Купирование приступов во время беременности:
Парацетамол: можно во всех триместрах, но он толком не действует. Хотя бы с кофе надо принимать тогда, если давление позволяет.
НПВС: желательно только во втором триместре, можно и в первом, если очень нужно
Триптаны: можно и безопасно в любом триместре, по российской инструкции нельзя ни в каком. Что тогда делать женщине с тяжелыми приступами, в инструкции не написано.
Эрготамины: строго запрещено
Метоклопрамид: можно при сильной тошноте и рвоте
Римегепант: пока нельзя
Блокада большого затылочного нерва: идеально
Профилактическое лечение во время беременности:
Анаприлин - препарат выбора. Надо отменить за несколько дней до родов
Кандесартан: нельзя
Амитриптилин: второй выбор после анаприлина. Желательно отменить за несколько дней до родов
Венлафаксин: можно, но без депрессии не надо, лучше амитриптилин
Топирамат: ни в коем случае
Вальпроаты: нельзя даже в самом страшном сне
Ботулотоксин: можно при хронической мигрени и безопасно, но по российской инструкции нельзя
Моноклональные антитела: пока нельзя
Гепанты: пока нельзя
Блокада большого затылочного нерва: идеально, но действие может оказаться слишком коротким
Парацетамол: можно во всех триместрах, но он толком не действует. Хотя бы с кофе надо принимать тогда, если давление позволяет.
НПВС: желательно только во втором триместре, можно и в первом, если очень нужно
Триптаны: можно и безопасно в любом триместре, по российской инструкции нельзя ни в каком. Что тогда делать женщине с тяжелыми приступами, в инструкции не написано.
Эрготамины: строго запрещено
Метоклопрамид: можно при сильной тошноте и рвоте
Римегепант: пока нельзя
Блокада большого затылочного нерва: идеально
Профилактическое лечение во время беременности:
Анаприлин - препарат выбора. Надо отменить за несколько дней до родов
Кандесартан: нельзя
Амитриптилин: второй выбор после анаприлина. Желательно отменить за несколько дней до родов
Венлафаксин: можно, но без депрессии не надо, лучше амитриптилин
Топирамат: ни в коем случае
Вальпроаты: нельзя даже в самом страшном сне
Ботулотоксин: можно при хронической мигрени и безопасно, но по российской инструкции нельзя
Моноклональные антитела: пока нельзя
Гепанты: пока нельзя
Блокада большого затылочного нерва: идеально, но действие может оказаться слишком коротким
❤251🔥64👍42😐2
Коллеги! Ряд объявлений:
1. Книгу можно заказать до 2 июля. Потом будет большой перерыв в отправке. School-headachedr.ru/kniga
2. Жду от вас домашнее задание для продвинутого вебинара 29 июня до утра пятницы. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы. Ссылка для участия уже у вас в почте.
3. Продолжается регистрация на большой обзорный вебинар по лицевой боли в пятницу https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2.
В следующий раз мы поговорим о лицевой боли более подробно уже очно в Питере и Москве в сентябре.
4. С июля будет перерыв в онлайн обучающих мероприятиях на 2 месяца. Онлайн курсы по антидепрессантам, хронической мигрени и лицевой боли остаются доступными в записи на school-headachedr.ru.
1. Книгу можно заказать до 2 июля. Потом будет большой перерыв в отправке. School-headachedr.ru/kniga
2. Жду от вас домашнее задание для продвинутого вебинара 29 июня до утра пятницы. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы. Ссылка для участия уже у вас в почте.
3. Продолжается регистрация на большой обзорный вебинар по лицевой боли в пятницу https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2.
В следующий раз мы поговорим о лицевой боли более подробно уже очно в Питере и Москве в сентябре.
4. С июля будет перерыв в онлайн обучающих мероприятиях на 2 месяца. Онлайн курсы по антидепрессантам, хронической мигрени и лицевой боли остаются доступными в записи на school-headachedr.ru.
school-headachedr.ru
КНИГА
Книга про депрессию и антидепрессанты для неврологов и терапевтов
❤70👍2
#заметки_с_приёма
Прямо сразу в яблочко. Прямо по теме завтрашнего вебинара по лицевой боли (вот правильная ссылка, наконец-то: https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2).
