В книге мы обсуждаем почему антидепрессанты не могут вызывать зависимость.

А какие доводы приводите вы? Или этот вопрос пациенты уже перестали задавать?

По следам вчерашнего поста про мигренозный инсульт.
Рубрика #нам_пишут_читатели

"Доброе утро! Мне 39 лет. Уже лет 15 с периодичностью примерно раз в год у меня бывают мигрени с аурой (сильные, с тошнотой, онемением рук, онемением языка, после ауры жуткая боль в висок примерно на сутки)."

Подберите с врачом триптан, голова не будет болеть дольше 2 часов подряд.

"Последний раз произошло в августе 2024 года, я потеряла связку речи, забыла как зовут моих коллег, скорая приехала, сделала укол обезбалевающий часа через 1,5 речь восстановилась, боль в висок на сутки. Я очень испугалась, что это мог быть инсульт."

Это был не инсульт, а обычная аура, но более редкая, когда к зрительный симптомам и парестезиям добавилось нарушение речи. То есть аура "домаршировала" от затылочной до височной, а то и до лобной коры

"Записалась к неврологу, мрт не было назначено, т.к. мигрень на мрт не видно (мне было сказано)."

Это так и есть

"В общем лечения назначено тоже не было, только рекомендации если повторится. И раз в год - это очень мало для мигрени для назначения лечения"

Это абсолютно разумные рекомендации

"А читаю ваш блог и вы всегда пишите про мрт. Значит все таки мигрень видно по мрт или хотя бы ее последствия. Мне никогда не назначали."

Я как раз пишу, что МРТ при многолетней головной боли не надо делать

"И после того последнего раза у меня часто стали появляться боли в виске (в левом) почти каждый день буквально секундные, но как при мигрени."

Это от тревоги

"Мог ли у меня произойти в тот момент мигренозный инсульт? Что порекомендуете, может обратиться куда на обследование? Неврологи никуда не направляют. А один невролог сказала, что только в клинике Вейна могут поставить диагноз мигрень. А я очень боюсь повторений этого приступа."

Инсульт произойти не мог, симптомы слишком кратковременные. Обследование не нужно, так как головная боль полностью соответствует критериям мигрени с аурой.
Если в остальные дни голова не болит, то лечить, действительно, не нужно. Если болит и без ауры, можно предложить профилактическую терапию.
Такой приступ с аурой, наверняка, когда-нибудь повторится, но бояться его не нужно. Нет никакого способа сделать так, чтобы он никогда больше не возник.
Нужно подобрать обезболивающие и отменить любые препараты с эстрогенами, если принимаете их. А с врачом Вам повезло.

Что скажете, будем ещё в будущем разбирать наиболее интересные вопросы пациентов или только суровый врачебный контент?

Как думаете, чем мы занимаемся в воскресенье с врачами? 😁

(Если серьёзно, готовлю посты про мигрень и инсульт, но все время отвлекаюсь. А еще жду, когда наконец-то будет 12000 подписчиков. Очень хочется подарить футболки, курсы и книги)

Ну что, оказалось, позавчерашний пост про мигренозный инсульт вызвал серьезный интерес и, к сожалению, тревогу у многих.

МИГРЕНЬ И ИНСУЛЬТ (1)
Риск инсульта при мигрени повышен у женщин, тех кто курит, принимает комбинированные оральные контрацептивы и у пациенток младше 45 лет. Однако многие эти факторы в принципе слегка повышают риск инсульта у всех людей. При этом сама по себе мигрень без ауры риск инсульта не повышает.

А при мигрени с аурой риск повышен только в 2 раза. У молодых женщин этот риск в популяции низкий и составляет примерно 1-9 случаев на 100,000 человек. У мужчин он еще на 44% ниже. Поэтому даже при условии повышения в 2 раза риск ишемического инсульта остаётся очень низким! А риск геморрагического инсульта низок настолько, что даже его связь с мигренью плохо изучена.

