#заметки_с_приёма
Великая и ужасная лицевая боль

У пациентки после гайморита несколько лет сохраняется тянущая боль в области пазух (около носа).
Боль днем постоянная, не зависит от жевания, сама собой иногда усиливается, в основном, слабая ноющая, отдаёт в щеки в сторону ушей и немного вниз. Не отвечает на НПВС. Ночью боли нет.

Конусно-лучевая КТ зубов: нет патологии
МРТ пазух лица: всё ок (но здесь вы должны были это знать до того, как увидели результаты МРТ).

Пациентка принимает карбамазепин 200 мг с небольшим эффектом с диагнозом тригеминальная невралгия.

И усложним ещё ситуацию: иногда возникает другая боль в лице и области лба, пульсирует, сильная, тошнота, купируется суматриптаном.

Внимание вопрос: какие это виды боли? И что нужно сделать при осмотре, чтобы ответить на этот вопрос?

И почему это точно не тригеминальная невралгия?

Ну что. Я нашла, наконец-то, пациента для топирамата.
Мужчина, ежедневная мигрень, ежедневный суматриптан, без депрессии, с лишним весом, готов принимать таблетки месяцами, согласен на риск когнитивной дисфункции и боится уколов. Бинго!

И у него.... мочекаменная болезнь с почечной коликой в анамнезе. Слов нет. Ну кому вы назначаете топирамат?

(Назначила венлафаксин и кандесартан, у него давление).

Планировала написать пост с подробным разбором вчерашнего примера лицевой боли, но тут есть кое-что намного лучше. Совершенно неожиданно 27 июня по этой теме можно будет провести большой вебинар. Позже будет анонс, оставайтесь рядом!

А сегодня о чём хотите поговорить?

"Кто-нибудь хочет увидеться и просто покричать? Можем потом поесть."

А вы как проводите время с друзьями? 😁

Вчера я предложила вам выбрать тему для обсуждения. И совершенно неожиданно все вопросы были о гормональной контрацепции и мигрени. Мы уже говорили об этом раньше (https://t.me/headache_dr/1195, https://t.me/headache_dr/1198), но давайте поговорим и сегодня, тем более, что вопросы пришли супер интересные.

"Низкодозовые эстрогены используются для комплексного подхода к снижению боли и частоты ауры при мигрени. Используются схемы 28/0, не рекомендованы схемы 21/7 (дней)."

Здесь речь идёт, по-видимому, не о низко-, а о микро- и супермикродозированных КОК, в частности, кольце Новаринг (0,12 мкг эстрогенов). В некоторых исследованиях его применяли длинными циклами без перерывов (28/0) и это привело даже к некоторому урежению ауры. Вот статья важных авторов https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22789073/. Но, пожалуйста, обратите внимание, что это исследование затевалось ради менструально-ассоциированных приступов без ауры, а частоту ауры посчитали дополнительно, в работе очень! маленькая выборка (23 женщины) и короткий срок наблюдения (который не позволяет оценить риск инсульта), плюс все участницы не курили. Поэтому какие-либо жизненно важные выводы на основании этого исследования сделать нельзя, тем более принять решение о применении эстроген-содержащих препаратов пациенткам с мигренью с аурой.

"Судя по последним сообщениям хорошо бы поговорить о разновидностях КОК, какие и когда можно при мигрени и какие нельзя при мигрени с аурой и без."

Это вопрос, скорее для гинеколога, но я постараюсь ответить так, как я это понимаю. Буду благодарна за ваши комментарии.

Комбинированные оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов бывают разные: 30 мкг (например, Ярина), 20 мкг (например, Джес) и меньше (например, кольцо). Они также бывают монофазными, где все таблетки одинаковые, и многофазными, где таблетки в течение месяца принимаются в определённом порядке, так как содержат разное количество эстрогенов (например, Клайра).

Так вот, чем больше эстрогенов, тем хуже для мигрени - риск того, что она участится и приступы станут тяжелее, растут. И параллельно немного растет риск инсульта. Однако многие пациентки отмечают значительное утяжеление течения мигрени на любых КОК, включая кольцо! Если это произошло в первые 2-3 месяца с момента начала их приема, это связано с препаратом и он должен быть отменен! Нет, это не корректируется профилактикой самой мигрени, она не станет реже. В этом случае продолжение приема КОК опасно и должно быть прекращено. (Здесь грустно вздохнул гинеколог: А что делать с эндометриозом? А если киста яичника? Злые неврологи посоветовали, а нам теперь мучайся.)

