Пару дней назад встревоженные доктора стали обсуждать новость о том, что приём антидепрессантов может повышать риск внезапной сердечной смерти.
https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Use-of-antidepressant-medication-linked-to-substantial-increase-in-risk-of-sudden-cardiac-death

Что??? Как это вообще возможно? Кроме трициклических антидепрессантов, и, возможно, больших доз циталопрама, ни один из них не действует на сердце негативно. Наоборот, снижая активность стрессовой реакции (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) и снижая свёртываемость крови, они могут только улучшить кардиологическое здоровье.

Тогда как получилось, что приём антидепрессантов ассоциирован с повышением смертности от аритмии на 56%?

Здесь ключевое слово ассоциирован, а не вызван. То есть у некоторых людей, которые принимали антидепрессанты, наблюдался более высокий риск аритмии. Это не означает, что этот риск связан именно с лекарствами.
Антидепрессанты принимают, в основном, пациенты с депрессией. Здоровые люди их не принимают. А сама депрессия повышает риск внезапной сердечной смерти на 62% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27627224/) или даже в 2,3 раза (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2664253/). Кроме того, пациенты в депрессии не имеют сил и мотивации заботиться о своём здоровье, реже посещают кардиолога и менее устойчиво принимают лекарства, что тоже повышает риск внезапной сердечной смерти.

Так что вполне может оказаться, что антидепрессанты ещё и снижают этот риск.

Проблема в новом исследовании именно в его дизайне. Более корректно было бы сравнить риск фатальной аритмии у пациентов с одинаковой тяжестью депрессии, которые получают и не получают лечение.

Такая же проблема у недавнего исследования пациентов с деменцией, где было показано, что приём СИОЗС (не трицикликов даже) ускоряет когнитивное снижение на 0,3 балла в год (что, скорее всего, даже не клинически значимая разница).
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-025-03851-3

Но ведь антидепрессанты назначают пациентам с деменцией, если у них также есть депрессия! А депрессия сама по себе значительно снижает когнитивные функции.

Так что паниковать и сомневаться рано. Надо просто немного подумать.

Обдумываю, как построить вебинар про эсциталопрам. И да, я фанат, считаю, что это крайне удачная молекула и она нас - врачей - выручает в огромном числе ситуаций.

Но вот мы регулярно замечаем, что СИОЗС намного лучше снижают выраженность негативных эмоций (тревоги, грусти, раздражительности, чувства вины), чем улучшают позитивные, например, ангедонию и когнитивное снижение.

Зарубежом не так давно для лечения резистентной депрессии с ангедонией зарегистрировали назальный спрей Эскетамина (Справато). Препарат вводится только в сертифицированной клинике и стоит очень дорого. Вот настолько сложно бывает вернуть дофамин на место.

Препарат действует через систему глутамата и никто в мире не знает, как это работает при депрессии. Но работает.

Неизвестно, будет ли он зарегистрирован в России.

В целом, что мы умеем сейчас в сфере контроля симптомов депрессии:
Тревога - отлично
Снижение настроения - отлично
Повысить аппетит - нет проблем
Наладить сон - в большинстве случаев нет проблем
Когнитивное снижение - неплохо, но долго
Ангедония - сложно и долго, но возможно
Раздражительность - неплохо
Хроническая боль - неплохо, хотелось бы лучше

А вы как думаете?

На случай, если вы забыли как меня зовут. Подсказка: начинается на букву Н😊

Сегодня я цефалголог.

Или нет. Депрессия всё-таки снижает вероятность ответа на моноклональные антитела. Ну никуда от неё в мигрени не деться.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38777579/

#яжговорила

Сегодня мы на мастер-классе говорили, что мигрени очень много и она вокруг нас.
И вот еду я домой на такси, и оказалось, что у водителя мигрень. Ему предлагают помассировать шею, а он намучился уже и сомневается. Отдала ему свою Эксензу и таблетки золмитриптана.

"Это что получается, золмитриптан в 20 раз менее эффективен, чем суматриптан? Там ведь 50 мг, а здесь 2,5."😁

Отчитываюсь. Призы для подписчиков оформлены и готовы к отправке. Спасибо за активное участие в этом блоге.

Уважаемые коллеги! Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета (мои коллеги с другой кафедры нервных болезней) приглашает вас на программу повышения квалификации для врачей «Нейропсихические аспекты неврологических заболеваний» 30-31 мая 2025. Основной формат-очный, возможен -онлайн. За программу начисляются 18 баллов по системе НМФО.

https://www.sechenov.ru/pressroom/events/334997/

Как думаете, был прецендент?

А ведь мы иногда так примерно и лечим - антипсихотик и два транквилизатора вместо СИОЗС - это и есть вход на коньках в бассейн.
#транквилизатор_ничего_не_лечит

Коллеги! 21 апреля пройдёт конференция "Эндогенные психозы и психосоматические расстройства". Очно и онлайн. И много спикеров, хорошо Вам знакомых. Несмотря на название, там есть темы, которые могут быть интересны неврологам.
https://med-marketing.ru/meropriyatiya/meropriyatiya_2234.html

Коллеги, в воскресенье 20 апреля пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, в участию приглашаются доктора, которые прошли курсы Антидепрессанты 1.0 и/или Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.

Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Воскресенье 20 апреля с 10 до 13 часов МСК.

Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/xYF1tgHJ3YHKX9Rn9 до 15 часов МСК завтра 16 апреля.

