Посмотрите на честный отчёт отоневролога @OverchenkoKira. Человека, который не отрицает реальность.

Вот, почему исследования показывают, что ЛОРЫ и неврологи - лидеры по встречам с депрессией и тревогой на приёме.

А вы говорите, я преувеличиваю. Впервые без удовольствия и иронии пишу #яжеговорила.

#заметки_с_приёма
Вот она - наша реальность.

Молодой мужчина 30+ лет предъявляет жалобы на приступы сильной двусторонней головной боли, очень редко с тошнотой. НПВС не купируют боль.

А вообще, в ответ на предложение рассказать о том, что на самом деле его привело (мы же не верим, что мужчина пришёл на приём из-за редкой и, в общем, терпимой головной боли), между делом, он сообщает, что его беспокоит затруднение запоминания новой информации, постоянная круглосуточная усталость, снижение чувства радости, трудности засыпания, очень сильная раздражительность и сексуальная дисфункция. Внимание! На протяжении 5 лет!

И что он делает? Правильно, МРТ всего организма. И что в данных МРТ и осмотра, как Вы думаете? Ну ясно, что ничего.

Ну почему не пойти к психиатру??? А к неврологу только потому, что головная боль перестала отвечать на НПВС...

Я, наверно, никогда этого не пойму. Зачем выращивать свою депрессию, мучиться, но терпеть, героически бороться с грустью, отсутствием радости и с трудом работать, преодолевая постоянно плохое самочувствие и усталость? Ведь нейроны в мозге погибают.
Это не только мучительно, но и вредно, а, главное, с этим же можно помочь! И это такая же болезнь, как любая другая, и её не выбирают.

Почему???🤷‍♀

Многие сочувствовали китайскому хомяку в этом посте.
Но здесь нет никакой драмы.
В 1948 году 10 пар китайских хомяков были контрабандой отправлены в Гарвард из Пекина. С тех пор они жили в университете и в 1957 г. Theodore Puck впервые получил клетки яичника китайского хомяка.
Они очень удобны для биотехнологических целей и бессмертны. То есть с тех пор их культивируют в лаборатории, и ни один хомяк не пострадал.

#интересный_но_ненужный_факт

Мои подписчики знают вообще всё. Вот вам вопрос посложнее.
Какое отношение эта мышь (на этот раз это точно мышь😁) имеет к мигрени?

Как правильно написал @Arckie, это мышь, которая участвовала в создании Иринекса.

Это запатентованная трансгенная мышь Xenomouse, у которой иммунная система заменена на человеческую и она продуцирует полностью человеческие моноклональные антитела. Мышь иммунизировали антигеном к рецептору CGRP, в ответ в её организме были произведены антитела к этому рецептору и самое лучшее из них назвали эренумабом. А компании Amgen пришлось даже купить компанию, которая создала Xenomouse.

Мы, кажется, начинаем понимать, как 1 мл лекарства может стоить 23000 рублей. А ведь это мы ещё не обсуждали как запредельно дорого стоят клинические испытания лекарств перед их регистрацией.

Пятница 13-ое сегодня. Немного исправляет ситуацию, что июня, а не, например, декабря.

О чем хотите поговорить в ближайшее время?

Ну раз 13 комментариев на пост про пятницу 13ое, значит так тому и быть. Буду составлять пост про ГБ у пожилых, раз этот вопрос пришёл.

Пятница 13ое, погода соответствующая, а на улицу идти надо😁

Итак, по вашим заказам головная боль у пожилых.

Наверно, вы не удивитесь, если я скажу, что у пожилых пациентов голова болит по тем же причинам, что и у молодых.

Да-да, ничего не изменилось. Мигрень все так же самая частая причина обращения. Нет, она не обязана прекратиться с возрастом. Она может даже оставаться хронической - ежедневной или почти ежедневной. Особенно если она давно такая и присутствует чрезмерное употребление анальгетиков. А если избыточно принимаются препараты с кодеином или все это сочетается с бензодиазепинами, ситуация начинает выглядеть почти безвыходной.

Поэтому да, диагноз мигрени выглядит наиболее вероятным в любом возрасте. Потому что пациенты обращаются, в основном, из-за сильной либо частой головной боли.

