Вчера прислали очень интересный и очень актуальный вопрос, в том смысле, что он в практике возникает очень часто. И здесь нет единственно правильного ответа. Давайте поразмышляем вместе.
"Коллеги, помогите пожалуйста с назначением терапии. Пациенту 65 лет, главный конструктор ведущего предприятия.
Впервые установлен диагноз ГТР (все 6 симптомов, плохой сон и ранние пробуждения). Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь и сахарный диабет (компенсирован), масса тела повышена. Я думаю назначить эсциталопрам + тразодон. Но может лучше бринтелликс (не так усилит тревогу и прокогнитив)? Или прикрыть можно сиозс в начале?"
Вот нам сформулировали диагноз - ГТР. И, казалось бы, здесь теперь вcё чётко. Все международные рекомендации - и NICE, и WFSBP - советуют начинать с СИОЗС или СИОЗСН. На практике, при отсутствии хронической боли, большинство врачей начнет с СИОЗС, чаще всего с эсциталопрама или сертралина.
Но что будет со сном, если он итак уже сильно нарушен? Очевидно, он на несколько месяцев станет еще хуже. Значит, нужно либо добавить триттико сразу - и это мой фаворит среди вариантов ответа, так как не создаст ненужной дневной седации и антигистаминно-антихолинергических эффектов. У нас обычно есть только один шанс понравиться, и мы стараемся всегда минимизировать дискомфорт и повысить приверженность к терапии, если это не несёт никаких рисков.
Либо нужно добавить какой-то транквилизатор. И это зависит от фонового уровня тревоги, скорости титрования антидепрессанта и готовности пациента адекватно отнестись к возможному усилению тревоги. В целом, это нежелательно, и без транквилизатора при генерализованной, а не панической тревоге, обойтись вполне возможно.
А что ещё можно сделать? Феварин может не ухудшить сон. Например, при сопутствующем СРК с запором вообще выглядит отлично. Мы же помним, что нет одинаковых пациентов и все решает коморбидность. Или, например, если пациент его раньше принимал и был доволен.
В свою очередь, флуоксетин и пароксетин у ранее нелеченных пациентов я бы не рассматривала.
С этим, вроде, понятно. А вот вопрос сна не выглядит таким очевидным. Ожирение и гипертоническая болезнь создают серёзные подозрения на обструктивное апноэ сна, тем более, что заявлены не нарушения засыпания, а именно трудности поддержания сна. Вопрос требует изучения и может повлиять на ваш выбор терапии. В ситуации доказанного апноэ я бы тем более воздержалась от транквилизаторов.
А еще ранние пробуждения и вообще само наличие ГТР - это очень-очень красный флаг на предмет коморбидности с депрессией. Около 80% вероятности, что там есть текущий эпизод депрессии. Ведь симптомы ГТР (нарушение сна, боль, снижение концентрации внимания и тревога) очень сильно пересекаются к симптомами депрессии. И отличает их ангедония. А, значит, про нее надо спросить. Про тревогу и бессонницу нам рассказывают легко, а про то, что окружающие и сама жизнь больше не радуют - не очень. А если там депрессия есть, то ваш вариант с бринтелликсом 20 мг становится не таким уж и необычным. Тем более, что, как Вы правильно сказали, он не повышает тревогу в начале приёма.
Хорошо, а что если это и правда чистое ГТР, а СИОЗС все не зайдут? Тут и до буспирона и тразодона можно дойти, до миртазапина всё-таки нет из-за высокого исходного веса.
Так что ситуация уже не выглядит такой уже простой и однозначной. Искусственный интеллект нас с вами пока не заменит. Клиническое мышление пока ещё очень нужно.
И вариантов лечения очень много. Только не атаракс, пожалуйста).
Ваши размышления приветствуются в комментариях.
"Коллеги, помогите пожалуйста с назначением терапии. Пациенту 65 лет, главный конструктор ведущего предприятия.