Немного о том, для чего все мои курсы😊

Недавно в опросе доктора сказали, что слишком частый прием триптанов - это всё-таки лучше, чем недостаточно частый https://t.me/headache_dr/1807.
И я поддерживаю эту точку зрения. Ведь недостаточное обезболивание повышает риск учащения и хронизации мигрени в 2,5 раза https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25609757/, и это доказано.

Вынужденный частый приём триптанов совсем немного и достаточно медленно - за 2-3 года - постепенно учащает мигрень, но риск зависимости у триптанов значительно ниже, чем, например, у цитрамона и, тем более, анальгетиков с кодеином https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/ и https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19586594/.

Поэтому, если пациент вынужден принимать триптаны чаще 10 дней в месяц, ему остро необходимо профилактическое лечение для урежения приступов. Но ни в коем случае не терпеть боль, если норма триптанов в этом месяце уже принята. Это мучительно и при этом будет иметь обратный результат. Это проблема врача придумать как сделать приступы реже, но терпеть мигренозную боль нельзя.


Postscriptum с вынужденными комментариями:
Я не имею в виду, что можно просто продолжать принимать триптаны сколько угодно. Этот пост о том, что ПОКА ПОДБИРАЕТСЯ профилактическое лечение, можно принимать триптаны, если нет другого способа купировать боль

И при мигрени тоже вальпроаты не надо, пока есть какие-то альтернативы.

И карбамазепин в неврологии не надо тоже. Только при тригеминальной невралгии и редко при эпилепсии. Другая боль, депрессия и тревога - нет! Но это мы уже обсуждали раньше.

Вальпроевая кислота - проблема слишком частого назначения

Начать надо с того, что препарат эффективный и во многих случаях его назначение совершенно оправдано.

Поэтому, если вы пациент, принимаете вальпроевую кислоту по назначению врача, то прочитав этот текст ни в коем случае не стоит бросать ее принимать без обсуждения ситуации со своим доктором.

Про удивительную историю появления этого препарата писал здесь.

Основные показания - эпилепсия и биполярное расстройство.

В чем я вижу проблему - этот препарат, на мой взгляд, назначают слишком часто, и, во многих случаях, не по официальному показанию.

Много приходит пациентов с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности, которым назначают вальпроевую кислоту (обычно в комбинации с несколькими другими препаратами) как стартовую терапию.

На мой взгляд, это совершенно необоснованно.

Вальпроевая кислота, безусловно, эффективный препарат, особенно для лечения биполярного расстройства.

Из-за его механизма действия (повышение активности ГАМК) может помогать и при тревоге, исследования есть, хотя и крайне скромные.

Проблема в том, что у вальпроевой кислоты много побочных эффектов, в том числе токсических.

Одно из самых важных - тератогенность и негативное влияние на фертильность, особенно у женщин, включая поликистоз яичников.

Есть данные и по негативному влиянию на фертильность мужчин (хотя последнее достаточно спорно). В этих рекомендациях требуется мнение двух врачей для назначения вальпроатов мужчинам до 55 лет.

Поэтому, во всяком случае для женщин, этот препарат очень запасной, для случаев, когда другие лекарства не работают.

Кроме негативного влияния на фертильность и тератогенные эффекты, вальпроаты могут повышать вес, вызывать выпадение волос, в редких случаях вызывать поражение печени, панкреатит, тромбоцитопению.

Безусловно, во многих ситуациях его назначение оправдано, например, когда не удается стабилизировать состояние пациента при биполярном расстройстве.

В отдельных сложных случаях могут быть и другие показания, например, выраженная импульсивность в рамках расстройства личности.

В моей практике есть достаточно много пациентов, которые принимают вальпроевую кислоту с хорошим эффектом и без выраженных побочных явлений. Конечно, я всегда контролирую токсичность, проводя регулярные лабораторные анализы.

Но назначать вальпроевую кислоту как препарат первой линии, особенно при лечении тревоги, проблем с импульсивностью и т.п. - совершенно неоправданно из-за весьма сомнительного соотношения потенциальных рисков и потенциальной пользы для этих состояний.

К посту прикладываю статью Uptodate про противоэпилептические препараты, где подробно описаны фармакологические свойства и побочные эффекты вальпроевой кислоты.

Ха! А вот такое вы видели уже?
Шприц-ручка. Непонятно зачем, но рассчитываю сегодня разобраться, как ей пользоваться😁

#заметки_с_приема
Сегодня невероятно плотный и насыщенный приём. И пока я ещё в состоянии печатать, хочу поделиться размышлениями.

Я удивлялась в декабре тому, что увидела хроническую головную боль напряжения у женщины. https://t.me/headache_dr/1616

И вот она прошла, достаточно быстро, да. Но у дочери пациентки за это время всё-таки диагностировали мигрень. И вот вопрос, который мы обсуждали на форуме в субботу, и правда, очень актуален: А существует ли хроническая головная боль напряжения, особенно у женщин? Или это хорошо замаскировавшаяся мигрень?


И вот ещё вопрос: пациентка много лет принимает диазепам по поводу инсомнии. И золофт 50 мг. Сейчас диазепам закончился. Как думаете, удастся снять её с бензодиазепинов через триттико или все-таки дело дойдёт до кветиапина? Мигрень будем лечить Иринексом, здесь хотя бы нет проблем.