В качестве альтернативы КОК в таких случаях при возможности применяются прогестероновые препараты - дезогестрел (Чарозетта в таблетках) или внутриматочная спираль (Мирена) на 5 лет.

А для того, чтобы попытаться убрать менструальный приступ, подходят, соответственно, только монофазные КОК (Клайра не подойдет). Менструальный приступ происходит на фоне естественного снижения уровня эстрогена, соответственно, вы хотите эти колебания нивелировать, а не воспроизводить таблетками с разным его содержанием. Поэтому вместо пропуска недели приема, условный Джес принимается 84 дня без перерыва, чтобы менструация стала в три раза реже. Часто такой фокус работает, но не всегда. Плюс это возможно сделать, если цикл регулярный, мигрень не утяжеляет свое течение на фоне КОК и менструальный приступ самый тяжелый в течение месяца. Потому что на фоне гормонов остальные приступы не исчезнут и, если их много, такие манипуляции теряют смысл.

Пост уже получается очень большой, продолжу в следующем чуть позже. Еще много всего можно рассказать по этому вопросу.

Продолжим вчерашний пост про мигрень и гормоны.

Если КОК могут утяжелять течение мигрени без ауры, а могут и изредка облегчать его, а также в ряде случаев избавить от менструального приступа, то при мигрени с аурой эти взаимоотношения уже намного более сложные.

Применение КОК незначительно повышает риск инсульта у молодых женщин и более значительно у женщин постарше и тех, кто имеет сердечно-сосудистые факторы риска. А при мигрени с аурой этот риск растёт уже в 8 раз и в 38 раз у тех, кто ещё курит.

Конечно, этот риск неодинаков. Он выше у тех, у кого аура происходит часто (ежемесячно и чаще) и у тех, у кого есть другие факторы риска (вес, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и тому подобное).

Поэтому как ответить на ваш вопрос: "Если мигрень много лет назад была с аурой, а сейчас уже много лет без - то диагноз мигрень с аурой?"

Конечно, это мигрень с аурой и мигрень без ауры. И высоко желательно, конечно же, отказаться от препаратов с эстрогенами, хотя ауры уже много лет не было. Потому что риск их приёма должен превышать пользу. Но это не так просто оценить.

И при необходимости стоит перейти на препараты на основе прогестерона (Чарозетту, Мирену, Импланон). Но новое исследование в 2025 году показало, что не только КОК, но и прогестероновые препараты слегка повышают риск инсульта, хотя последние значительно меньше, конечно.

https://www.medscape.com/viewarticle/stroke-mi-risk-and-contraceptives-latest-findings-2025a10003s5?_gl=1*1jn4u79*_gcl_au*NzE3NjIzNjYwLjE3NDkwMTE2MTE.

Глобально консенсус экпертов настоятельно не рекомендует принимать КОК при мигрени с аурой в любом случае https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30171365/.

А вот и дорога к светлому будущему😁
(Прямо на Будайской улице)

А вы говорите МАТ и гепанты)

Долго искала, чем вас развлечь в пятницу.
Но лучше этого уже ничего не будет 😁

Хороших выходных!

#интересный_но_ненужный_факт
А вы знаете, какое отношение к мигрени имеет этот зверёк?

#интересный_но_ненужный_факт
Ну вы знаете вообще всё😁

Действительно, это не мышь и не песец. Это китайский хомяк. Клетки яичников этого зверька в течение многих лет используются для выращивания человеческих моноклональных антител. В них вводят генетический код, необходимый для продукции антитела. Так антитело к рецептору CGRP эренумаб (Иринекс) и антитело к самому CGRP фреманезумаб (Аджови) получают также из этих клеток. Как будто бы это объясняет, почему МАТ так стоят.

Надеюсь, что у этого хомяка хотя бы нет мигрени.

А вас так принимают в новом городе? 😁
Ставрополь - хлебосольный город

А вы знаете, что мигрень и депрессия настолько родственные души, что ботулотоксин и анти-CGRP моноклональные антитела снижают выраженность депрессии даже вне зависимости от урежения самой мигрени?

И никто не знает, как конкретно они это делают. Только не пишите мне, что от БТА человек не может хмуриться и поэтому ему становится весело (это доминирующая теория в литературе).

#мигрень_и_депрессия_подруги

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30630956/ и
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/03331024231222923?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org