У пациентки 35 лет с февраля примерно два раза в месяц, обычно ночью, возникают сильные стреляющие боли в правом ухе с иррадиацией в висок и правую половину лица. Длятся от нескольких часов до суток. Купируются парентеральными НПВС, но ненадолго. Один раз пришлось вызвать скорую. Отипакс без эффекта.
На МРТ с контрастом единичные белые очаги, не накапливают контраст.
Через 3 месяца выставили диагноз ДВНЧС. На КТ ВНЧС двусторонний артроз (зачем его делали, не спрашивайте). Гнатолог диагностировал неправильный прикус и предложил его исправить брекетами. Для этого пациентка уже удалила "восьмерки".
Невролог, в свою очередь, назначил комбилипен и лирику, пациентка плохо переносила и отменила через 3 недели. С тех пор в июне боли не было.
Какие у Вас идеи?
Прямо сразу в яблочко. Прямо по теме завтрашнего вебинара по лицевой боли (вот правильная ссылка, наконец-то: https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2).
У пациентки 35 лет с февраля примерно два раза в месяц, обычно ночью, возникают сильные стреляющие боли в правом ухе с иррадиацией в висок и правую половину лица. Длятся от нескольких часов до суток. Купируются парентеральными НПВС, но ненадолго. Один раз пришлось вызвать скорую. Отипакс без эффекта.
На МРТ с контрастом единичные белые очаги, не накапливают контраст.
Через 3 месяца выставили диагноз ДВНЧС. На КТ ВНЧС двусторонний артроз (зачем его делали, не спрашивайте). Гнатолог диагностировал неправильный прикус и предложил его исправить брекетами. Для этого пациентка уже удалила "восьмерки".
Невролог, в свою очередь, назначил комбилипен и лирику, пациентка плохо переносила и отменила через 3 недели. С тех пор в июне боли не было.
Какие у Вас идеи?
❤59😁1
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Ну очень здорово сделано, правда? Автор - @doctor_Gimranova
😁173🔥72🤣53❤15💯15👍11👏1
Вот чем я такое заслужила? Всю неделю ко мне приходят невероятно умные, интеллигентные и продвинутые в психофармакологии пациенты. Да, они сами разобрались во многих вещах. И рассказывали мне о том, что триттико в лечении нарушения сна при депрессии лучше, чем атаракс. Да, я это говорю уже много лет врачам и до сих пор слышу эту сакраментальную фразу: "2 антидепрессанта сразу?" А тут пациентка сама мне описала, как она на себе все это ощутила.
И как ощущается СИОЗС-индуцированная апатия. И что она сильно не понравилась, хотя и исчезли суицидальные мысли и с депрессией в целом стало намного лучше.
И что паническое расстройство настолько невыносимо, что с удовольствием надо начать приём золофта или святого эсциталопрама, прямо без всяких сомнений, и "Нет, не выписывайте мне алпразолам, это все вредно, я справлюсь сама."
Сосуды и остеохондроз, само собой, вообще не обсуждались как возможная причина симптомов.
Я просто как на курорте побывала. Вы понимаете, это возможно! Надо просто продолжать делать то, что мы делаем. И медицинская практика изменится. Мы перестанем следовать тому, как лечили 50 лет назад. Психофармакология шагнула очень сильно вперёд. Сейчас можно обеспечить высокое качество жизни не только без вреда, как раньше, а еще и с пользой для здоровья. Ведь, помимо лечения самой депрессии и тревоги, антиагрегантные эффекты работают на нас.
Пора выкидывать в помойку хлорпротиксен и сонапакс, все тенотены, атараксы, фенибуты и витамины и минимизировать z-снотворные, бензодиазепины и кветиапин. И будем работать красиво и не менее эффективно!