С возрастом также мигренозная боль может стать более слабой или исчезнуть совсем и превратиться, например, в ауру без мигрени. Мы это обсуждали здесь.

В пожилом возрасте также достаточно часто встречается головная боль напряжения и хроническая головная боль напряжения. Например, после травмы, стрессового события или даже инсульта. И, конечно, наиболее вероятно, во время депрессии.

В общем, ничего не изменилось, все так же интервью, интервью и ещё раз интервью и гериатрическая шкала депрессии.

Про остальные головные боли в пожилом возрасте напишу в следующем посте.

А ещё оказалось, что я уже писала пост про головную боль у пожилых, и его можно почитать здесь.

Не знаю уж, почему два задумчивых смайлика поставили. Никакого волшебства, у пожилых пациентов голова болит всё по тем же причинам, как и у всех остальных. У детей ведь тоже мигрень остаётся самой частой причиной обращения к неврологу.

А вот лечить головную боль с возрастом становится все сложнее и сложнее.
Купирование приступов: НПВС несут риски (например, кровотечения и проблем с сердцем), триптаны по инструкции запрещены, ласмидитан отсутствует, да и вызывает сильную седацию, а римегепант ещё только ожидается.

Урежение приступов: анаприлин и амитриптилин реже возможны, топирамат мало кому зайдёт из-за когнитивных рисков, кандесартан не очень эффективен. И что остается? Венлафаксин и инъекции МАТ и БТА. Скоро добавятся гепанты.

При головной боли напряжения подойдут, в основном, венлафаксин и миртазапин. Но требуют осторожного титрования и мониторинга артериального давления.

В общем, врачам становится всё сложнее лечить даже доброкачественные первичные головные боли у пациентов старше 65 лет.

В завершение этой серии постов:
1. В пожилом возрасте первичные головные боли остаются все так же самой частой причиной. Это, в первую очередь, мигрень, затем головная боль напряжения. И абузусная боль развивается тоже не сама по себе, а поверх мигрени чаще всего. Так что её и надо искать при чрезмерном употреблении анальгетиков.

2. Другой первичной головной болью в пожилом возрасте может быть кластерная головная боль. Помните, что она требует теперь МРТ однократно, а в пожилом возрасте, если давно не делали, можно и повторить, так как она бывает вторичной?

3. И появляется новый вариант первичной головной боли - гипническая головная боль. О ней мы говорили здесь. Лечится чашкой кофе вечером, поэтому, как и всегда, диагноз - наше всё. Интервью, интервью и ещё раз интервью (здесь работает только мантра #спроси_пациента). Исключаем также повышение артериального давления и падение уровня глюкозы ночью. И диф. диагноз с мигренью, да, опять. Так устроена цефалгология, что сначала рассматриваем возможность мигрени, а потом всё остальное.

4. Вероятность вторичной головной боли растёт с возрастом, но остаётся низкой все равно. Поэтому настораживаемся, если головная боль новая или есть другие красные флаги (правило SNOOP).

5. В пожилом возрасте также растёт вероятность гигантоклеточного артериита и головной боли на фоне обструктивного апноэ.

Что касается лекарств, здесь все сложно, нет идеального анальгетика или антидепрессанта для всех. Конечно, амитриптилин и НПВС становятся менее желательными вариантами. Все остальное можно и нужно назначать, но, как говорится в инструкции, с осторожностью, что бы это не значило.

Судя по комментариям, чувствуется какая-то неудовлетворенность уровнем обсуждения головной боли у пожилых. Хорошо, вы хотите обсудить эффективность и безопасность отдельных препаратов, так тому и быть.

Давайте заодно расширим тему до боли в принципе и депрессии. И, конечно, здесь нет однозначного ответа в стиле "хорошо-плохо" и поэтому ваш опыт и ваши комментарии приветствуются.

И нет, здесь не будет чётких рекомендаций, потому что с возрастом риски приёма любых лекарств растут, и это касается антидепрессантов тоже. И да, они продолжают продлевать жизнь абсолютному большинству пациентов за счёт своих антиагрегантных свойств, снижения риска тромбоза и много чего ещё. Но и растёт число пациентов, у которых риски их приема также растут.

