Как видим, не всё так гладко в Датском королевстве 👑

Исследований по эффективности различных транквилизаторов для смягчения нежелательных явлений антидепрессантов никто не делал. И поэтому каждый врач исходит из своего опыта и степени тревоги (своей и пациента).

Для прикрытия начала лечения антидепрессантами, как видно из результатов голосования, применяют бензодиазепины (все реже из-за сложности с доступом к ним), а также атаракс, грандаксин, габапентин, тералиджен и несколько реже стрезам и буспирон.

И мне близка точка зрения многих из вас, что пациентам с депрессией "прикрывать" антидепрессант не надо. При ГТР имеет смысл тоже провести обучение и рассказать, что нежелательные явления в начале приема не опасны, не навсегда и вообще говорят о том, что препарат начал действовать. А при паническом расстройстве, конечно, ввиду особенностей мышления пациентов и катастрофизации их симптомов, транквилизатор часто абсолютно необходим. Но опять же, коротким курсом, а не ситуационно в ответ на приступы.

А вот тразодон и миртазапин (да и буспирон тоже) я не рассматриваю как прикрытие. Это такой же полноценный участник лечебного процесса, как и сам СИОЗС/СИОЗСН. Он расширяет его спектр действия и улучшает комплаентность. И назначается такая комбинация не на две недели. Поэтому не перечисляла их в этом опросе.

В общем, прикрывать или не прикрывать - вот, в чем вопрос😁

Давайте перейдем к темам более лёгким.
Вы видели такое приложение? Оказалось, что в нем тоже есть дневник головной боли.

А пока я начинаю делать доклад о длительности лечения моноклональными антителами и пытаюсь собраться с силами и написать ещё один пост о видах мигренозной ауры. Думала, что все уже обсуждали, но вопросы все приходят и приходят.
Похоже, это хорошая тема и для следующего вебинара

Итак, аура при мигрени.
Мы уже многое раньше обсуждали здесь, но вопросы мне задают вновь и вновь, особенно про отличия обычной ауры от редких ее видов, при которых триптаны запрещены.

Обычная аура - ещё ее называют типичной
Зрительные симптомы самые частые, обязательно один должен быть позитивным и обязательно односторонним. Чаще всего это мерцающий зигзаг, который потом переходит в скотому (пятно, за которым все размыто), которая потом мигрирует в сторону и уходит из поля зрения.
То есть, появляется позитивный симптом (мерцание) и односторонний симптом (гемианопсия), хотя, конечно, мерцание и пятна могут быть видны в двух глазах.

После этого могут возникнуть покалывания (тоже позитивный симптом) в одной руке (односторонний симптом), которые движутся снизу вверх и приходят в лицо и язык, или онемение.

И ещё реже после этого может развиться нарушение речи - афазия (тоже односторонний симптом). Она чаще сенсорная - то есть можно говорить, но получается невпопад. Но бывает разная.

Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут, то есть если возникли все три симптома, аура может длиться до 3 часов (это огромная редкость).

Почему это не инсульт и не ТИА?
1. Симптомы не абы какие, а именно зрение - чувствительность - речь
2. Они развиваются постепенно, а не одномоментно (привет, диагностическое интервью)
3. Они маршируют - сменяют друг друга по мере того, как волна возбуждения проходит по головному мозгу от затылка вперед
4. Есть позитивный симптом (мерцание, парестезии)
5. Они повторяются от приступа к приступу стереотипно

Продолжение в следующих постах.

Что ещё надо знать про типичную ауру?

- Симптомы развиваются постепенно. Даже если есть всего один симптом. Зигзаг мерцает, постепенно увеличивается в размерах, потом уменьшается, превращается в пятно, двигается в сторону и уходит из поля зрения вбок.
Парестезии и онемение не возникают резко. Они движутся по руке наверх, вовлекая новые зоны. Это не одномоментное событие!

- Зрительные симптомы возникают из-за раздражения затылочной коры проходящей электрической волной (нисходящая депрессия Лео), эти симптомы развиваются не в глазу! Поэтому они будут видны и при закрывании глаз.

