Начинаю отвечать на ваши вопросы. Их было много, все постепенно разберем.
Первый вопрос уже присылали раньше и снова два раза задали сейчас. Начнем с него.

Аура без мигрени (она называется: типичная аура без головной боли)
У подавляющего большинства пациентов с мигренью с аурой после ауры в течение 60 минут начинается головная боль. Она часто соответствует критериям мигрени, но не всегда. И бывает очень сильной, такой, что аура уже забывается, а основной проблемой является именно головная боль. А бывает достаточно слабой, даже не требующей приема обезболивающего, но при этом сама аура мешает, пугает и всячески дестабилизирует жизнь и работу.

И вот примерно у 4% пациентов с мигренью есть аура без головной боли. Ее называют еще обезглавленной мигренью или тихой мигренью.

При отсутствии типичной головной боли диагноз мигрени с аурой еще больше осложняется. Поэтому необходимо вспомнить критерии диагноза мигренозной ауры (мы их уже много раз здесь обсуждали). Внимательно расспросить пациента о симптомах, иногда даже зарисовать зрительный дефект и уточнить его длительность!

Давайте напомним, что характерно для ауры и позволяет отделить ее от транзиторной ишемической атаки:
1. Симптомы односторонние, но зрение иннервируется из зрительной коры и односторонний дефект будет виден в двух глазах сразу, обычно в виде гомонимной гемианопсии (в симметричных полях зрения с 2 сторон). Поэтому зрительные симптомы воспринимаются как двусторонние. Если один глаз закрыть, часть поля зрения будет закрыта пятном (скотомой) в другом глазу тоже!

2. Обязательно хотя бы один симптом должен быть позитивным. То есть что-то должно не выпасть, а появиться. Обычно это мерцающие зигзаги перед глазами (фортификационный спектр). Поскольку процесс происходит в мозге, а не в глазах, то если глаза закрыть, мерцание есть все равно!
Парестезии в конечностях и языке, которые все без исключения пациенты называют онемением, тоже на самом деле являются позитивным симптомом, и он засчитается.
4. Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут.
5. Симптомы ауры "живые". Они двигаются, расширяются, уменьшаются или сменяют друг друга. При ТИА дефект статичен.

В общем, опять молоток не полностью помогает. И действует та же мантра #спроси_пациента. Не разговаривать в данном случае не получится.

У некоторых пациентов аура без головной боли возникает с возрастом, и у них до этого всю жизнь были классические приступы мигрени с аурой. Аура без головной боли может появляться впервые и во время беременности из-за естественного повышения свертываемости крови в этот период. Обычно она потом больше не возникает.

И, наконец, у небольшой доли пациентов аура без головной боли начинается в среднем и пожилом возрасте без всякой истории мигрени раньше. Это самый сложный для нас вариант. И он требует тщательного обследования на предмет сердечно-сосудистых факторов риска. Особенно если аура слишком короткая или слишком длинная или присутствуют только негативные симптомы (гемианопсия).

В целом, аура без мигрени не опасна и в большинстве случаев просто слегка раздражает. Но если аура длительная, мешает или происходит слишком часто, можно предложить профилактическое лечение. Это очень редкое явление, поэтому специальных исследований по ее лечению не проводилось. Есть отдельные описания случаев эффективности аспирина и флунаризина (нет в РФ). Также, конечно же, можно применять все обычные методы профилактического лечения мигрени (топирамат, ламотриджин, анаприлин) в зависимости от коморбидных заболеваний.

Продолжаю отвечать на ваши вопросы.
1. Можно про посткоитальную головную боль у пациенток в пре и менопаузе?

Оргазмическая головная боль диагностируется и лечится одинаково в любом возрасте, у мужчин и женщин. Мы об этом говорили здесь (https://t.me/headache_dr/1161).
Спойлер: обязательно сделайте МРТ головного мозга и сосудов головного мозга.

2. Можно обсудить тему как отменять антидепрессанты правильно, без неприятных проявлений?

