Так, кластерная головная боль.

Обычно мы лечим по правилам (мы это обсуждали здесь): преднизолон плюс верапамил. Обострение (пучок) сворачивается и все довольны.

Но бывают ситуации, когда кластерная головная боль хронизируется. Она называется хронической, если ремиссия после отмены верапамила длится менее 3 месяцев.

Хроническая кластерная головная боль лечится намного труднее, чем эпизодическая и чаще бывает рефрактерной.

И что тогда делать?
Поскольку это очень мучительная ситуация для пациента, нельзя просто подождать по 3 месяца на каждой новой таблетке, как мы делаем при мигрени. Принимать решения приходится быстрее.

Можно и нужно пробовать следующие варианты:
1. Наращивать верапамил. Главное, не спрашивать кардиолога. Да, это сложно и неполезно, но выхода обычно нет. Официальные рекомендации содержат дозы до 1000 мг. Но повышается, конечно, постепенно. Маловероятно, что будет такая доза.
Нужно регулярно делать ЭКГ и мониторировать интервал PQ. Другими ограничителями могут стать запор и отёки.

2. Дальше литий. С ним очень трудоёмко. 300-600 мг для начала. И нужны анализы каждые три месяца, так как концентрация в крови непредсказуема. А также регулярные анализы на функцию щитовидной железы и почек.

3. Топирамат
4. Много мелатонина (вообще с трудом верится, что это эффективно)
5. Моноклональные антитела (трудно, дорого, долго. Надо ловить обострение внутри постоянного хронического кластера)
6. Ботулотоксин по протоколу мигрени. Эффективно примерно у одного пациента из 8.

7. Интервенции
Вот это реалистично и эффективно. А главное, не нужно добавлять ещё одну таблетку в высокой дозе к уже принимаемым.
Надо пробовать блокаду затылочного нерва с двух сторон (может прекратить боль на месяц при полном отсутствии побочных эффектов), блокаду крылонебного ганглия. Это все делает анестезиолог.

8. А ещё есть стимулятор блуждающего нерва GammaCore. Он в РФ пока не зарегистрирован.


Трудное заболевание влечет за собой трудные меры. Но мы достигли значительных успехов в том, чтобы помочь не только при эпизодической, но и при хронической кластерной головной боли.

Это пост для специалистов по головной боли. Если вы пациент, обратитесь за консультацией к такому специалисту. Все, что обсуждается здесь, можно делать только при подтвержденном диагнозе и после благословения врача, так как несёт с собой существенные риски для здоровья.

Адекватные реакции на функциональные пробы, т.е. не мигрень. Значит, ГБН.

Ловите диагноз головной боли по УЗИ 😡

А должно быть #спросипациента.

Спасибо @TatyanaBatenkova за рекомендацию.

"Слышу до боли знакомый мотив."
"Ты, это, давай не грусти!"
"Ладно, не буду."
"Какая удача, что ты встретился мне [и посоветовал]."

Потрясающее описание депрессии.
"Что из шкафа упало, то и будет мой наряд", потому что потерян интерес.

Послушайте. Так ярко даже на лекции сложно рассказать.

Мне кажется, я не похожа😁

А мы сегодня на продвинутом курсе по психиатрии и психофармакологии.
Следующий такой курс будет 8-9 февраля.

Натюрморт "Когда не хочешь завышать триптаны".
За кадром ещё обычное обезболивающее.

А если вы ходите узнать ответ, приходите завтра на Manage Pain. До встречи!😘

Трансляция тоже будет. 12:30-14:00

Когда ты преподаватель до мозга костей и мимикрируешь под слайды, чтобы картинка была красивая 😁

Обещала пост про буспирон. Выполняю. Не быстро, понимаю, но и ноябрь слишком активный выдался.

Буспирон (он же Спитомин по 10 мг и Веспирейт по 15 мг)
Что он может:
- Лечить генерализованное тревожное расстройство (20-30 мг и до 60 мг), если СИОЗС/СИОЗСН не переносятся
- Скорректировать сексуальную дисфункцию (в основном, снижение либидо) на фоне СИОЗС/СИОЗСН (15-45 мг)
- Усилить антидепрессантное и противотревожное действие антидепрессанта, если повысить его дозу невозможно
- Не вызвать вообще никаких нежелательных явлений при условии титрования дозы

Что он не может:
- Прикрыть тревогу в начале приема антидепрессанта. Для этого существуют транквилизаторы
- Начать действовать раньше, чем через 1-3 недели
- Не спрашивайте даже меня, пожалуйста, про ПППГ. Как буспирон может лечить ПППГ, я не понимаю. Все вопросы, пожалуйста, сразу к отоневрологам.

Как он это делает:
Агонист серотониновых рецепторов 5HT1A и слабый антагонист дофаминовых рецепторов. То есть он действует как урезанный по спектру рецепторов СИОЗС, но по этой же причине он лишен их нежелательных явлений. И слегка повышает дофамин, который они снижают. Поэтому он хороший компаньон для СИОЗС и СИОЗСН.

Это тот случай, когда комбинация может быть лучше монотерапии.