Когда риск инсульта действительно повышается при мигрени с аурой?
Всего две основные причины: курение (да, в этом случае курить реально вредно) и прием оральных контрацептивов с содержанием эстрогенов - в 8 раз. А если и курить и принимать КОК - то в 38 раз. Вы не захотите этого делать при мигрени с аурой! При этом заместительную гормональную терапию в период (пре)менопаузы применять можно. Но желательно в виде гелей, кремов и пластырей.

У пациентов с мигренью может (но экзотически редко) произойти ишемический инсульт двух типов - условно обычный инсульт, если есть какие-то дополнительные факторы риска (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, коагулопатия, редкие генетические заболевания и другие факторы). Он бывает в бассейне любой мозговой артерии и поэтому может проявляться по-разному. Как и всегда, вне зависимости от наличия мигрени, инсульт в молодом возрасте - повод для очень подробного обследования.

А про именно мигренозный инсульт поговорим в следующем посте.
Вопросы приветствуются в комментариях.

#заметки_с_приема
Вчера был какой-то невероятно благоприятный день на приёме. Прямо даже неожиданно и приятно. Все приходили сказать, как им все помогает: и Релатокс действует прекрасно от мигрени, давайте уколем следующий, и Аджови уронил частоту мигрени до нуля, убрав даже менструальный приступ, а после его отмены через 18 месяцев появилось всего два дня головной боли и те слабые. "И можно ли вернуть Аджови, чтобы опять не было мигрени?"

Потом мужчина среднего возраста легко согласился, что его головная боль, которая начинается от шеи, на самом деле не от шеи, а, скорее всего, мигрень. Представляете?
Его беспокоит то, что он раздражается на ребёнка, тревожится и часто отмечает повышение артериального давления на фоне полного здоровья.
И сам попросил назначить ему эсциталопрам по просьбе жены.

Вы понимаете какой день вообще? Я успела поесть, два раза попить чай с конфеткой и даже сходить в Яндекс отправить книжки 😁 Непозволительная роскошь в обычный день.

Но, если серьёзно, два случая привлекли моё внимание все равно. И их я бы хотела обсудить.

Пример первый

Пациентка 60 лет с молодости имеет мигрень, которая была достаточно редкой и хорошо купировалась НПВС или триптанами. В то же время она всегда испытывала эмоциональную неустойчивость, тревогу и колебания настроения в зависимости от внешней ситуации, без депрессии.

И вот в какой-то момент после серьёзного стресса эмоциональное состояние стало для неё особенно неприятным, а мигрень почти ежедневной, и она решила начать приём лекарств.

Четвертинка золофта вызвала ощущение подкатывания внутренностей к горлу и была отменена. Половинка капсулы симбалты вызвала то же самое (а могло быть иначе?). Со слов пациентки, 2 психиатра назвали это серотониновым синдромом и препараты были отменены. Психотерапия не посещается.

Святой Иринекс сократил частоту мигрени с почти ежедневной до 5 дней в месяц даже несмотря на ужасное эмоциональное состояние. В сильном дискомфорте пациентка снова спросила совет, и ей предложили начать принимать триттико. Правда, рецепт не дали.

И вот, внимание, вопрос: был ли это серотониновый синдром или повышение тревоги? И есть ли всё-таки шанс принимать СИОЗС, которые ей абсолютно необходимы, но с прикрытием бензодиазепином?

Сегодня День осведомлённости о кластерной головной боли.
Вот запись вебинара, который мы с Еленой Глебовной Филатовой проводили в декабре.
Там самая новая информация и каждое слово правда. К сожалению, только YouTube и удалены ответы на вопросы.

https://youtu.be/dggkqrWe8sk?si=wR8tDYdZ_3ygMhkF

А вот здесь с Q&A
https://obrfm.ru/play/FB9052/

МИГРЕНЬ И ИНСУЛЬТ (2)
Поговорим про именно мигренозный инсульт
Это ишемический инсульт, который может произойти во время ауры. Известно, что каждый симптом ауры должен длиться не более 60 минут, то есть даже если в редких случаях зрительные симптомы сменяются парестезиями/онемением и потом нарушением речи, это все вместе должно длиться не больше 3 часов. Если симптомы длятся дольше, это называется персистирующей аурой без инфаркта. Но это абсолютный повод сделать МРТ головного мозга, так как инсульт - экзотически редко - но может произойти.