И как ощущается СИОЗС-индуцированная апатия. И что она сильно не понравилась, хотя и исчезли суицидальные мысли и с депрессией в целом стало намного лучше.
И что паническое расстройство настолько невыносимо, что с удовольствием надо начать приём золофта или святого эсциталопрама, прямо без всяких сомнений, и "Нет, не выписывайте мне алпразолам, это все вредно, я справлюсь сама."
Сосуды и остеохондроз, само собой, вообще не обсуждались как возможная причина симптомов.
Я просто как на курорте побывала. Вы понимаете, это возможно! Надо просто продолжать делать то, что мы делаем. И медицинская практика изменится. Мы перестанем следовать тому, как лечили 50 лет назад. Психофармакология шагнула очень сильно вперёд. Сейчас можно обеспечить высокое качество жизни не только без вреда, как раньше, а еще и с пользой для здоровья. Ведь, помимо лечения самой депрессии и тревоги, антиагрегантные эффекты работают на нас.
Пора выкидывать в помойку хлорпротиксен и сонапакс, все тенотены, атараксы, фенибуты и витамины и минимизировать z-снотворные, бензодиазепины и кветиапин. И будем работать красиво и не менее эффективно!
🔥236❤94💯35👍29
Приношу извинения за задержку с обсуждением вчерашней клинической ситуации. День сегодня просто безумный.
Итак, у пациентки ночью 🌙 возникают приступы боли в области уха, челюстей и виска.
Несмотря на то, что это фактически лицевая боль, сразу же возникают сомнения, в том что боль связана с ДВНЧС. Ведь миофасциальная боль обычно отсутствует ночью и не приступообразная.
Так что, как и всегда, видим головную боль, думаем мигрень. У пациентки это приступы длительностью от 4 до более, чем 24 часов. Боль она называет стреляющей, но тем не менее она также постоянная. А не как при тригеминальной невралгии, где только серии прострелов. Боль сильная и односторонняя, пришлось даже вызвать скорую. Головой двигать неприятно (это пришлось уже доспросить). Вот мы насчитали 3 из 4 мигренозных черт.
Ищем дальше. Спрашиваем про тошноту (её нет) и фото- и фонофобию (она есть, но про нее не рассказывали). Вот, все сошлось. Я уверена, что это мигрень. Но время покажет.
Раньше головная боль была, но слабая, но один раз был сильный приступы, когда пришлось лежать. Это тоже пришлось активно спросить, ведь должна быть история мигрени.
Может ли также быть ДВНЧС у пациентки? Болевая форма вряд ли, она болит постоянно, а не приступами. Мышцы пальпировала, пальпация не воспроизводит характерную боль. А внутрисуставная форма может быть? Конечно! И мы нашли смещение диска с репозицией. Но оно не болит и брекеты не нужны.
Сегодня в 16 часов об этом поговорим на https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2. Будет, действительно, хороший вебинар. Присоединяйтесь!
Итак, у пациентки ночью 🌙 возникают приступы боли в области уха, челюстей и виска.
Несмотря на то, что это фактически лицевая боль, сразу же возникают сомнения, в том что боль связана с ДВНЧС. Ведь миофасциальная боль обычно отсутствует ночью и не приступообразная.
Так что, как и всегда, видим головную боль, думаем мигрень. У пациентки это приступы длительностью от 4 до более, чем 24 часов. Боль она называет стреляющей, но тем не менее она также постоянная. А не как при тригеминальной невралгии, где только серии прострелов. Боль сильная и односторонняя, пришлось даже вызвать скорую. Головой двигать неприятно (это пришлось уже доспросить). Вот мы насчитали 3 из 4 мигренозных черт.
Ищем дальше. Спрашиваем про тошноту (её нет) и фото- и фонофобию (она есть, но про нее не рассказывали). Вот, все сошлось. Я уверена, что это мигрень. Но время покажет.
Раньше головная боль была, но слабая, но один раз был сильный приступы, когда пришлось лежать. Это тоже пришлось активно спросить, ведь должна быть история мигрени.
