Давайте продолжим.
5. НПВС
У пожилых пациентов растут риски кровотечения и, как ни парадоксально, тромбоза тоже. А также, при плохом кардиологическом здоровье, и сердечной недостаточности. Про почки пока промолчим, здесь вероятность вреда все же меньше.

6. Тизанидин
Высокий риск гипотензии, ноль лечебного смысла

7. Миртазапин
Не очень высокий, но имеющийся риск ортостатической гипотензии, существенный риск повышения массы тела, поэтому нельзя при ожирении и сахарном диабете. Скромные противоболевые свойства, но они есть (кроме мигрени, конечно)!
Пожилые люди обычно переносят хорошо, и сон становится лучше. Нужно титровать с четвертинки и резко не вставать с кровати, особенно ночью

8. Топирамат
Как ни странно, может как раз стать хорошей опцией. Он реально эффективен при мигрени, но только при мигрени, поэтому диагноз должен быть точным. И, конечно, нельзя при депрессии, когнитивном снижении, глаукоме и мочекаменной болезни (последняя в том числе в анамнезе). И худые люди сильно худеют, поэтому тоже не вариант.

9. Чем у нас еще лечат боль? Что я забыла? Давайте допишу)

В общем, основной смысл этих постов - всё сложно 😊

Стартует финишная прямая этого учебного года.
Осталось три больших и интересных (это я обещаю) вебинара.

Первый - сегодня в 20 часов МСК (не спрашивайте😁)

Обсуждаем Международные рекомендации IHS по купированию приступов мигрени. Это эталон, обсудим 17 вопросов, 1,5 часа плюс ваши вопросы. И закроем эту тему надолго.

Присоединяйтесь в прямом эфире на https://obrfm.ru/info/FB9463/. До встречи вечером!
Пойду как раз приму что-нибудь триптановое, чтобы вечером быть в форме.

Помните, мы обсуждали, что профилактическое лечение мигрени - неважно чем, хоть таблетками, хоть МАТами - должно быть длительным https://t.me/headache_dr/1891?

Читаю сейчас как рецензент диссертацию про инвазивную нейростимуляцию при головной боли. Так там в обзоре тоже приведены исследования, которые показали, что стимуляция должна быть длительной - на протяжении нескольких лет - чтобы эффект нарастал и стал устойчивым, а начаться он может далеко не сразу.

А на шикарном иностранном вебинаре про депрессию сегодня опять сказали, что первый в жизни эпизод депрессии - это минимум год терапии антидепрессантами после достижения ремиссии, а если второй эпизод - ближе к двум годам уже.

А мы хотим, чтобы после лет, не месяцев, постоянной боли пациент вылечился за 6 месяцев. Это нереально! Мозг нельзя обмануть! Ему нужно дать время на восстановление потерянных нейронов и их связей, и дать это время с запасом.

Так что набираемся терпения и принимаем лекарства.

А критерием включения в исследование по нейростимуляции было свободное владение... пультом от телевизора 😁

Жду всех через 15 минут на большом вебинаре про Международные рекомендации по купированию приступов мигрени

https://obrfm.ru/info/FB9463/

Запись будет по той же ссылке, а также на ВК и на Youtube (https://youtu.be/vY4cI8OFDb8?si=Pipl88kux4s020ax)

Международное общество головной боли нарисовало разные виды зрительной ауры.
https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2024/09/Visual-aura-table-A3-Landscape-rv.pdf

Пациенты иногда аурой называют продрому (нет сил, всё бесит, медленно думаешь) или сопровождающие симптомы (повышенную чувствительность к свету и звуку), а зрительная аура на самом деле - вот она. Такое не забудешь!

А ваша собака так же страстно любит макароны? 😁

Продолжаем обсуждать головную боль у пожилых.

Этот пост про гигантоклеточный артериит подготовил врач-ревматолог Семён Андреевич Масюков. Выражаю ему большую благодарность! 

Гигантоклеточный артериит (также традиционно, но не совсем корректно называемый артериитом височным) - это хроническое воспалительное заболевание, поражающее артерии, отходящие от сонной артерии, с преимущественным поражением именно височной артерии и существенно реже - затылочной. Но также возможно поражение ветвей внутренней сонной артерии - глазной артерии, что приводит к нарушениям зрения, вплоть до необратимой потери, а также мозговых артерий, что может приводить к ТИА и ОНМК. Поражение может быть ограничено одной "наружной" артерией, но может быть сочетанное вовлечение артерий. 

