана болезнью. То есть случайно заметили, что препараты облегчают симптомы и после этого изучали, как они действуют.

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, с какой целью применялось вещество, которое через 70 лет стало прародителем первого трициклического антидепрессанта имипрамина?
Я бы ни за что не догадалась😈

#интересный_но_ненужный_факт

История трициклических и тетрациклических антидепрессантов началась в 1883 году, когда первый фенотиазин был синтезирован молодым ученым в компании Badische Anilin und Soda Fabrik (BASF) в Германии. Его задачей было создание химического красителя на основе метиленового синего. В 1899 г. на основе этого вещества был создан иминодибензил. Однако вещество не смогли использовать в качестве красителя в текстильной индустрии, и оно осталось в архивах швейцарской химической компании J.R. Geigy AG и позже было использовано компанией для приготовления небесного синего красителя.

Через полвека директор отдела фармакологиии компании Geigy решил снова изучить возможности фенотиазинов в качестве снотворных. В 1948 г. из иминодибензила было синтезировано 42 производных, однако из-за проблем с переносимостью их клинические исследования были остановлены. В 1956 г. одно из этих производных G-22355 было отправлено психиатру Роланду Куну для тестирования в качестве антипсихотика. В ходе исследования случайно оказалось, что вещество не обладает антипсихотическими свойствами и приводит к ажитации пациентов с шизофренией, однако оказывает выраженный положительный эффект у пациентов с депрессивным психозом.

Так появился первый трициклический антидепрессант имипрамин. А компания Geigy стала компанией Новартис (Novae Artis —"новые достижения"). Так что не Иринексом единым....

А сам первый антидепрессант ипрониазид был синтезирован из остатков ракетного топлива после Второй мировой войны.

Вы можете себе представить? Какая ирония. Топливо для смертельных ракет V2 стало родоначальником огромного класса препаратов, которые спасают жизни.

Давайте обсудим биопсихосоциальную модель хронической (лицевой или любой другой) боли. Это краеугольная история в понимании, почему что-то болит все время и очень долго.

Кто готов написать, как вы понимаете, что это такое? Возможно, и обсуждать не придется) У нас здесь очень опытные доктора.

Например, в ДВНЧС и хронической боли в лице я вижу это как биоПСИХОсоциально-ятрогенную модель.

Пока способна только на такой контент.
Я не виновата, здесь моя любимая погода - солнце, ветер и не жарко 😘