Может ли также быть ДВНЧС у пациентки? Болевая форма вряд ли, она болит постоянно, а не приступами. Мышцы пальпировала, пальпация не воспроизводит характерную боль. А внутрисуставная форма может быть? Конечно! И мы нашли смещение диска с репозицией. Но оно не болит и брекеты не нужны.
Сегодня в 16 часов об этом поговорим на https://my.mts-link.ru/j/egis/facialpain2. Будет, действительно, хороший вебинар. Присоединяйтесь!
❤102🔥27👍18
Отправляю заказанные книги.
Вы представляете, где живут врачи? Тундровый микрорайон. Он, видимо, находится в тундре. И это не единственный пример места жительства, куда доставляет только почта.Видимо, на оленях.
И как там сложно учиться и находить новые знания. Но у вас нет преград. Я восхищаюсь вами, коллеги! Вот, о чём этот пост☺️
Вы представляете, где живут врачи? Тундровый микрорайон. Он, видимо, находится в тундре. И это не единственный пример места жительства, куда доставляет только почта.
И как там сложно учиться и находить новые знания. Но у вас нет преград. Я восхищаюсь вами, коллеги! Вот, о чём этот пост☺️
🔥197❤70👍12❤🔥9🙏3💯3
А сегодня прекрасный день. Мы делаем вид, что советуем компании Пфайзер, как продвигать Римегепант (как-будто, они сами не разберутся).
Зато мы все увиделись и передаём вам привет от сообщества цефалголов-преподавателей 😘
Зато мы все увиделись и передаём вам привет от сообщества цефалголов-преподавателей 😘
❤241🔥69👍52😁5👏3😍2
#спрашивали_отвечаем
Применение СИОЗС и СИОЗСН во время беременности не повышает риск развития депрессии и тревожных расстройств у детей.
Это показали данные большого ретроспективного исследования с длительным периодом наблюдения. Риск развития депрессии и тревоги выше у детей, если мать страдает этими заболеваниями. Однако это сама депрессия и тревога, а не антидепрессанты повышают этот риск, так как вероятность развития депресии у детей была такой же, если женщина отменила антидепрессанты перед наступлением беременности и перестала лечить свою депрессию.
Так что принимать антидепрессанты во время беременности можно, если действительно нужно (кроме пароксетина).
https://www.psypost.org/antidepressant-use-in-pregnancy-not-linked-to-child-mental-health-problems-after-accounting-for-maternal-depression/
Применение СИОЗС и СИОЗСН во время беременности не повышает риск развития депрессии и тревожных расстройств у детей.
Это показали данные большого ретроспективного исследования с длительным периодом наблюдения. Риск развития депрессии и тревоги выше у детей, если мать страдает этими заболеваниями. Однако это сама депрессия и тревога, а не антидепрессанты повышают этот риск, так как вероятность развития депресии у детей была такой же, если женщина отменила антидепрессанты перед наступлением беременности и перестала лечить свою депрессию.
Так что принимать антидепрессанты во время беременности можно, если действительно нужно (кроме пароксетина).
https://www.psypost.org/antidepressant-use-in-pregnancy-not-linked-to-child-mental-health-problems-after-accounting-for-maternal-depression/
PsyPost
Antidepressant use in pregnancy not linked to child mental health problems after accounting for maternal depression
A study using U.S. medical records finds that antidepressant use during pregnancy does not increase the risk of psychiatric disorders in children when maternal mental health is accounted for, echoing results from a major Danish study.
❤82👍34🔥21
Сегодня #заметки_с_приёма достаточно скучные.
Уколола Релатокс.
Не уколола Релатокс.
Выписала 2 рецепта на Иринекс.
В очередной раз послушала, какой Дмитрий Сергеевич Петелин прекрасный врач.
Вот и всё. Я в отпуск.
Уколола Релатокс.
Не уколола Релатокс.
Выписала 2 рецепта на Иринекс.
В очередной раз послушала, какой Дмитрий Сергеевич Петелин прекрасный врач.