Поскольку в основе ауры лежит электрическая волна (распространяющаяся корковая депрессия, cortical spreading depression, CSD), и эта волна идет от затылочной коры вперед, в подавляющем большинстве случаев инсульт происходит именно в бассейне задней мозговой артерии - обычно в мозжечке, чуть реже в затылочной - зрительной - коре. Эта волна нарушает проницаемость гематоэнцефалического барьера, провоцирует воспаление и кратковременный вазоспазм, за которым идет расширение сосудов - и все это слегка повышает риск инсульта. Но обычно для этого нужны еще какие-то источники микроэмболов - например, открытое овальное окно.

Поскольку инсульт у молодых пациентов событие редкое, а инсульт при мигрени с аурой происходит экзотически редко, то исследований, показывающих четкую взаимосвязь между частотой ауры и риском инсульта провести невозможно. Есть только одно исследование, которое показало серьёзное повышение такого риска, если аура происходит чаще одного раза в неделю. Но обычно если аура мешает или происходит чаще одного раза в месяц, мы ее уже лечим. Чисто интуитивно пришли к этому.

В целом, частота мигренозного инсульта составляет всего 0,2%–0,5% всех ишемических инсультов. Он происходит чаще у женщин. Теперь вы понимаете, как сильно я удивилась, когда встретила на приеме молодого спортивного мужчину без факторов риска, у которого произошло уже два мигренозных инсульта? Это же невозможно! Но произошло.

Что делать, если мигренозный инсульт все же произошел?
Не паниковать! Они обычно хорошо восстанавливаются. И экзотически редко повторяются.
Обследоваться! Высока вероятность того, что есть еще какая-то причина, помимо мигрени, которая помогла ему случиться. А, значит, этим процессом можно будет управлять.
Отменить эстроген-содержащие препараты.
На самом деле бросить курить! 
И если аура продолжает происходить регулярно, начать профилактическое лечение мигрени, чтобы сделать ее реже. И все будет хорошо!

#заметки_с_приема
Все интереснее и интереснее.

Сегодня, сразу после дня осведомлённости о кластерной головной боли, пришла молодая пациентка с хронической кластерной головной болью.

Кластерная головная боль - редкое заболевание. Первично-хроническая (то есть сразу изначально хроническая) кластерная головная боль - очень редкая форма. А первично-хроническая кластерная ГБ у молодой девушки - экзотика покруче мигренозного инсульта у мужчины.

С 14 лет приступы чётко левосторонней головной боли от 5 до 11 раз в день длительностью от 15 минут до 1,5 часов с слёзотечением и течением из левой половины носа без перерывов (фото по понятным причинам размещать не буду). Бывали месяцы, когда боль становилась слабее, более короткой и происходила 2 раза в день. Такие периоды называют off-периоды, а "обострения" с наиболее жестокой болью on-периодами.

Триптаны плохо переносит, даже Эксензу, что странно. Принимает налгезин-форте 2-8 раз в день много лет. Ну что здесь сказать? Вот для этого нужен цефалголог.

А вы знали, что римегепант Nurtec тоже идёт к нам?
Хорошо хоть не Vydura. Он в некоторых странах называется так.
Через 3 месяца вроде как.
Ждём. Цефалгология все увлекательное и увлекательнее😊

Вот пример плохо таргетированного маркетинга.
А вы ходите на почту покупать семена, рассаду и варенье? 😁
Я хожу туда только, чтобы отправить книги.

И вот я хочу вам угодить и поэтому спрашиваю, что дальше обсудим?

Ну если и это не создаст вам хорошее настроение на сегодня, тогда я не знаю😊
Даже альпака улыбается! А вы?Хорошего дня!