Поэтому лечение пожилых - это постоянный баланс риска и риска. Риска лечения боли и депрессии и развития нежелательных явлений, включая гипотензию, когнитивное снижение, падения и кровотечения, против риска нелеченной депрессии и боли и соответствующего катастрофического падения качества жизни, риска артериальной гипертензии, когнитивного снижения и тромбоза.

И я восхищаюсь теми, кто лечит пожилых пациентов как основную свою группу пациентов!


Итак, давайте начнем:
Боль
1. Амитриптилин: высоко-высоко нежелательно даже при хорошем здоровье, но можно, если нужно. И совсем никак нельзя при наличии аритмии и когнитивного снижения, глаукомы, устойчивого запора и аденомы предстательной железы. У амитриптилина даже в низких дозах высокая антихолинергическая нагрузка, которая просуммируется с таковой у остальных принимаемых препаратов. А дневная седация может быть опасной в плане падений. Также вес может значительно повыситься, что очень плохо, так как повышает риск сахарного диабета и нагрузку на суставы.

Это единственный препарат, у которого с высокой вероятностью в пожилом возрасте риск превысит пользу!

2. СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин
Это самый реальный способ лечения хронической боли. У них нет никакой кардиотоксичности и антихолинергических эффектов. При этом мощное антидепрессантное и противотревожное действие.

Надо заморочиться с титрацией, это да. И мерить регулярно артериальное давление, но это и есть же базовый навык каждого человека, лечить свою артериальное гипертензию, если она есть, вне зависимости от приёма СИОЗСН. Могут портить сон на время, но это можно исправить.

Выглядит так, что при хронической боли венлафаксин и дулоксетин являются наиболее оптимальным выбором. И обладают антиагрегантными свойствами без риска для желудка, в отличие от аспирина.

3. Габапентин
Только для нейропатической боли его польза превысит риск. Потому что только для нейропатической боли эта польза вообще есть.
Должен по идее хотя бы улучшать сон, но на практике почему-то не делает этого. А вместо этого часто вызывает дневную седацию, что очень плохо в пожилом возрасте.

Габапентин должен назначаться раз в 10 реже, чем сейчас, когда "Ну давайте попробуем габапентин, ведь мы не знаем, что конкретно болит. На всякий случай".
Тревогу он снижает тоже крайне скромно.

4. Триптаны
Бедные триптаны никто не тестировал в формальных испытаниях у пожилых пациентов. Поэтому по инструкции их, на всякий случай, нельзя. Реальность такова, что триптаны не сужают никакие сосуды, кроме средней менингеальной артерии, и поэтому принимать их при мигрени разумно, особенно если НПВС неэффективны или несут большой риск. Хотя бы у здоровых людей старше 65 лет.
Они не повышают риск кровотечения и тромбоза и вообще риск чего-либо не повышают. Но это нарушение инструкции.

Давайте продолжим.
5. НПВС
У пожилых пациентов растут риски кровотечения и, как ни парадоксально, тромбоза тоже. А также, при плохом кардиологическом здоровье, и сердечной недостаточности. Про почки пока промолчим, здесь вероятность вреда все же меньше.

6. Тизанидин
Высокий риск гипотензии, ноль лечебного смысла

7. Миртазапин
Не очень высокий, но имеющийся риск ортостатической гипотензии, существенный риск повышения массы тела, поэтому нельзя при ожирении и сахарном диабете. Скромные противоболевые свойства, но они есть (кроме мигрени, конечно)!
Пожилые люди обычно переносят хорошо, и сон становится лучше. Нужно титровать с четвертинки и резко не вставать с кровати, особенно ночью

8. Топирамат
Как ни странно, может как раз стать хорошей опцией. Он реально эффективен при мигрени, но только при мигрени, поэтому диагноз должен быть точным. И, конечно, нельзя при депрессии, когнитивном снижении, глаукоме и мочекаменной болезни (последняя в том числе в анамнезе). И худые люди сильно худеют, поэтому тоже не вариант.

9. Чем у нас еще лечат боль? Что я забыла? Давайте допишу)

В общем, основной смысл этих постов - всё сложно 😊