Отмена антидепрессантов после длительного приёма, в среднем, производится по четвертине дозы в неделю. Однако, если флуоксетин не вызывает синдром отмены в принципе из-за очень длительного периода полувыведения, венлафаксин (особенно в таблетках) и пароксетин обладают самой высокой вероятностью его вызвать. Поэтому их можно отменять еще медленнее, если необходимо. А пароксетин лучше совсем не назначать.
Но, в целом, синдром отмены может быть вызван отменой любого антидепрессанта и обычно он представлен тревогой, дрожью, диареей или головной болью, также встречаются так называемые brain zaps. Все это обычно длится несколько дней (до нескольких недель), неприятно, но не опасно. Если очень сильно мешает, можно поднять дозу на шаг назад и начать отменять еще медленнее или через замену на флуоксетин.

Сейчас в ПВЗ CDEK мне посоветовали позвонить на горячую линию, чтобы узнать телефон горячей линии, чтобы позвонить на горячую линию и получить таможенную декларацию для отправки книги в Узбекистан🤯
Где взять телефон горячей линии не уточнили.

А я вот понятнее отвечаю на ваши вопросы 😁

3. Я бы хотела послушать про вторичные головные боли в вашей практике.

Я долго думала, какие вторичные головные боли я вижу на амбулаторном приеме в экспертной клинике, где длинное время ожидания приёма. И вот получается, что практически никакие.
Формально, из вторичных головных болей я встречаю головную боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков (но под ней всегда мигрень) и головную боль на фоне дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Какие-то экстренные ситуации, например, ГБ на фоне гематомы, травмы, опухоли, гнойного гайморита на специализированном приеме бывают экзотически редко, это все попадает на общий прием первой линии.

4. Интересует вопрос хронической боли в спине. Все-таки антидепрессанты или нпвс+миорелаксанты в обострении и пресловутое «закачивание мышечного корсета спины» вне обострения?

Хроническая боль в спине бывает разной. Представим, что все важные причины были исключены в самом начале и это неспецифическая боль в спине, без воспаления и нейропатии. НПВС и миорелаксанты чаще всего назначают во время обострения, но по международным рекомендациям это, особенно миорелаксанты, не обязательно. Антидепрессанты (не все, конечно же, а, в основном, амитриптилин и СИОЗСН) назначаются в большинстве случаев при хронической боли и длительность их приема сильно превышает длительность обострения, обычно это не менее года. При наличии депрессии дозы и длительность их приема будет определяться не нашим желанием, а самой депрессией. ЛФК очень полезна, здесь не поспоришь.

5. Головные боли при сосудистой патологии мозга

Из-за атеросклероза голова не болит.

6. Может конечно слишком специализированная тема, но если есть наблюдения про особенности лечения коморбидных больных с эпилепсией и мигренью, диф диагноз мигрени с аурой и эпилептической ауры без потери сознания, поделитесь пожалуйста.

Аура имеет смецифические характеристики и длительность. Мы это как раз недавно обсуждали. При коморбидности чем лечить решает эпилептолог. Если ПЭП не действует на мигрень, значит, мы добавим что-то свое, например, инъекции. Если выбран топирамат, то и хорошо для мигрени тоже.

7. Здравствуйте, может уже совсем избитая тема, но может у кого то тоже пробелы в этой теме: пппг, дппг и тиннитус у пациентов с тревожно- депрессивным расстройством как основные жалобы) какая тактика на приеме🙏

Здесь попросим комментарии отоневрологов. 
А я изложу вкратце. 
ДППГ: маневры. Есть депрессия или ГТР вне зависимости от ДППГ, лечим тоже.
ПППГ: это и есть тревога. СИОЗС, вестибулярная гимнастика, КПТ. 
Тиннитус: если он субъективный и непульсирующий, а аудиограмма приличная, то велика вероятность, что это тоже тревога. Или мышечный спазм на фоне бруксизма бодрствования, то есть тоже тревога. Значит, СИОЗС/СИОЗСН и КПТ.

8. Можно про вестибулярную мигрень?
Это обсуждали здесь (https://t.me/headache_dr/454)

Спойлер: если видите вертиго без болезни Меньера или позиционное головокружение с неправильным нистагмом, спросите про мигренозные головные боли. Лечится как обычная мигрень.