- Зрительные симптомы развиваются в полях зрения обоих глаз (гомонимная гемианопсия). Когда появляется пятно, его может быть не видно с одной стороны, там, где оно во внешнем поле зрения. Оно при этом есть и во внутреннем поле зрения другого глаза, где оно компенсируется другим глазом. Поэтому бывает сложно понять, что пятно появилось. Если начало мерцать, значит, скоро оно появится, надо срочно парковаться и отойти от края платформы в метро.

- Триптаны нежелательно принимать во время ауры. Во-первых, аура - это сужение сосудов, хотя риск триптанов не доказан. Но ещё и потому, что головная боль может прийти не сразу, концентрация триптана уже успеет снизиться, и эффект будет ниже. Головная боль может даже не возникнуть вообще, и окажется, что обезболивающее не было нужно. Разумно принимать триптан сразу после начала головной боли, даже если аура ещё не прекратилась.

- А ещё в рамках типичной ауры бывают самые необычные симптомы, например, дезориентация, потеря памяти, апраксия даже (не получается есть ложкой). Но экзотически редко. При появлении таких необычных симптомов вы захотите один раз сделать нейровизуализацию.

А мы здесь вполне серьёзны и сегодня продолжим обсуждать редкие виды ауры.

Редкие виды ауры:

И здесь ключевое слово "редкие". БОльшей части амбулаторных неврологов и даже специалистов по головной боли такие пациенты не встретятся. Потому что в подавляющем большинстве случаев это типичная аура. И вот, почему.

Гемиплегическая аура:
Во время этой ауры должна разиваться слабость в конечностях с одной стороны - гемипарез. И эту слабость нужно доказать, то есть необходим осмотр невролога в момент приступа. Обычно это происходит в приемном отделении. В отличие от типичной ауры, длительность этой слабости значительно превышает 5-60 минут и может достигать 72 часов и более.
Почему это не инсульт?
- Присутствуют также симптомы типичной ауры, которые динамичны (об этом здесь и здесь)
- На КТ нет очага ишемии
- Это может быть не первый стереотипный эпизод в жизни
- Высокая вероятность аналогичных приступов у родственников.

Но, конечно, здесь диагноз становится сложнее из-за длительности существования гемипареза. Более подробно об этом форме мигрени можно почитать здесь и здесь.

Самое важное: объективно увидеть парез! Пациенты описывают онемение и парестезии как слабость. На самом деле они потеряли не силу, а чувствительность. И это обычная аура!

Ретинальная аура:
Это полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные феномены (например, сцинтилляции, скотома
или слепота) в одном глазу. Помните, при типичной ауре симптомы были видимы в двух глазах, они возникают с одной стороны головного мозга, а не в глазу.

Плюс необходимо подтвердить следующими способами: клиническое исследование поля зрения (во время ауры, которая длится от 5 до 60 минут, нереально) или рисунком дефекта монокулярного поля зрения, выполненного пациентом после четкого инструктажа. Чаще всего, симптомы развиваются не в одном глазу, а присутствует гомонимная гемианопсия. А это типичная аура! Ретинальная мигрень - экзотика и трудно доказуема без повторяющихся приступов слепоты на один глаз с последующей головной болью. Эту форму ауры мы обсуждали здесь.

Стволовая аура:
Ранее её называли базиллярной мигренью.

Для доказательства этой редкой формы ауры необходимо объективно найти не менее двух обратимых стволовых симптомов: дизартрия (не афазия), вертиго (настоящее, а не ощущение головокружения), шум в ушах, гипоакузия (не заложенность ушей), двоение (не нечеткость зрения и не скотома), атаксия, снижение уровня сознания.

После исключения инсульта вам также необходимо рассмотреть более вероятные варианты того, что это типичная аура (если это скотома и афазия), вестибулярная мигрень (настоящее вертиго без очаговых знаков) и даже гипервентиляция на фоне паники, вызванной типичной аурой. Это очень редкая форма мигрени.