Начинаю отвечать на ваши вопросы. Их было много, все постепенно разберем.
Первый вопрос уже присылали раньше и снова два раза задали сейчас. Начнем с него.

Аура без мигрени (она называется: типичная аура без головной боли)
У подавляющего большинства пациентов с мигренью с аурой после ауры в течение 60 минут начинается головная боль. Она часто соответствует критериям мигрени, но не всегда. И бывает очень сильной, такой, что аура уже забывается, а основной проблемой является именно головная боль. А бывает достаточно слабой, даже не требующей приема обезболивающего, но при этом сама аура мешает, пугает и всячески дестабилизирует жизнь и работу.

И вот примерно у 4% пациентов с мигренью есть аура без головной боли. Ее называют еще обезглавленной мигренью или тихой мигренью.

При отсутствии типичной головной боли диагноз мигрени с аурой еще больше осложняется. Поэтому необходимо вспомнить критерии диагноза мигренозной ауры (мы их уже много раз здесь обсуждали). Внимательно расспросить пациента о симптомах, иногда даже зарисовать зрительный дефект и уточнить его длительность!

Давайте напомним, что характерно для ауры и позволяет отделить ее от транзиторной ишемической атаки:
1. Симптомы односторонние, но зрение иннервируется из зрительной коры и односторонний дефект будет виден в двух глазах сразу, обычно в виде гомонимной гемианопсии (в симметричных полях зрения с 2 сторон). Поэтому зрительные симптомы воспринимаются как двусторонние. Если один глаз закрыть, часть поля зрения будет закрыта пятном (скотомой) в другом глазу тоже!

2. Обязательно хотя бы один симптом должен быть позитивным. То есть что-то должно не выпасть, а появиться. Обычно это мерцающие зигзаги перед глазами (фортификационный спектр). Поскольку процесс происходит в мозге, а не в глазах, то если глаза закрыть, мерцание есть все равно!
Парестезии в конечностях и языке, которые все без исключения пациенты называют онемением, тоже на самом деле являются позитивным симптомом, и он засчитается.
4. Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут.
5. Симптомы ауры "живые". Они двигаются, расширяются, уменьшаются или сменяют друг друга. При ТИА дефект статичен.

В общем, опять молоток не полностью помогает. И действует та же мантра #спроси_пациента. Не разговаривать в данном случае не получится.

У некоторых пациентов аура без головной боли возникает с возрастом, и у них до этого всю жизнь были классические приступы мигрени с аурой. Аура без головной боли может появляться впервые и во время беременности из-за естественного повышения свертываемости крови в этот период. Обычно она потом больше не возникает.

И, наконец, у небольшой доли пациентов аура без головной боли начинается в среднем и пожилом возрасте без всякой истории мигрени раньше. Это самый сложный для нас вариант. И он требует тщательного обследования на предмет сердечно-сосудистых факторов риска. Особенно если аура слишком короткая или слишком длинная или присутствуют только негативные симптомы (гемианопсия).

В целом, аура без мигрени не опасна и в большинстве случаев просто слегка раздражает. Но если аура длительная, мешает или происходит слишком часто, можно предложить профилактическое лечение. Это очень редкое явление, поэтому специальных исследований по ее лечению не проводилось. Есть отдельные описания случаев эффективности аспирина и флунаризина (нет в РФ). Также, конечно же, можно применять все обычные методы профилактического лечения мигрени (топирамат, ламотриджин, анаприлин) в зависимости от коморбидных заболеваний.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.
1. Можно про посткоитальную головную боль у пациенток в пре и менопаузе?

Оргазмическая головная боль диагностируется и лечится одинаково в любом возрасте, у мужчин и женщин. Мы об этом говорили здесь (https://t.me/headache_dr/1161).
Спойлер: обязательно сделайте МРТ головного мозга и сосудов головного мозга.

2. Можно обсудить тему как отменять антидепрессанты правильно, без неприятных проявлений?