9. Посттравматическая головная боль (частая жалоба на головную боль у пациентов после падений и ушибов различной давности)

Ключ именно в давности. Головная боль считается посттравматической только если началась в течение 7 дней после травмы. И обычно это бывает после легкой (сотрясение), а не тяжелой (ушиб мозга) травмы. Все остальное, когда, например, в детстве качелями по голове ударили, с травмой не связано и обычно является мигренью и реже головной болью напряжения.


10. Хотелось бы обсудить, поделиться опытом, если встречался в практике: Синдром визуального снега. Впервые сталкиваюсь, не связан с приемом каннабиоидов, галлюциногенов

Синдром визуального снега - модный сейчас диагноз. Пациенты уже всё погуглили и регулярно мне про это рассказывают. Доказать это, конечно же, невозможно.

Визуальный снег - это мерцающие точки разного цвета во всем поле зрения. И часто еще бывают палинопсии - послеобразы, запаздывание исчезновения обьекта из поля зрения при повороте головы или закрывании глаз (как когда смотришь на солнце). Точки не зависят от уровня освещения и видны всегда. И это мешает.
Также может быть нарушено ночное зрение и повышена чувствительность к свету.

Начинается часто в молодом возрасте. Высокая коморбидность с мигренью и шумом в ушах, депресией и тревожными расстройствами.

Лечится очень плохо, основные данные по ламотриджину. Есть отдельные сообщения по эффективности транскраниальной магнитной стимуляции, ацетазоламида, топирамата, анаприлина и клоназепама. И поэтому я была бы очень осторожна с диагнозом, который мы не можем доказать, который редко встречается и может быть обьяснен употреблением галлюциногенов - перед назначением клоназепама, тем более что его эффективность также крайне низка.
Необходимо поддержать пациента, сказав, что синдром визуального снега не опасен, не приведет к ухудшению зрения и не будет прогрессировать. Вот хорошая статья об этом https://www.nature.com/articles/s41433-024-03059-4.
Не люблю я визуальный снег, в общем.

Остаётся всего 60 подписчиков до 12000. Посмотрим, сколько времени это займёт.
А пока разбавим картиночкой суровый врачебный контент.

Хороших выходных! Надеюсь, что у вас нет генерализованной тревоги и вы проведёте их не так, а как-нибудь поинтереснее!

11. Хотелось бы гемикрания континуа, SUNCT, SUNA
Ну кто я такая, чтобы отказать :-)
Гемикрания континуа, а также пароксизмальная гемикрания https://t.me/headache_dr/746
SUNCT и SUNA https://t.me/headache_dr/1368
Спойлер: гемикрания континуа - постоянная боль и лечится индометацином. SUNCT и SUNA - боль стреляющая и пароксизмальная, лечатся ламотриджином.

12. Смена схемы/плана лечения мигрени при смене диагноза депрессия (реккурентная) на БАР (2 типа). Депрессию и мигрень лечили венлафаксином (300 мг) + анаприлин (80 мг) от эссенц тремора. Не очень успешно. При подтверждении диагноза бар (он пока под вопросом), естесственно, его отменят. Как снижать венлафаксин? В какой момент начинать терапию ботоксом или МАТ? Есть ли разница на что переходить в такой ситуации?

Начинать терапию Релатоксом или МАТ надо прямо сейчас, так как по мигрени эффект уже не очень. Что выбрать, решать Вам с пациентом. Огромной разницы нет. Обычно спрашиваем, что пациент хочет: если сэкономить, параллельно иметь красивый лоб или лечить бруксизм/лицевую боль, то Релатокс. Если побыстрее и порезче эффект и терпения нет, то МАТ. А потом в процессе их можно сочетать друг с другом. А вообще отлично получается.
Отменять венлафаксин и назначать терапию БАР будет психиатр.

13. Мигрень в сочетании с тревогой у пожилых, с коморбидом по сердцу
Задача звучит как будто она придумана для венлафаксина. Амитриптилин при плохой ЭКГ неприемлем. Если венлафаксин не справится с мигренью, можно будет добавить инъекции БТА или МАТ или сделать их сразу. Они доступны в любом возрасте. Тогда для тревоги при желании можно выбирать и СИОЗС.