Впервые установлен диагноз ГТР (все 6 симптомов, плохой сон и ранние пробуждения). Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь и сахарный диабет (компенсирован), масса тела повышена. Я думаю назначить эсциталопрам + тразодон. Но может лучше бринтелликс (не так усилит тревогу и прокогнитив)? Или прикрыть можно сиозс в начале?"
Вот нам сформулировали диагноз - ГТР. И, казалось бы, здесь теперь вcё чётко. Все международные рекомендации - и NICE, и WFSBP - советуют начинать с СИОЗС или СИОЗСН. На практике, при отсутствии хронической боли, большинство врачей начнет с СИОЗС, чаще всего с эсциталопрама или сертралина.
Но что будет со сном, если он итак уже сильно нарушен? Очевидно, он на несколько месяцев станет еще хуже. Значит, нужно либо добавить триттико сразу - и это мой фаворит среди вариантов ответа, так как не создаст ненужной дневной седации и антигистаминно-антихолинергических эффектов. У нас обычно есть только один шанс понравиться, и мы стараемся всегда минимизировать дискомфорт и повысить приверженность к терапии, если это не несёт никаких рисков.
Либо нужно добавить какой-то транквилизатор. И это зависит от фонового уровня тревоги, скорости титрования антидепрессанта и готовности пациента адекватно отнестись к возможному усилению тревоги. В целом, это нежелательно, и без транквилизатора при генерализованной, а не панической тревоге, обойтись вполне возможно.
А что ещё можно сделать? Феварин может не ухудшить сон. Например, при сопутствующем СРК с запором вообще выглядит отлично. Мы же помним, что нет одинаковых пациентов и все решает коморбидность. Или, например, если пациент его раньше принимал и был доволен.
В свою очередь, флуоксетин и пароксетин у ранее нелеченных пациентов я бы не рассматривала.
С этим, вроде, понятно. А вот вопрос сна не выглядит таким очевидным. Ожирение и гипертоническая болезнь создают серёзные подозрения на обструктивное апноэ сна, тем более, что заявлены не нарушения засыпания, а именно трудности поддержания сна. Вопрос требует изучения и может повлиять на ваш выбор терапии. В ситуации доказанного апноэ я бы тем более воздержалась от транквилизаторов.
А еще ранние пробуждения и вообще само наличие ГТР - это очень-очень красный флаг на предмет коморбидности с депрессией. Около 80% вероятности, что там есть текущий эпизод депрессии. Ведь симптомы ГТР (нарушение сна, боль, снижение концентрации внимания и тревога) очень сильно пересекаются к симптомами депрессии. И отличает их ангедония. А, значит, про нее надо спросить. Про тревогу и бессонницу нам рассказывают легко, а про то, что окружающие и сама жизнь больше не радуют - не очень. А если там депрессия есть, то ваш вариант с бринтелликсом 20 мг становится не таким уж и необычным. Тем более, что, как Вы правильно сказали, он не повышает тревогу в начале приёма.
Хорошо, а что если это и правда чистое ГТР, а СИОЗС все не зайдут? Тут и до буспирона и тразодона можно дойти, до миртазапина всё-таки нет из-за высокого исходного веса.
Так что ситуация уже не выглядит такой уже простой и однозначной. Искусственный интеллект нас с вами пока не заменит. Клиническое мышление пока ещё очень нужно.
И вариантов лечения очень много. Только не атаракс, пожалуйста).
Ваши размышления приветствуются в комментариях.
❤158👍38🔥23🙏1
На всякий случай, международные рекомендации по лечению ГТР. Там много всего, но нет ответа на наш вопрос.
❤25
Вчера обсуждение вышло очень интересным. Надеюсь, что пациенты, которые все равно читают канал, не испугались и не пришли к выводу, что никто не знает, как лечить) Наоборот, вариантов так много и все они вполне хорошие, что возникает обсуждение. Вот только клинические рекомендации не помогают нам, они дают только общую базу.