Заболевание чаще поражает пожилых пациентов. 
Ведущим симптомом является головная боль, обычно односторонняя с локализацией по ходу бассейна поражённой артерии (важно, что область боли не соответствует зонам иннервации определённых нервов!). Головная боль постоянная, не имеет чёткого суточного ритма, слабо реагирует на НПВС. 

Кроме того, пациенты отмечают контактную болезненность (больно проводить рукой по коже головы, расчесывать волосы, класть голову поражённой стороной на подушку). При поражении артерий бассейна внутренней сонной артерии характерно чаще одностороннее нарушения зрения. 

Возможно сочетание с ревматической полимиалгией (утренне-ночные боли и скованность в плечевых суставах и мышцах плечевого и тазового пояса).

При осмотре пациента отмечается пальпаторная болезненность височной (реже затылочной) артерии, возможно её уплотнение. 
Заболевание не имеет специфичных диагностических иммунных маркеров, но отмечается высокое (50-100) ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка
Признаки артериита также могут быть выявлены на УЗИ, но, к сожалению, большинство врачей УЗИ не знают "как это выглядит".

Дополнительным диагностическим тестом является пробная терапия глюкокортикостероидами - на фон 20-30 мг преднизолона в сутки может отмечаться быстрый и значимый эффект, вплоть до полного купирования головной боли. 

Суммируя всё вышесказанное, когда стоит подозревать гигантоклеточный артериит? 
Пациент пожилого возраста предъявляет жалобы на интенсивные стойкие (!) многодневные, чаще односторонние, боли в височной области, возникшие впервые в жизни и ранее не встречавшиеся, с контактной болезненностью на поражённой стороне, возможно сопровождаемые повышением температуры тела и односторонним нарушением зрения. Боль не купируется НПВС. Отмечается пальпаторная болезненность преимущественно в области височной артерии.
В анализах - резкое повышение СОЭ и СРБ.

Подведу итог:
Новая головная боль (уже сама по себе красный флаг), односторонняя, у пожилого человека, особенно с плохим ответом на НПВС, требует анализов крови (СОЭ и СРБ).

Если они повышены, это скоропомощная ситуация - она требует срочного вмешательства ревматолога и терапии ГКС. Так как чревата, в первую очередь, потерей зрения, и во вторую, инсультом.

Переходим к обсуждению препаратов для лечения депрессии у пожилых.

Здесь всё еще сложнее, чем с болью(

1. Препаратами первого выбора традиционно считаются СИОЗС, а при депрессии с болью - СИОЗСН. Но они тоже все разные. И повышают тревогу в начале приема, а прикрыть тревогу в пожилом возрасте нам нечем. Эти препараты могут нарушать сон. А у пожилых людей, по-моему, сон - это святое. Они очень расстраиваются, если не спят, и готовы принимать даже вредные бензодиазепины и z-снотворные, чтобы только начать спать. Поэтому сложности есть.

В общем, сертралин и святой эсциталопрам используются чаще всего. Флувоксамин (если не принимается варфарин) тоже вполне ок. А вот пароксетин и флуоксетин уже нет-нет. Слишком много межлекарственных взаимодействий, а у пароксетина еще и антихолинергические эффекты.

Венлафаксин и дулоксетин уже обсуждали в посте про лечение боли. С ними все ок, но тревога, сон и повышение АД могут потребовать внимания. 

При этом необходимо помнить, что СИОЗС и СИОЗСН обладают отличным профилем эффективности и безопасности, а польза от их приёма (в том числе антиагрегантное действие) обычно сильно превышает риск.

2. Вортиоксетин - самой простой (для врача) вариант для лечения пожилых. Он тестировался в этой группе, имеет прокогнитивные эффекты и лучше переносится, чем даже СИОЗС. Главное, не зависнуть на дозе 5 мг слишком долго, это только начальная доза. Тревогу не повышает, сон не портит, вес не изменяет.

3. Миртазапин, на мой взгляд, красавец. И более широко может применяться именно у пожилых пациентов, чем у более молодых. Сон улучшает, боль немного лечит, тошноту снимает, тревогу не усиливает. Но вес убивает всё. Поэтому только худым, без атеросклероза и диабета.