14. Хотелось бы про новую ежедневную персистирующую головную боль
А вот мне не хотелось бы. Это пример, когда мы мало чем можем помочь.
Новая ежедневная персистирующая головная боль - это боль, которая начинается в один день и больше никогда не проходит. И этим она отличается от мигрени, хотя иногда по характеристикам может ее напоминать. У мигрени всегда есть история отдельных приступов. А при НЕПГБ пациент может точно описать момент ее начала и она становится постоянной сразу, в течение 24 часов.
НЕПГБ может напоминать мигрень или ГБН и лечат ее по фенотипу - амитриптилином, иногда даже МАТами, блокадами. Но лечится она крайне плохо, так как считается, что это поствирусная ГБ. В частности, постковидная ГБ обладала характерстиками НЕПГБ. Иногда эта головная боль самостоятельно прекращается в течение нескольких месяцев, а иногда остается надолго и не отвечает ни на какую терапию.

Завершаем ответы на вопросы.

15. Лечение хронической боли + тревожно-депрессивных дел у коморбидных пациентов (пример - пациенты с миеломной болезнью на трамадоле, пациенты на химиотерапии).

Трамадол повышает риск серотонинового синдрома, но это не повод не назначить антидепрессант с осторожностью, особенно препараты, не влияющие на цитохром 2D6. Сам по себе трамадол обладает свойствами венлафаксина и имеет смысл пересмотреть его реальную необходимость.
В онкологии хорошее место для миртазапина, он заодно снижает тошноту и повышает вес. Венлафаксин не взаимодействует с большинством лекарств и тоже может быть рассмотрен при депрессии и боли на фоне химиотерапии.

16. Гормональная мигрень

По всей видимости, имеется в виду менструальная мигрень. Эта тема подробно обсуждалась здесь https://t.me/headache_dr/1192.
А вот большой вебинар про неё https://vk.com/video183968357_456239017

17. Препараты для прикрытия АД. Какие? Дозы, длительность? Когда отмена?

Ну как я хотела избежать этого вопроса, чтобы опять не разгорелась дискуссия между любителями и противниками транквилизаторов.
По поводу прикрытия тревоги в начале приема АД нет никаких доказательных данных. Традиционно для этого используются бензодиазепины. Но у нас к ним доступ затруднен и используются небензодиазепиновые препараты, например, тералиджен, атаракс, стрезам, грандаксин. У них нет доказательной базы и дозы подбираются интуитивно, обычно самим пациентом. Обычно все это назначается на 2 недели. Но необходимость в транквилизаторах сильно преувеличена, а титрование антидепрессанта и ваше доброе слово порой творят чудеса.
Алимемазин и гидроксизин обсуждали здесь https://t.me/headache_dr/1548

18. Можно ли пациенту с подозрением (пока не подтвержден) на синдром сонного апноэ назначать Триттико? Есть проблема со сном, но и присутствует храп. Перечитывала аннотацию, про нарушения дыхания, храп - нет указаний. Я не усугублю предполагаемые проблемы назначением антидепрессанта? Может кто-то поделиться своим опытом, у кого были такие пациенты?

Тразодон можно назначать при храпе и при доказанном апноэ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4418332/. Он может также немного снижать тяжесть апноэ https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-021-10480-2.
Но обструктивное апноэ вы все равно рано или поздно начнете лечить, как только пациент согласится на полисомнографию. Ведь качество сна может быть нарушено именно из-за него, и тогда лечение будет специфическим, например, CPAP.

19. Молодой мужчина 38 лет, есть клинически депрессия, не выраженная, но по холтеру дважды находили АВ-блокаду 2 ст, какие-то паузы. Интервал QT в норме. Сознание не терял.
Можно ли ему СИОЗС? Среди противопоказаний, например, у сертралина нарушения проведения сердца нет. Но почему-то страшновато назначать.

Можно, но кардиологу нужно об этом назначении рассказать.