В общем, работать врачом все ещё сложно и необходимо общаться с пациентом, чтобы выяснить его приоритеты - что ему важнее: быстрее убрать тревогу, быстрее наладить сон, не вызвать сексуальную дисфункцию ни при каких условиях, даже если в ущерб быстроте эффекта, или наоборот, он готов потерпеть, но категорически против дневной седации из-за работы или вождения автомобиля... В общем, #спроси_пациента.
И, конечно, коморбидность! В описанном примере все кричит про апноэ, а наличие апноэ, диабета и гипертензии говорит о желательности взглянуть на ЭКГ и на то, что пациент принимает уже из лекарств.
И, конечно, найти (или не найти) надо депрессию. Вероятность её в описанной ситуации огромная. А тяжесть тоже может быть разной. И чем тяжелее депрессия, тем лучше переносят пациенты антидепрессанты и тем меньше просят транквилизаторов для прикрытия тревоги.
В общем, здесь возникло несколько интересных вопросов:
1. TrazoDO или trazoDON'T. Назначать ли триттико сразу, потом или совсем нет. И так и так правильно, но мне вариант назначить импонирует. Пока еще будет обследование на предмет апноэ, и будет ли, мы все знаем, как пациенты "любят" полисомнографию. А ухудшить апноэ нежелательно. Плюс пациенты меряют качество нашей работы по своему наиболее неприятному симптому. И если для данного пациента это сон, то его надо наладить как можно быстрее.
2. Атаракс или не атаракс. Здесь мнения разделились, большинство решили, что дневная седация нежелательно. Если и атаракс, тогда сертралин, а не эсциталопрам. А если тревога доминирует в жалобах и она наиболее важна для пациента, тогда вариант какого-то транквилизатора выглядит более обоснованным.
3. Бензодиазепины предлагались довольно робко. Это и, правда, того не стоит. Тревога не паническая, пациент из-за неё не инвалидизирован, а апноэ может на БЗД усилиться. При этом будет ощущение, что он спит, и может отказаться от СИОЗС, а вдруг? Я не одобряю такое решение, в целом.
4. Какой СИОЗС выбрать, тоже вызвало споры. Я традиционно люблю #святой_эсциталопрам и выбрала бы его. Он и "прикрытия" требует меньше. Но сертралин тоже идеален. Он, действительно, меньше повышает вес. Но здесь разница совсем незначительная, примерно 1 кг или 15%, если мы обратимся к статистике. Индивидуальные различия бывают, даже значительно выраженные, но мы о них пока не знаем в этом случае, так как пациент эти препараты раньше не принимал.
Присылайте еще хорошие вопросы!
Вы видите, насколько психофармакология интересна и удивительна! Все время приходится думать. Это вам не таргетная терапия мигрени, где абсолютно всё понятно😁
И это мы еще не обсуждали, что будет дальше, если наш миллион вариантов в итоге проблему не решит. А здесь примерно процентов 30% вероятности 😈
Это мы только первый выбор препаратов обсуждаем.
Оставайтесь с нами. Психофармакология - это целый мир.
В общем, работать врачом все ещё сложно и необходимо общаться с пациентом, чтобы выяснить его приоритеты - что ему важнее: быстрее убрать тревогу, быстрее наладить сон, не вызвать сексуальную дисфункцию ни при каких условиях, даже если в ущерб быстроте эффекта, или наоборот, он готов потерпеть, но категорически против дневной седации из-за работы или вождения автомобиля... В общем, #спроси_пациента.
И, конечно, коморбидность! В описанном примере все кричит про апноэ, а наличие апноэ, диабета и гипертензии говорит о желательности взглянуть на ЭКГ и на то, что пациент принимает уже из лекарств.
И, конечно, найти (или не найти) надо депрессию. Вероятность её в описанной ситуации огромная. А тяжесть тоже может быть разной. И чем тяжелее депрессия, тем лучше переносят пациенты антидепрессанты и тем меньше просят транквилизаторов для прикрытия тревоги.