Вот и всё. Я в отпуск.
❤205🔥91👍66😁21🏆7
Продолжаем выполнять ваши пожелания, которые вы высказывали не так давно. Ведь канал существует для этого, правда?
Мигрень – самая частая форма первичной головной боли у детей и подростков. Она встречается примерно в 10-15 раз чаще, чем эпилепсия, которая считается самым распространенным заболеванием в детской неврологии. Более того, около 18% обращений детей в службу скорой помощи происходит из-за мигрени!
Вот новый гостевой пост про мигрень у детей от прекрасного детского невролога, которой можно доверять, Анастасии Валентиновны Фроловой @mdfrolova.
Мигрень – самая частая форма первичной головной боли у детей и подростков. Она встречается примерно в 10-15 раз чаще, чем эпилепсия, которая считается самым распространенным заболеванием в детской неврологии. Более того, около 18% обращений детей в службу скорой помощи происходит из-за мигрени!
Вот новый гостевой пост про мигрень у детей от прекрасного детского невролога, которой можно доверять, Анастасии Валентиновны Фроловой @mdfrolova.
❤73👍19
«Мне дали сложное задание кратко рассказать о том, о чём я могу говорить часами. Итак, мигрень у детей.
Важно знать, что мигрень может встречаться у детей в любом возрасте. Частота встречаемости её у дошкольников составляет 1-3%, у подростков достигает 30-40%.
В детской неврологической практике мигрень составляет 50–88% обращений, связанных с головной болью.
Головная боль у детей с мигренью соответствует критериям мигрени, но есть нюансы:
Продолжительность приступа: у детей — от 1 до 72 часов (у взрослых — от 4 до 72 часов).
Локализация боли: чаще билатеральная (до 60% случаев), чем односторонняя.
Характер боли: чаще давящая или дети вообще не могут описать характер боли
Сопутствующие симптомы:
Астения, раздражительность, сонливость
Тошнота/рвота – встречаются чаще
свето- и звукобоязнь — могут быть выражены слабее, чем у взрослых.
У маленьких детей – головная боль может сочетаться с эпизодами бледности, отказа от еды, сонливости.
У детей намного выше частота встречаемости эпизодических симптомов, связанных с развитием мигрени:
• синдром циклической рвоты
• абдоминальная мигрень
• доброкачественное пароксизмальное головокружение
• доброкачественная пароксизмальная кривошея (её вообще не бывает у взрослых)
Так же существуют ещё состояния возможно ассоциированные с развитием мигрени:
• Младенческие колики
• Синдром Алисы в стране чудес
• Преходящая гемиплегия детского возраста
По терапии:
Здесь так же, как у взрослых:
- информирование
- купирование боли
- профилактика боли
1. Купирование
1 линия:
Ибупрофен 7-10 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Парацетамол 15 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Напроксен 275-550 мг. Иинтересный факт: напроксен не вошел в новые российские клинические рекомендации, это не значит, что его нельзя использовать у детей, но значит, что не обязательно пробовать перед началом триптанов.
Триптаны детям:
Золмитриптан - 2,5мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 5мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг
Суматриптан - 12,5-25мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 50-100мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг
Ризатриптан в таблетках в дозировке 5мг (разовый прием) для детей с массой тела меньше 40кг и 10мг (разовый прием) для детей массой тела больше 40кг (разовый прием) – одобрен FDA c 6 лет
Наратриптан и алмотриптан также одобрены для педиатрической практики за рубежом, но не доступны в РФ.
Клинические рекомендации разрешают назначать триптаны детям при тяжелых приступах и отсутствии эффекта от НПВС, но это требует заключения врачебной комиссии.
Профилактика:
Клиническими рекомендациями разрешено:
• Пропранолол 1-4 мг/кг/сутки
• Амитриптилин - 0,25-1,0 мг/кг/сутки ( с 6 лет)
• Циннаризин - до 30кг - 1,5мг/кг/сутки, с массой больше 30кг - 50мг/сут.