Отмена антидепрессантов после длительного приёма, в среднем, производится по четвертине дозы в неделю. Однако, если флуоксетин не вызывает синдром отмены в принципе из-за очень длительного периода полувыведения, венлафаксин (особенно в таблетках) и пароксетин обладают самой высокой вероятностью его вызвать. Поэтому их можно отменять еще медленнее, если необходимо. А пароксетин лучше совсем не назначать.
Но, в целом, синдром отмены может быть вызван отменой любого антидепрессанта и обычно он представлен тревогой, дрожью, диареей или головной болью, также встречаются так называемые brain zaps. Все это обычно длится несколько дней (до нескольких недель), неприятно, но не опасно. Если очень сильно мешает, можно поднять дозу на шаг назад и начать отменять еще медленнее или через замену на флуоксетин.

Сейчас в ПВЗ CDEK мне посоветовали позвонить на горячую линию, чтобы узнать телефон горячей линии, чтобы позвонить на горячую линию и получить таможенную декларацию для отправки книги в Узбекистан🤯
Где взять телефон горячей линии не уточнили.

А я вот понятнее отвечаю на ваши вопросы 😁

3. Я бы хотела послушать про вторичные головные боли в вашей практике.

Я долго думала, какие вторичные головные боли я вижу на амбулаторном приеме в экспертной клинике, где длинное время ожидания приёма. И вот получается, что практически никакие.
Формально, из вторичных головных болей я встречаю головную боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков (но под ней всегда мигрень) и головную боль на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Какие-то экстренные ситуации, например, ГБ на фоне гематомы, травмы, опухоли, гнойного гайморита на специализированном приеме бывают экзотически редко, это все попадает на общий прием первой линии.

4. Интересует вопрос хронической боли в спине. Все-таки антидепрессанты или нпвс+миорелаксанты в обострении и пресловутое «закачивание мышечного корсета спины» вне обострения?

Хроническая боль в спине бывает разной. Представим, что все важные причины были исключены в самом начале и это неспецифическая боль в спине, без воспаления и нейропатии. НПВС и миорелаксанты чаще всего назначают во время обострения, но по международным рекомендациям это, особенно миорелаксанты, не обязательно. Антидепрессанты (не все, конечно же, а, в основном, амитриптилин и СИОЗСН) назначаются в большинстве случаев при хронической боли и длительность их приема сильно превышает длительность обострения, обычно это не менее года. При наличии депрессии дозы и длительность их приема будет определяться не нашим желанием, а самой депрессией. ЛФК очень полезна, здесь не поспоришь.

5. Головные боли при сосудистой патологии мозга

Из-за атеросклероза голова не болит.

6. Может конечно слишком специализированная тема, но если есть наблюдения про особенности лечения коморбидных больных с эпилепсией и мигренью, диф диагноз мигрени с аурой и эпилептической ауры без потери сознания, поделитесь пожалуйста.

Аура имеет смецифические характеристики и длительность. Мы это как раз недавно обсуждали. При коморбидности чем лечить решает эпилептолог. Если ПЭП не действует на мигрень, значит, мы добавим что-то свое, например, инъекции. Если выбран топирамат, то и хорошо для мигрени тоже.

7. Здравствуйте, может уже совсем избитая тема, но может у кого то тоже пробелы в этой теме: пппг, дппг и тиннитус у пациентов с тревожно- депрессивным расстройством как основные жалобы) какая тактика на приеме🙏

Здесь попросим комментарии отоневрологов. 
А я изложу вкратце. 
ДППГ: маневры. Есть депрессия или ГТР вне зависимости от ДППГ, лечим тоже.
ПППГ: это и есть тревога. СИОЗС, вестибулярная гимнастика, КПТ. 
Тиннитус: если он субъективный и непульсирующий, а аудиограмма приличная, то велика вероятность, что это тоже тревога. Или мышечный спазм на фоне бруксизма бодрствования, то есть тоже тревога. Значит, СИОЗС/СИОЗСН и КПТ.