Вот, почему от шеи голова не болит

Как вы знаете, у головного мозга нет болевых рецепторов и сам мозг болеть не может.

Поэтому какой кровоток поступает по сосудам шеи его с точки зрения боли не интересует.

Болеть могут мышцы, мозговые оболочки и сами сосуды в мозге. Поэтому мигрень может проявляться очень сильной болью, там развивается воспаление в сосудах во время приступов. А атеросклероз не болит.

Очень красиво это описано здесь (на английском только)
https://neurolaunch.com/why-does-the-brain-have-no-pain-receptors/

#заметки_с_приема
1. Хроническая мигрень и депрессия с ангедонией и многочисленными телесными симптомами -》велаксин

2. Генерализованное тревожное расстройство и синдром раздражённого кишечника, которые удалось укротить эсциталопрамом и каликстой

3. Лёгкая депрессия с когнитивным дефицитом -》бринтелликс

4. Паническое расстройство длительностью более 7 лет и 2 года принимается 250 мг Триттико с нулем дневной седации. Надо переходить на эсциталопрам. Посмотрим, что скажет психотерапевт

5. Эпизодическая мигрень, кардиолог назначил микродозы кандесартана и бисопролола. А нутрициолог - мегадозы магния.
Обсудили вероятность повышения бета-блокаторов и добавления через 2 месяца МАТ при необходимости.
Ну вот под конец дня я, наконец-то, невролог😁

Как говорилось в фильме "Бриллиантовая рука": "Далее следует непереводимая игра слов с использованием местных идиоматических выражений" 😀
Давно у меня в списке висит ваш вопрос про brain zaps.

Brain zaps — это ощущение электрического тока или электрического удара в головном мозге. Их также описывают как внезапное, кратковременное, сильное головокружение или звук buzzzzz в голове, потерю сознания на долю секунды или секундную дезориентацию.

Обычно brain zaps наблюдаются после резкого снижения дозы или отмены антидепрессанта. Они не опасны и длятся обычно от нескольких дней до пары недель, иногда дольше. Они могут доставлять дискомфорт. Если антидепрессант решено отменить, то можно просто перетерпеть или вернуться на более высокую дозу (на ступеньку назад) и начать снижать более медленно.

Она смогла и вы сможете 😁

Мы объявляем дополнительный набор на очный курс по психиатрии и психофармакологии, который мы проводим вместе с психиатром Дмитрием Сергеевичем Петелиным 3-4 мая. Есть 2 места, а два места на этот курс я разыграю очень скоро (осталось всего 9 подписчиков до 12 тысяч).
Заявки принимаются на https://school-headachedr.ru/psychiatry.

Курс, действительно, сложный, но не сложнее параллельной парковки.

А ещё в воскресенье 13 апреля я буду проводить, наоборот, самый начальный онлайн курс Антидепрессанты 1.0. Да, 6 часов, да, прямо в прямом эфире. Такого не было последние полтора года.
Мест осталось тоже немного.
К нему можно присоединиться на https://school-headachedr.ru/antidepressants-online

12000.
Да, комментарии излишни.
Мы вместе, мы - сила и мы голосуем за красивую и эффективную медицину.
Спасибо вам за то, что вы здесь!

Как я рада, что, наконец-то, можно разыграть разные призы!

Я отправлю новую книгу про антидепрессанты двенадцати подписчикам, пяти докторам готова подарить онлайн курс Антидепрессанты 1.0, пяти докторам - онлайн курс Антидепрессанты 2.0. 

6 подписчикам пришлю черную с золотым футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" и светоотражающий браслетик "Я ❤️ психофармакологию", которые Вас так порадовали.

А два доктора могут получить супер приз - бесплатное участие в сложном курсе по психиатрии и психофармакологии, который мы проведём вместе с психиатром Дмитрием Сергеевичем Петелиным 3-4 мая.

Итак, поставьте, пожалуйста, любое слово или символ в комментариях к постам ниже про желаемый приз (не здесь, а к индивидуальным постам про желаемый приз).

Итоги подведем в 12 часов МСК в субботу 5 апреля.