4. Тразодон кажется самым безопасным способом улучшения сна у пожилых. Ведь никаких атараксов и феназепамов здесь быть не должно. И тразодон позволяет пациентам также остаться на эсциталопраме и венлафаксине, так как сильно сглаживает неровности в начале этого пути. Риск ортостатической гипотензии есть и он чуть выше, чем у миртазапина. Но препарат зато вес-нейтральный. Просим пациентов ночью никуда не бегать, медленно вставать и мерить давление днем первое время. Хлорпротиксен и компания могут снижать давление сильнее.

В общем, опции есть, их немало. Да, это сложнее, чем у молодых пациентов. И объяснить, что такое депрессия, этим пациентам тоже сложнее. Но это не повод не лечить. Распространённость депрессии делает второй пик в пожилом возрасте, ее очень много, она ускоряет когнитивное снижение и ухудшает физическое здоровье. А фенотипически в ней больше ангедонии, бессонницы и телесных симптомов, чем тревоги и снижения настроения.

Немного об особенностях депрессии у пожилых пациентов из моей книги
School-headachedr.ru/kniga

Хороший вопрос задали в комментариях:

"Почему пожилые так грустят?"

Много причин:
- депрессия в генах и предыдущие депрессивные эпизоды
- стрессовые события
- потеря друзей и близких
- одиночество
- хроническая боль
- соматические болезни
- нейродегенеративные процессы
- ограничение образа жизни и общения
- выход на пенсию после многих лет активной работы
- и даже приём разных лекарств.

Но точно не потому, что выбирают так грустить.

Приключения невролога на почте продолжаются.
Не хотите ли вырастить арбуз под дождём в Москве? Всего за 16 рублей😁

Для кого они это выложили?

Как вам такая каппа? Для лечения лицевой боли😡

"Невероятная, некомфортная, неудачная и незабываемая"

Сегодня мы на интенсивном двухдневном курсе по лицевой боли с @neurologist_GKEl.
https://school-headachedr.ru/facialpain

А вебинар на эту тему будет в пятницу 27 июня в 16 часов МСК. Не пропустите!
https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2

❓Прошлая неделя прошла под знаком обсуждения лечения пожилых.
Не хотите ли предложить тему для обсуждения на этой неделе?

Коллеги, в воскресенье 29 июня пройдет продвинутый вебинар по антидепрессантам. Участие бесплатное.
Как и обещала, в участию приглашаются доктора, которые прошли курсы Антидепрессанты 1.0 и/или Антидепрессанты 2.0. Без базовых знаний по психофармакологии участие не будет иметь большого смысла.

Этот вебинар не про теорию, там будет краткий обзор того, что мы уже разбирали на онлайн курсах. Он для того, чтобы ответить на ваши вопросы и обсудить ваши клинические примеры.
Воскресенье 29 июня с 10 до 13 часов МСК.

Если хотите участвовать, подавайте, пожалуйста, заявки на https://forms.gle/xjrYiV8e4UZhY6My9 до 10 часов МСК во вторник 24 июня.

Минутка рекламы 😁

Вот, зачем нужны курсы Антидепрессанты 1.0 и Антидепрессанты 2.0., а также книга про депрессию и антидепрессанты и сложный очный курс по психиатрии и психофармакологии.

Я плохого не посоветую😁

Этот браслет лучше всего говорит о том, кем я работаю. Белый халат можно уже не надевать.

#клиника_Вейна
#серотонин

Какая ирония, не выписала сегодня ни одного антидепрессанта, только продлевала рецепты тем, кому уже назначил другой врач.

А еще видела кашлевую головную боль, паническое расстройство, в котором фоновый страх сильнее самих приступов (они уже стёрлись как-то из-за отсутствия лечения) и мигрень, мигрень, мигрень.

Уколола 3 Релатокса и Аджови, назначила еще два. Всё по красоте😁

На свою голову решила пойти навстречу и выписать алпразолам. Даже сама предложила. И что вы думаете? Аптека в Зеленограде сказала по телефону, что не примет рецепт потому, что он, барабанная дробь... будет выписан в Москве😳

Почему-то хорошее настроение с утра)
Давайте взбодримся.
Тема для обсуждения:

А вы не замечали, что регулярные приступы боли в шее в итоге оказываются мигренью, а хроническая боль в шее - генерализованным тревожным расстройством? (Про крошечную вероятность болезни Бехтерева помню).

Ну давайте: там же грыжи, протрузии, мышечный спазм...

Лечить надо голову, а не шею. И не ботулотоксином и мидокалмом.