В общем, здесь возникло несколько интересных вопросов:
1. TrazoDO или trazoDON'T. Назначать ли триттико сразу, потом или совсем нет. И так и так правильно, но мне вариант назначить импонирует. Пока еще будет обследование на предмет апноэ, и будет ли, мы все знаем, как пациенты "любят" полисомнографию. А ухудшить апноэ нежелательно. Плюс пациенты меряют качество нашей работы по своему наиболее неприятному симптому. И если для данного пациента это сон, то его надо наладить как можно быстрее.
2. Атаракс или не атаракс. Здесь мнения разделились, большинство решили, что дневная седация нежелательно. Если и атаракс, тогда сертралин, а не эсциталопрам. А если тревога доминирует в жалобах и она наиболее важна для пациента, тогда вариант какого-то транквилизатора выглядит более обоснованным.
3. Бензодиазепины предлагались довольно робко. Это и, правда, того не стоит. Тревога не паническая, пациент из-за неё не инвалидизирован, а апноэ может на БЗД усилиться. При этом будет ощущение, что он спит, и может отказаться от СИОЗС, а вдруг? Я не одобряю такое решение, в целом.
4. Какой СИОЗС выбрать, тоже вызвало споры. Я традиционно люблю #святой_эсциталопрам и выбрала бы его. Он и "прикрытия" требует меньше. Но сертралин тоже идеален. Он, действительно, меньше повышает вес. Но здесь разница совсем незначительная, примерно 1 кг или 15%, если мы обратимся к статистике. Индивидуальные различия бывают, даже значительно выраженные, но мы о них пока не знаем в этом случае, так как пациент эти препараты раньше не принимал.
Присылайте еще хорошие вопросы!
Вы видите, насколько психофармакология интересна и удивительна! Все время приходится думать. Это вам не таргетная терапия мигрени, где абсолютно всё понятно😁
И это мы еще не обсуждали, что будет дальше, если наш миллион вариантов в итоге проблему не решит. А здесь примерно процентов 30% вероятности 😈
Это мы только первый выбор препаратов обсуждаем.
Оставайтесь с нами. Психофармакология - это целый мир.
❤150🔥43👍30💯9
Вот поглядите, какое заключение я не поленилась написать для пациентки, которая проходит ортодонтическое лечение и протезирование у действительно классного стоматолога. Зубы, к сожалению, были повреждены вследствие бруксизма сна. А будут очень красивыми. Заодно и смещение диска с репозицией (щелчок) стоматолог исправил.
Мы, действительно, прикладываем все возможные усилия, чтобы наладить контакт. И это постепенно получается 🤝
Мы, действительно, прикладываем все возможные усилия, чтобы наладить контакт. И это постепенно получается 🤝
🔥205👍59❤44🏆7
Вы вчера жаловались, что трудно прочитать международные рекомендации WFSBP по лечению генерализованного тревожного и панического расстройства на английском.
Вот мои слайды из недавнего весеннего вебинара вам в помощь.
Нет, я не знаю, почему Телеграм обрезает скриншоты( Но они раскроются, если тыкнуть на них.
Вот мои слайды из недавнего весеннего вебинара вам в помощь.
Нет, я не знаю, почему Телеграм обрезает скриншоты( Но они раскроются, если тыкнуть на них.
🔥52❤41👍3
Слушайте, а вот интересный вопрос мне задали.
Если пациент предъявляет жалобы на тревогу - и саму тревогу и её телесные симптомы. И вы даже, возможно, диагностировали ГТР. Хватило критериев на него.
И вот вы вспомнили, что более 70% пациентов с ГТР на самом деле находятся в текущем эпизоде депрессии. Задали вопросы и бинго, он не только тревожится и не спит, и голова у него кружится. А еще ему все тяжело и неинтересно и делает он все из-под палки, потому что надо( Ангедония - и значительно выраженная присутствует.
Что вам кажется приоритетным в выборе лечения? Тревога и её телесные симптомы, то есть дадите СИОЗС, или ангедония, то есть начнете с вортиоксетина? или большой дозы венлафаксина? Или СИОЗС, а там видно будет? Сгладятся эмоции или ангедония не пройдёт, тогда поменяем антидепрессант?
