⚡️А еще что хочу сказать: 3 года назад транквилизаторы продавались на сумму 15 миллиардов рублей, а антидепрессанты - на 5. То есть в 3 раза меньше, а в коробках еще меньше.

А сейчас за полгода транквизаторы продались на 4,6 миллиардов рублей, а антидепрессанты - на 9!!! Вы понимаете? Мы работаем правильно! И эти изменения происходят очень быстро. Мы научились лечить, а не маскировать тревогу и депрессию. Мы - молодцы! 🥇

Это наш девиз 😊

12 пациентов сегодня записано. И каждый, кроме тех, кому только уколоть что-нибудь, хотел бы поговорить по часу. И чтобы карты я писала потом, когда-нибудь ночью 🌙

Не работает медицина иначе, на потоке, только внимание и ответы на вопросы. А если осмотр магическим образом совпадает с данными МРТ ВНЧС, которые показывают потом, так это просто магия какая-то.
Устала я, в общем, а это еще не конец 😑

#заметки_с_приёма

Мы все знаем, что есть менструальная мигрень. Когда приступ возникает в ответ на снижение эстрогенов перед менструацией.

А бывает менструальный приступ на фоне приёма КОК - на 4 день семидневного приёма пустышек или перерыва в таблетках. Тоже на фоне снижения эстрогенов.

И вот сегодня я увидела, что такой же приступ бывает на фоне anti-age терапии эстрожелем, если его применяют с ежемесячным перерывом, а не постоянно - приступ происходит на 4 день отмены.

Ну и нужна ли такая терапия пациентам с мигренью? Хотя все остальное она улучшает, конечно.

Схема #1.
Сейчас ужасную вещь скажу. Ну и кому нужна anti-age ЗГТ с сохранением менструации? Зачем это вообще?

Правда, когда? 😁

Сначала ты нервничаешь, что ничего не знаешь. И как бы что не пропустить.

А потом нервничаешь, что все знаешь, но никто не хочет тебя слушать😁

#заметки_с_приема
Вчера еще раз убедилась, насколько сложно нам с лицевой болью и насколько важен там расcпрос характеристик боли и осмотр. Больше нигде в цефалгологии это не имеет такого значения.

Итак, у пациентки 70 лет 10 лет эпизоды боли в лице справа. Сначала это были приступы простреливающей боли по несколько недель под скулой, прекращались на фоне 600 мг финлепсина. А потом стало болеть в области резца и верхней губы и отдавать немного выше при жевании. И вот здесь начались проблемы. Карбамазепин 1000 мг плохо переносится и полностью не убрал боль.

Итак: много лет тригеминальная невралгия (характерная боль, характерный возраст, характерный ответ на карбамазепин). Но какая? МРТ для выявления конфликта сосуда и корешка я не нашла, но в документах написано, что его нет. Есть рассеянный склероз, но рентгенолог утверждает, что ни одного очага в месте выхода тройничного нерва нет, хотя очагов много. Значит, идиопатическая? Это плохо. Но пока неточно.

А что сейчас?
Характеристики боли при невралгии: "искрит" при прикосновении к зубу, но и к десне вокруг, длится несколько секунд, возникает также при еде. Если прикасаться много раз, перестает возникать (рефрактерный период). Но боль отдает выше и кратковременно ноет. Увеличены и болезненны жевательные мышцы с 2 сторон, но пальпация вызывает другую боль, не эту! Значит, все-таки только невралгия тройничного нерва. А мышцы болят из-за тревоги и бруксизма сна (его нашел стоматолог, так как зубы сильно стерты). Стоматолог также проверял не зуб ли болит, наносил специальную пасту для усиления эмали, но зуб "искрит" все равно. И сделали конусно-лучевую томографию, никаких очевидных причин зубной боли не выявлено.

И вот у нас такие размышления: Тригеминальная невралгия? Если да, то какая? Ведь от этого зависит лечение. Одонтогенная боль?
Болевая форма ДВНЧС?

Я не понимаю вообще, @Elisabeth_R, как Вы работаете в клинике лица в Склифе? У Вас же ежедневно такие сложные и неоднозначные ситуации и пациентов очень много. А вопрос то стоит ужасно ответственный - оперировать или нет. Восхищаюсь Вами!

Вот слайд из моей лекции. И все так чётко. А в жизни сложно очень бывает ☺️

Особенно когда пациент, измученный болью, сопротивляется и не может чётко описать жалобы.

Давайте отвлечёмся от лицевой боли и вернёмся к обсуждению антидепрессантов.

Подумайте, пожалуйста, какие жалобы вам наиболее часто предъявляют пациенты на амбулаторном неврологическом приеме. В опросе можно выбрать несколько ответов.