• Вальпроевая кислота 15-45 мг/кг/сутки (500-1000 мг/сутки)
• Топирамат 1-2 мг/кг/сутки
• Леветирацетам 50мг/кг/сутки
В клинических рекомендациях нет, но изучались и показана эффективность: ботулинотерапия, моноклональные антитела, нацеленные на CGRP и его рецептор, включая эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. По российской инструкции нельзя использовать у детей и подростков.
Использование нутрицевтиков (рибофлавин, витамин D, коэнзим Q10, белокопытник, магний, полиненасыщенные жирные кислоты, мелатонин, гинкголид B) одобрено рядом авторов, но имеет низкую доказательную эффективность. В статьях с их использованием малое количество человек, эффект не многим выше плацебо.
Мнение автора: нутрицевтики - препараты для успокоения родителей, если по каким-то причинам они отказываются от другой профилактической терапии.»
Важно знать, что мигрень может встречаться у детей в любом возрасте. Частота встречаемости её у дошкольников составляет 1-3%, у подростков достигает 30-40%.
В детской неврологической практике мигрень составляет 50–88% обращений, связанных с головной болью.
Головная боль у детей с мигренью соответствует критериям мигрени, но есть нюансы:
Продолжительность приступа: у детей — от 1 до 72 часов (у взрослых — от 4 до 72 часов).
Локализация боли: чаще билатеральная (до 60% случаев), чем односторонняя.
Характер боли: чаще давящая или дети вообще не могут описать характер боли
Сопутствующие симптомы:
Астения, раздражительность, сонливость
Тошнота/рвота – встречаются чаще
свето- и звукобоязнь — могут быть выражены слабее, чем у взрослых.
У маленьких детей – головная боль может сочетаться с эпизодами бледности, отказа от еды, сонливости.
У детей намного выше частота встречаемости эпизодических симптомов, связанных с развитием мигрени:
• синдром циклической рвоты
• абдоминальная мигрень
• доброкачественное пароксизмальное головокружение
• доброкачественная пароксизмальная кривошея (её вообще не бывает у взрослых)
Так же существуют ещё состояния возможно ассоциированные с развитием мигрени:
• Младенческие колики
• Синдром Алисы в стране чудес
• Преходящая гемиплегия детского возраста
По терапии:
Здесь так же, как у взрослых:
- информирование
- купирование боли
- профилактика боли
1. Купирование
1 линия:
Ибупрофен 7-10 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Парацетамол 15 мг/кг (до 40 кг, дальше взрослые дозы)
Напроксен 275-550 мг. Иинтересный факт: напроксен не вошел в новые российские клинические рекомендации, это не значит, что его нельзя использовать у детей, но значит, что не обязательно пробовать перед началом триптанов.
Триптаны детям:
Золмитриптан - 2,5мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 5мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг
Суматриптан - 12,5-25мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 50-100мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг
Ризатриптан в таблетках в дозировке 5мг (разовый прием) для детей с массой тела меньше 40кг и 10мг (разовый прием) для детей массой тела больше 40кг (разовый прием) – одобрен FDA c 6 лет
Наратриптан и алмотриптан также одобрены для педиатрической практики за рубежом, но не доступны в РФ.
Клинические рекомендации разрешают назначать триптаны детям при тяжелых приступах и отсутствии эффекта от НПВС, но это требует заключения врачебной комиссии.
Профилактика:
Клиническими рекомендациями разрешено:
• Пропранолол 1-4 мг/кг/сутки
• Амитриптилин - 0,25-1,0 мг/кг/сутки ( с 6 лет)
• Циннаризин - до 30кг - 1,5мг/кг/сутки, с массой больше 30кг - 50мг/сут.
• Вальпроевая кислота 15-45 мг/кг/сутки (500-1000 мг/сутки)
• Топирамат 1-2 мг/кг/сутки
• Леветирацетам 50мг/кг/сутки
В клинических рекомендациях нет, но изучались и показана эффективность: ботулинотерапия, моноклональные антитела, нацеленные на CGRP и его рецептор, включая эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. По российской инструкции нельзя использовать у детей и подростков.