Ну такие теперь тренды...

А у нас свой тренд #интереснаяпсихофармакология.

Вот так почувствуют себя люди, которые посетят нашу школу 1 марта 😁

Почти 10500 подписчиков ровно за месяц после юбилея 10к. #яжговорила, что боль и психофармакология - самые интересные области в неврологии 😊

На очереди окончание разбора новых международных рекомендаций по профилактическому лечению мигрени. И готова принять пожелания по следующим темам.

Только за сегодня три пациента спросили меня, когда вернётся велаксин 150 мг в капсулах.
https://t.me/pribytkov_psy
сообщил, что через 2 недели. А пока можно принимать по две капсулы 75 мг.

Коллеги из компании Эгис! Ваш препарат стал популярным 😁
Он давно этого заслуживал.

#заметкисприема

1. Мигрень. Начат курс Аджови. Через год депрессии с ангедонией начат прием венлафаксина. И теперь приходится принимать 225 мг и, вероятно, через 4 недели, надо будет ещё повысить. Мигрень прекратилась почти полностью после начала Аджови.

Вывод 1. МАТ могут действовать поверх депрессии.

Вывод 2. Депрессию надо начинать лечить как можно раньше.

2. Мигрень 2-4 дня в месяц, стала реже после менопаузы. Бруксизм сна много лет. Когда пациентка несколько ночей не надевает каппу, утром боль в лице. Установлены виниры из-за исходной стертости зубов.
Укололи Релатокс 100 ед. Начинаем вести дневник головной боли.

Вывод 1: Лечим редкую мигрень только по запросу пациента.

Вывод 2: Бруксизм сна губителен для зубов и реставраций.

3. Пациент 40 лет, 10 лет страдает тазовой болью. Зона боли расширяется. Пробовал всё: витамины, миорелаксанты, габапентин 2700 мг, один день дулоксетина 60 мг, блокаду полового нерва, миостимуляцию. Через 10 лет боли начат венлафаксин, сейчас 300 мг. Боль стала менее интенсивной и более короткой. Добавляем оланзапин. Венлафаксин будем снижать до 225 мг немного позже. Пациент - человек потрясающего терпения и доброжелательности.

Вывод 1. Габапентин предназначен для нейропатической боли. А тазовая боль не бывает нейропатической (давайте, кидайте в меня тапками. Ну нельзя пережать половой нерв).

Вывод 2. Центральная сенситизация рулит в тазовой боли, как и всегда.

4. Иринекс резко снизил частоту мигрени. Но в последние два месяца частота постепенно нарастает. Что разумно сделать? Ещё один месяц подождать. А что можно ещё сделать? Добавить амитриптилин, который раньше не подводил. Но он повышает вес. Поэтому решили добавить ботулинотерапию.

5. СРК с диареей и болью. Принимается ципралекс и миртазапин (была цель набрать вес и не усилить запор). Теперь придется заменить миртазапин на амитриптилин.

Вывод: Амитриптилин может позволить достичь трёх целей: контролировать диарею, контролировать боль, снизить тревогу, помочь набрать или хотя бы удержать массу тела. В нем много пользы.

6. Бруксизм бодрствования с такими мышцами, в которые поместится больше 150 единиц Релатокса за раз. Укололи 100 единиц.
Редкая мигрень без ауры. 2 месяца назад добавилась давящая боль в затылке слева. На МРТ все ок. Боль почти прошла после курса мануальной терапии. При осмотре воспроизводится при пальпации мышц шеи. Все мышцы в шее и надплечиях в каменном напряжении. У пациентки нет генерализованной тревоги. По-видимому, так телом переживается постоянный стресс вокруг. Идея психотерапии пока не встретила одобрения. Снова начинаем принимать ципралекс. В прошлый раз он не подвёл.

Вывод: ну здесь, по-моему, все понятно. И нет необходимости колоть ботулотоксин вообще везде (в шею и плечи).

Наверно, стоит объяснить.
Меня уже много раз спрашивали, почему так плохо для нас написаны инструкции препаратов, которые мы используем для лечения хронической боли. Там крайне мало показаний и нет слова "боль". Фактически пациентам с болью можно назначить, в основном, НПВС и миорелаксанты, хотя ничего из этого не имеет большого смысла при хронической боли.

Такие формулировки в информации о препаратах объясняются несколькими факторами.
Для того, чтобы показание попало в инструкцию по применению, необходимо провести рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание. А проводить исследования по всем правилам сейчас очень дорого. Они часто бывают международными и многоцентровыми, а это значит, что пробирки с кровью со всего мира будут отправляться самолетами в одну-две лаборатории и в течение суток. Будут работать мониторы клинических исследований, которые контролируют ход исследования в каждом центре и ведение документации, и еще много всего должно происходить. В общем, это дорого.
А, значит, производитель лекарства должен ожидать, что клинический эффект будет значительным, а число пациентов - рынок для препарата - потом очень большим.