Почему-то я думаю, что это боль и нарушение сна. То есть никто не рассказывает о реальных причинах и депрессии. Хотя я стала намного чаще слышать что-то в стиле: "Ничего не радует, а должно, столько всего хорошего вокруг происходит. А я все пропускаю. Исправьте это как-нибудь".

Интересно, что вы ответите.

Мы с вами видим из опроса выше, насколько далеки пока наши пациенты от понимания реальных причин их плохого самочувствия. И насколько мало неврологии в амбулаторной неврологии. #яжеговорила

Зато это объясняет, почему нам так сложно достучаться до пациентов и сформировать с ними так называемый терапевтический альянс (мне больше нравится слово команда).

Зато когда это получается, это же наша общая с пациентом победа и можно себя похвалить. Правда же?

Так что мы с вами на правильном пути. Не соглашаемся "взбодрить мозг" какой-нибудь капельницей. И продолжаем обучение пациентов и себя, конечно же. Хорошего всем дня!

Вот почему анальгетики и триптаны во время приступа мигрени надо принимать рано - в синей зоне.

В мозге нет воспаления и им некуда подействововать. Они должны работать на периферии - в сосудистой стенке (НПВС) или окончаниях тройничного нерва (триптаны), то есть в самом начале приступа.

Ходила сегодня к стоматологу. И как-то речь зашла о том, что #прикус_ни_при_чем.

На меня посмотрели с жалостью, сказали: "Нам итак очень сложно стоматоневролога найти, а тут Вы такое говорите 😢. Не с кем работать. Ну давайте уже лечить Вам зуб".

Ну что сказать, нам еще учиться и учиться.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б) - это терапия первой линии в лечении хронической инсомнии. 
Это механизм изменения образа жизни, который направлен на осознание и переформирование мыслей и поведения, которые поддерживают инсомнию. Да, можно не спать потому, что боишься что не заснешь. 

КПТ-Б, или как ее называют в оригинальной литературе КПТ- I, направлена на поиск и устранение ключевых причин нарушения сна, но она требует времени и не может помочь быстро, как это делают лекарства. Зато КПТ-I может помочь решить проблему и вернуть здоровый сон на длительное время. 

Техника признана Американской академией медицины сна в качестве золотого стандарта и входит в рекомендации по лечению хронических нарушений сна. Сутью КПТ-I является то, что в основе бессонницы лежат деструктивные когнитивные установки и убеждения, которые отражаются в соответствующем поведении, и это можно изменить, а не просто принять таблетку, чтобы заснуть.

Ключевые принципы КПТ-I
Считается, что в основе инсомнии лежат негативные привычки и деструктивные убеждения по поводу сна, а также эмоциональные реакции в ответ на бессонницу. Буквально, если пациент уже заранее - днем - начинает думать о том, что сегодня он опять не заснет, злиться и тревожиться по этому поводу, то он, действительно, с высокой вероятностью не заснет, но уже именно из-за этой тревоги. 

Техники КПТ-I
Терапия ограничения сна (ТОС)
ТОС (мои мысли были: "Что? Ограничения сна? А не наоборот?") нацелена на повышение эффективности сна путем ограничения времени нахождения в постели до реального времени сна. Начинают с расчета средней длительности сна на протяжении недели. Затем нужно ограничить время нахождения в кровати до этого времени плюс 30 минут.
По мере улучшения сна, это время будет удлиняться на 15–30 минут каждую неделю. При этом, конечно же, необходимо вставать утром примерно в одно и то же время и избегать дневного сна.

Терапия контроля стимулов (ТКС)
ТКС подразумевает, что спальня и кровать должны ассоциироваться со сном. А дела, которые спать мешают, необходимо минимизировать. В общем получается, что не стоит делать слайды или играть в приставку лежа в кровати. Насчет просмотра сериалов существуют конфликтующие точки зрения.
 
Рекомендуется идти спать только, когда появляется сонливость. Если не удается заснуть в течение 20 минут, ТКС рекомендует встать, покинуть спальню и заняться чем-то, пока сонливость не почувствуется вновь. И опять же нужно вставать в одно и то же время, вне зависимости от того, как долго удалось поспать, и избегать дневного сна.

В общем, на кровати не прыгать, как и написано на фотографии в предыдущем посте.

Продолжение будет в следующем посте.

А пока жду ваших комментариев в стиле: Ну и как это может помочь? И где это взять? Домашнее задание по сну? А время где на это добыть?😊

Лучше гор могут быть только горы❤️
#краснаяполяна
#кругозорефремова