Использование нутрицевтиков (рибофлавин, витамин D, коэнзим Q10, белокопытник, магний, полиненасыщенные жирные кислоты, мелатонин, гинкголид B) одобрено рядом авторов, но имеет низкую доказательную эффективность. В статьях с их использованием малое количество человек, эффект не многим выше плацебо.
Мнение автора: нутрицевтики - препараты для успокоения родителей, если по каким-то причинам они отказываются от другой профилактической терапии.»
🔥169❤93👍51
Вчера прислали очень интересный и очень актуальный вопрос, в том смысле, что он в практике возникает очень часто. И здесь нет единственно правильного ответа. Давайте поразмышляем вместе.
"Коллеги, помогите пожалуйста с назначением терапии. Пациенту 65 лет, главный конструктор ведущего предприятия.
Впервые установлен диагноз ГТР (все 6 симптомов, плохой сон и ранние пробуждения). Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь и сахарный диабет (компенсирован), масса тела повышена. Я думаю назначить эсциталопрам + тразодон. Но может лучше бринтелликс (не так усилит тревогу и прокогнитив)? Или прикрыть можно сиозс в начале?"
Вот нам сформулировали диагноз - ГТР. И, казалось бы, здесь теперь вcё чётко. Все международные рекомендации - и NICE, и WFSBP - советуют начинать с СИОЗС или СИОЗСН. На практике, при отсутствии хронической боли, большинство врачей начнет с СИОЗС, чаще всего с эсциталопрама или сертралина.
Но что будет со сном, если он итак уже сильно нарушен? Очевидно, он на несколько месяцев станет еще хуже. Значит, нужно либо добавить триттико сразу - и это мой фаворит среди вариантов ответа, так как не создаст ненужной дневной седации и антигистаминно-антихолинергических эффектов. У нас обычно есть только один шанс понравиться, и мы стараемся всегда минимизировать дискомфорт и повысить приверженность к терапии, если это не несёт никаких рисков.
Либо нужно добавить какой-то транквилизатор. И это зависит от фонового уровня тревоги, скорости титрования антидепрессанта и готовности пациента адекватно отнестись к возможному усилению тревоги. В целом, это нежелательно, и без транквилизатора при генерализованной, а не панической тревоге, обойтись вполне возможно.
А что ещё можно сделать? Феварин может не ухудшить сон. Например, при сопутствующем СРК с запором вообще выглядит отлично. Мы же помним, что нет одинаковых пациентов и все решает коморбидность. Или, например, если пациент его раньше принимал и был доволен.
В свою очередь, флуоксетин и пароксетин у ранее нелеченных пациентов я бы не рассматривала.
С этим, вроде, понятно. А вот вопрос сна не выглядит таким очевидным. Ожирение и гипертоническая болезнь создают серёзные подозрения на обструктивное апноэ сна, тем более, что заявлены не нарушения засыпания, а именно трудности поддержания сна. Вопрос требует изучения и может повлиять на ваш выбор терапии. В ситуации доказанного апноэ я бы тем более воздержалась от транквилизаторов.
А еще ранние пробуждения и вообще само наличие ГТР - это очень-очень красный флаг на предмет коморбидности с депрессией. Около 80% вероятности, что там есть текущий эпизод депрессии. Ведь симптомы ГТР (нарушение сна, боль, снижение концентрации внимания и тревога) очень сильно пересекаются к симптомами депрессии. И отличает их ангедония. А, значит, про нее надо спросить. Про тревогу и бессонницу нам рассказывают легко, а про то, что окружающие и сама жизнь больше не радуют - не очень. А если там депрессия есть, то ваш вариант с бринтелликсом 20 мг становится не таким уж и необычным. Тем более, что, как Вы правильно сказали, он не повышает тревогу в начале приёма.
Хорошо, а что если это и правда чистое ГТР, а СИОЗС все не зайдут? Тут и до буспирона и тразодона можно дойти, до миртазапина всё-таки нет из-за высокого исходного веса.