В общем, вспоминаем топический диагноз и вооружаемся здравым смыслом. Это важный вопрос, так как при типичной ауре триптаны разрешены, а обезболивание должно быть быстрым и полным!

Вот это новость! Эксенза догнала суматриптан, который существует несколько десятков лет 😁

Ей, конечно, это сделать не так сложно, как другим, ведь она спрей. Но всё равно, популярность пришла очень быстро.

Приятно видеть, что используются самые разные триптаны, ведь бывает так, что приступы разные и разные триптаны могут иметь преимущество. Многие из вас проголосовали за новенькую Капоризу и уже привычный нам золмитриптан в таблетках.

Ну что, мы быстро освоили то богатство триптанов, которое на нас обрушилось в прошлом году после 15 лет ожидания.

Ааааа!!! Уже скоро мы достигнем этой красивой цифры 10000! Ждём!⏳

Даже собака стилизовалась в чёрное с золотом 😁

И мы с Триттиком передаём вам искреннюю благодарность за поздравления с Днём учителя!

Большое всем спасибо!

Вы не поверите, но так делать фильмы могут врачи @Nata13lya, @crataeggus и https://t.me/neurostarikovskii.

Фильм называется "Депрессия - это болезнь".
Это сделано очень профессионально. Наслаждайтесь!

https://disk.yandex.ru/i/gyPWS9aS_SsABw

А этот фильм создали доктора Светлана Иванова, @Bogda_Nata и Анна Никитина.
Он называется: "Хватит ныть - вставай к станку", про предрассудки по отношению к депрессии.

https://disk.yandex.ru/i/-Ep7l10gwmgITQ

Эти шедевры доктора сделали для участия в соревновании на нашем продвинутом очном курсе по психиатрии https://school-headachedr.ru/psychiatry.
Да, у нас там весело и интересно.

#яжговорила
#антидепрессантыприниматьполезно
Даже итальянские специалисты по рассеянному склерозу считают, что вортиоксетин может усиливать действие ПИТРС при рассеянном склерозе - за счёт действия на настроение, тревогу, ангедонию, когнитивные функции и благодаря противовоспалительным эффектам. И предлагают провести клинические исследования.

Когда не определился, в прошлом веке ты практикуешь или в этом 😁

#заметки_с_приема

Коллеги, в воскресенье 13 октября пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, приоритет будет отдан участникам курсов Антидепрессанты 1.0 и Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.

Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Воскресенье 13 октября с 10 до 13 часов МСК.

Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/PZp4ob9f9F4jTYCk8 до 15 часов МСК завтра 9 октября.

Вчера на приеме со мной матом разговаривали, а сегодня в самолёте незнакомый человек назвал зайкой. Говорят, магнитные бури.

Я уже просто хочу сидеть дома 😳 😁

А сегодня у этого сериала финал сезона и очень эмоциональный момент - сейчас 9997 подписчиков. Счёт пошел на часы)

Коллеги! Мне пришло 500 заявок на продвинутый курс в это воскресенье.

Это очень много, разумно иметь примерно 200-250 участников в прямом эфире, чтобы я могла всем ответить на вопросы.
Поэтому я разослала приглашения на электронную почту всем, кто проходил курс Антидепрессанты 1.0 и/или Антидепрессанты 2.0. Жду ваше домашнее задание до вечера пятницы! Если вам письмо не пришло, значит, вы неправильно указали свой адрес почты. Присылайте заявку в следующий раз.

А 70 докторов, кто курс не проходил, я постараюсь пригласить на следующий такой курс. Но если будут места. Это интерактивный продвинутый вебинар, он не имеет смысла без базовых знаний.
Вебинар пройдет 30 ноября. Анонс будет позже.

Отвечаю на самый частый вопрос в ваших заявках. Где найти мои базовые курсы по антидепрессантам? Они все на сайте https://school-headachedr.ru/ в разделе Онлайн курсы. Спасибо за ваш интерес!