Здесь нет правильного ответа. И в клинреках это тоже не написано.
Интересно, как вы поступите. Я вот затруднилась ответить сходу на этот вопрос. Пойдёшь на бринтелликс двадцатку, а вдруг тревога уйдёт позже, и пациент может вас замучать за это время.
Начнёшь с СИОЗС, а вдруг тревога быстро уйдёт и останется только выжженное поле ангедонии или апатия еще присоединится. В общем вопрос, похоже, в том, чего вы боитесь больше 😊
Если пациент предъявляет жалобы на тревогу - и саму тревогу и её телесные симптомы. И вы даже, возможно, диагностировали ГТР. Хватило критериев на него.
И вот вы вспомнили, что более 70% пациентов с ГТР на самом деле находятся в текущем эпизоде депрессии. Задали вопросы и бинго, он не только тревожится и не спит, и голова у него кружится. А еще ему все тяжело и неинтересно и делает он все из-под палки, потому что надо( Ангедония - и значительно выраженная присутствует.
Что вам кажется приоритетным в выборе лечения? Тревога и её телесные симптомы, то есть дадите СИОЗС, или ангедония, то есть начнете с вортиоксетина? или большой дозы венлафаксина? Или СИОЗС, а там видно будет? Сгладятся эмоции или ангедония не пройдёт, тогда поменяем антидепрессант?
Здесь нет правильного ответа. И в клинреках это тоже не написано.
Интересно, как вы поступите. Я вот затруднилась ответить сходу на этот вопрос. Пойдёшь на бринтелликс двадцатку, а вдруг тревога уйдёт позже, и пациент может вас замучать за это время.
Начнёшь с СИОЗС, а вдруг тревога быстро уйдёт и останется только выжженное поле ангедонии или апатия еще присоединится. В общем вопрос, похоже, в том, чего вы боитесь больше 😊
❤97👍29😁2
Нет, вы видели?
Только что выяснила, что каналы в ТГ оценивают не только по количеству, но и по вовлеченности аудитории. Число просмотров на количество подписчиков и просмотры в первые сутки.
И мы с вами побили всех. У нас здесь сформировалась тёплая компания, наше место для общения, и мы много всего интересного обсуждаем, без страха, критики и оценочных суждений.
Спасибо вам за это!
Смешно просто. Мы здесь общаемся, а нас кто-то оценивает по каким-то маркетинговым параметрам😁
(Рекламы на этом канале не будет всё равно.)
Только что выяснила, что каналы в ТГ оценивают не только по количеству, но и по вовлеченности аудитории. Число просмотров на количество подписчиков и просмотры в первые сутки.
И мы с вами побили всех. У нас здесь сформировалась тёплая компания, наше место для общения, и мы много всего интересного обсуждаем, без страха, критики и оценочных суждений.
Спасибо вам за это!
Смешно просто. Мы здесь общаемся, а нас кто-то оценивает по каким-то маркетинговым параметрам😁
(Рекламы на этом канале не будет всё равно.)
🔥244❤96👍49❤🔥12🎉7😁6👌1
Техническое объявление.
School-headachedr.ru/kniga
А на самом деле хочу вам всем сказать огромное спасибо. Я не могла и подумать, что книга будет так популярна. Я получила столько приятных для моего тщеславия отзывов. Можно уходить на пенсию уже.
Вот собиралась напечатать 1000 экземпляров, но послушала вас и напечатала 2500. И их осталось всего 200 штук.
School-headachedr.ru/kniga
А на самом деле хочу вам всем сказать огромное спасибо. Я не могла и подумать, что книга будет так популярна. Я получила столько приятных для моего тщеславия отзывов. Можно уходить на пенсию уже.
Вот собиралась напечатать 1000 экземпляров, но послушала вас и напечатала 2500. И их осталось всего 200 штук.
❤191👍38👏22🔥20