В хронической боли клинический эффект какого-либо лекарства получается, к сожалению, не очень значительным. Исключением, наверно, стали только моноклональные антитела в мигрени. А вот плацебо эффект в боли всегда большой. Поэтому для того, чтобы лекарство могло статистически отличиться от плацебо, необходима очень большая выборка - большое число участвующих пациентов. Например, в исследованиях PREEMPT для регистрации показания мигрень у ботулотоксина участвовало 1384 пациента на протяжении 12 месяцев!

Все это, вместе с небольшим ожидаемым эффектом и значительным числом ожидаемых нежелательных явлений, стало, на мой взгляд, серьёзным препятствием для появления новых исследований и регистрации показания "хроническая боль".

Но все это не повод не помогать пациентам. Мы черпаем данные из своего опыта, читаем книги по фармакологии, обмениваемся этим опытом друг с другом, и клиники сами иногда проводят небольшие исследования. Поэтому мы многое знаем и, безусловно, хотим, а, главное, можем помочь!

А ещё мы читаем не только инструкции) Иначе врача бы легко заменил искусственный интеллект.

Хорошего всем дня!
И помним, что психическое здоровье не зависит от внешних обстоятельств.

#заметкисприема

Вопрос для обсуждения.

Представляем себе ситуацию, где молодая пациентка с мигренью без ауры принимает комбинированные оральные контрацептивы. Можно же это делать? Однозначно.

У нее происходит ишемический инсульт с последующим полным восстановлением. Сразу говорю, это не мигренозный инсульт, а обычный инсульт у пациента с мигренью. Потому что на фоне эстрогенов произошел тромбоз, и мигрень здесь не при чём.

Понятно, что КОК сразу же отменяют. Подробно обследуют, и выявляется тромбофилия, о которой в ином случае пациентка могла бы никогда не узнать.

Внимание, вопрос! Отличается ли ее риск повторного инсульта от других молодых и худых пациенток с мигренью без ауры?

И вдогонку: какого чёрта (зачеркнуто) почему ей теперь нельзя больше никогда принимать триптаны? А ей по инструкции нельзя.

#заметкисприема

Вот так странно теперь выглядят заключения. Потому что неудачно перевели на русский язык термин temporomandibular disorder.
У большинства пациентов с лицевой болью болит не сустав, а мышцы. А писать мы вынуждены ДВНЧС. И начинаются МРТ и вмешательства в сустав и прикус(

Продолжаем обсуждать новейшие рекомендации Международного общества головной боли по профилактическому лечению мигрени.
Предыдушие вопросы обсуждались здесь: https://t.me/headache_dr/1555, https://t.me/headache_dr/1557 и https://t.me/headache_dr/1562.

13. Какие препараты рекомендуются для профилактической терапии мигрени у детей и подростков?

В случае необходимости в фармакотерапии рекомендуется применение бета-блокаторов или флунаризина (нет в РФ), но объем исследований крайне ограничен. В случае неэффективности, можно применять низкие дозы топирамата или амитриптилина. В то же время, в ходе исследований было показано, что риск топирамата и амитриптилина не превосходит их пользу у детей и подростков. Топирамат одобрен для применения при мигрени с 12 лет. Кроме того, у детей и подростков крайне высок эффект плацебо. Вальпроаты по эффективности не отличились от плацебо.

14. Какие препараты рекомендуются для профилактической терапии мигрени во время беременности и лактации?

Во время беременности рекомендуются нефармакологические методы лечения и блокады периферических нервов в качестве терапии первой линии. В случае неэффективности или невозможности применения нелекарственных методов лечения, предлагается применять пропранолол или амитриптилин. При этом необходимо информировать пациентку о возможных рисках. Пропранолол необходимо отменить за несколько дней до родов из-за риска гипогликемии или брадикардии у плода. При хронической мигрени можно рассмотреть ботулотоксин типа А вследствие отсутствия системных побочных эффектов (но запрещено по инструкции). Необходимо избегать назначения вальпроатов, топирамата, кандесартана и лизиноприла.

В период грудного вскармливания также необходимо рассмотреть назначение нелекарственных методов лечения или блокады периферических нервов, предпочтительно с лидокаином. В случае необходимости, рекомендуется назначить пропранолол или амитриптилин, а также ботулотоксин при хронической мигрени. Кандесартан можно применять с осторожностью, а анти-CGRP моноклональные антитела к CGRP с осторожностью не ранее, чем через 2 недели после родов (но не разрешено по инструкции). МАТы - крупные молекулы, которым трудно проникать в грудное молоко, а, тем более, всасываться из ЖКТ ребенка. По-видимому, рано или поздно МАТ и БТА будут разрешены для применения в период лактации.

Рекомендуется применение нелекарственных методов, включая управление триггерами, фитнес, релаксацию, биологическую обратную связь, КПТ, mindfulness и терапию принятия и ответственности, а также неинвазивную нейромодуляцию: Цефали и стимуляцию блуждающего нерва (недоступны), а также транскраниальную магнитную стимуляцию. Эффективность этих методов не изучалась во время беременности, но вред показан не был. Также возможно применять рибофлавин.

Вот так выглядит обычно мой вечер после приема в клинике😁