Так что ситуация уже не выглядит такой уже простой и однозначной. Искусственный интеллект нас с вами пока не заменит. Клиническое мышление пока ещё очень нужно.
И вариантов лечения очень много. Только не атаракс, пожалуйста).
Ваши размышления приветствуются в комментариях.
"Коллеги, помогите пожалуйста с назначением терапии. Пациенту 65 лет, главный конструктор ведущего предприятия.
Впервые установлен диагноз ГТР (все 6 симптомов, плохой сон и ранние пробуждения). Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь и сахарный диабет (компенсирован), масса тела повышена. Я думаю назначить эсциталопрам + тразодон. Но может лучше бринтелликс (не так усилит тревогу и прокогнитив)? Или прикрыть можно сиозс в начале?"
Вот нам сформулировали диагноз - ГТР. И, казалось бы, здесь теперь вcё чётко. Все международные рекомендации - и NICE, и WFSBP - советуют начинать с СИОЗС или СИОЗСН. На практике, при отсутствии хронической боли, большинство врачей начнет с СИОЗС, чаще всего с эсциталопрама или сертралина.
Но что будет со сном, если он итак уже сильно нарушен? Очевидно, он на несколько месяцев станет еще хуже. Значит, нужно либо добавить триттико сразу - и это мой фаворит среди вариантов ответа, так как не создаст ненужной дневной седации и антигистаминно-антихолинергических эффектов. У нас обычно есть только один шанс понравиться, и мы стараемся всегда минимизировать дискомфорт и повысить приверженность к терапии, если это не несёт никаких рисков.
Либо нужно добавить какой-то транквилизатор. И это зависит от фонового уровня тревоги, скорости титрования антидепрессанта и готовности пациента адекватно отнестись к возможному усилению тревоги. В целом, это нежелательно, и без транквилизатора при генерализованной, а не панической тревоге, обойтись вполне возможно.
А что ещё можно сделать? Феварин может не ухудшить сон. Например, при сопутствующем СРК с запором вообще выглядит отлично. Мы же помним, что нет одинаковых пациентов и все решает коморбидность. Или, например, если пациент его раньше принимал и был доволен.
В свою очередь, флуоксетин и пароксетин у ранее нелеченных пациентов я бы не рассматривала.
С этим, вроде, понятно. А вот вопрос сна не выглядит таким очевидным. Ожирение и гипертоническая болезнь создают серёзные подозрения на обструктивное апноэ сна, тем более, что заявлены не нарушения засыпания, а именно трудности поддержания сна. Вопрос требует изучения и может повлиять на ваш выбор терапии. В ситуации доказанного апноэ я бы тем более воздержалась от транквилизаторов.
А еще ранние пробуждения и вообще само наличие ГТР - это очень-очень красный флаг на предмет коморбидности с депрессией. Около 80% вероятности, что там есть текущий эпизод депрессии. Ведь симптомы ГТР (нарушение сна, боль, снижение концентрации внимания и тревога) очень сильно пересекаются к симптомами депрессии. И отличает их ангедония. А, значит, про нее надо спросить. Про тревогу и бессонницу нам рассказывают легко, а про то, что окружающие и сама жизнь больше не радуют - не очень. А если там депрессия есть, то ваш вариант с бринтелликсом 20 мг становится не таким уж и необычным. Тем более, что, как Вы правильно сказали, он не повышает тревогу в начале приёма.
Хорошо, а что если это и правда чистое ГТР, а СИОЗС все не зайдут? Тут и до буспирона и тразодона можно дойти, до миртазапина всё-таки нет из-за высокого исходного веса.
Так что ситуация уже не выглядит такой уже простой и однозначной. Искусственный интеллект нас с вами пока не заменит. Клиническое мышление пока ещё очень нужно.
И вариантов лечения очень много. Только не атаракс, пожалуйста).
Ваши размышления приветствуются в комментариях.
❤158👍38🔥23🙏1