Кажется, виден свет в конце тоннеля.

Переход баклофена и габапентина на учетный рецепт отложен до 1 марта 2026 года. Но это неточно. Ждём официального подтверждения.

https://vk.com/wall-217651445_1330

Отвечаю на ваши вопросы.

"Хочется поговорить про вторичные головные боли. Да, большую часть приема я ставлю диагноз на букву М. И этому как будто бы уже научились, но все чаще читаю о случаях СОЦВС, CADASIL, всегда в голове держу тревожную мысль, что могла что-то пропустить. Было бы интересно почитать, были ли у Вас на приеме пациенты, которым Вы ставили такие редкие заболевания и когда МРТ не была лишней."

Да, не менее 90% приема цефалголога - это диагноз на букву М. Эпизодическая и хроническая. Еще нелеченная и, наоборот, рефрактерная к лечению. С аурой и без ауры. Все варианты.

И если вы ставите диагноз мигрени реже, значит, пропускаете и гипердиагностируете головную боль напряжения. Мигрень - царица цефалгологии.

Что еще можно увидеть на специализированном приеме в клинике головной боли? Редкие формы головной боли, но опять же первичные. Головную боль напряжения - очень редко, кластерную головную боль, другие автономные вегетативные цефалгии. Мы обсуждали все эти формы головной боли и их лечение на этом канале. Если вы что-то пропустили, воспользуйтесь поиском. Все описано достаточно подробно.

Еще реже можно встретить и другие, но опять же первичные головные боли - оргазмическую, гипническую, кашлевую, что-то еще.

А вот вторичные головные боли представлены, в основном, головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков (то есть опять мигренью) и головной болью на фоне ДВНЧС. 

То, о чем вы пишете - опасные вторичные головные боли - это большая экзотика для центра головной боли. И здесь мы руководствуемся красными флагами, мы их тоже обсуждали раньше. За все годы работы я один раз встретила субдуральную гематому (новая головная боль после травмы, красные флаги) и один раз опухоль (но там тоже был красный флаг). Ещё, конечно, встречала головную боль на фоне внутричерепной гипотензии. Но там и без МРТ все понятно.

CADASIL, про который Вы спрашиваете и про который, если хотите, напишу отдельный пост - видела только в ординатуре, когда работала в стационаре. Ведь он манифестирует в виде инсульта чаще всего.  

Но такая избирательность в сторону первичных видов головной боли связана как раз с особенностями специализированного приема - время ожидания достигает одного - двух месяцев. На обычном приеме невролога вы, конечно же, увидите больше вторичной головной боли. Но все равно очень мало, ведь их доля среди всех видов головной боли всего 5-7%, и бОльшую часть занимает лекарственно-индуцированная головная боль, ведь формально она тоже вторичная и развивается на фоне мигрени.

Так что не волнуйтесь, вероятность встретить вторичную головную боль, требующую срочных действий, крайне мала и повышается только при наличии красных флагов (правило SNOOP). Так что Вы все делаете правильно!

Ну что, викторина? Предыдущая вам понравилась. Пришлось мне пошевелить мозгами и придумать новые вопросы 😊

И вопрос на засыпку. Но должна сказать, что это я не сама такая умная. Это мне Дмитрий Сергеевич Петелин @Arys26 рассказал.

Давайте обсуждать ответы на хитрые вопросы викторины. На этот раз мне всё-таки удалось вас запутать в 3 вопросах😈. Надеюсь, вам викторина понравилась.

Головная боль при употреблении внутрь или вдыхании холодного агента существует и на сленге называется головная боль от мороженого или ice-cream headache.

Она кратковременная и возникает при прикосновения чего-то холодного к нёбу или задней стенке глотки. Ощущается обычно в области лба.
Вот критерии диагноза.

В приступе кластерной головной боли может не краснеть глаз. Хотя покраснение глаза на стороне боли, конечно же, самый частый симптом в приступе и является "визитной карточкой" приступа кластерной головной боли. Но давайте заглянем в критерии диагноза.

Возможно иметь только отёк века, например, без покраснения глаза.

Постоянная головная боль давящего характера без сопровождающих симптомов, развивающая у пациента с депрессией, должна кодироваться как хроническая головная боль напряжения. Как бы странно это не звучало.

В текущей версии классификации МКГБ психогенной можно назвать только головную боль на фоне соматизированного расстройства (а это не депрессия и означает большое количество телесных симптомов, кроме головной боли) или на фоне психотического расстройства (в рамках бреда, то есть опять не при депрессии).

И только в приложении к классификации появились критерии головной боли на фоне рекуррентной депрессии. Пока они неофициальные и предложены только для обсуждения. Но я с ними согласна. И буду рада, если эта категория появится в МКГБ 4-го пересмотра.

И, кстати, слова "психогенная" боль там нет. Не бывает психогенной боли. Она вся настоящая и объясняется каким-то расстройством.

Продолжаем разбирать вопросы викторины.

Первым гепантом и родоначальником всего этого класса малых молекул - антагонистов рецептора CGRP - стал олцегепант. Думаю, что его так назвали по имени основателя Датского центра головной боли и человека, стоявшего у истоков Международной классификации головной боли и всей базовой науки о CGRP, Йеса Олесена.

Однако олцегепант был предназначен для внутривенного введения и его исследования прекратились после завершения 2 фазы.

В 2009 году компания Merck запустила исследования таблетированного телкагепанта (MK-0974). И в 2009-2010 годах мы в клинике Вейна гордо участвовали в его международном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 3-ей фазы для купирования приступов мигрени.

Сами кровь центрифугурировали, сами все документы заполняли, даже сами ЭКГ снимали и отправляли для расшифровки в центр. Всё, как полагается.

Он был бешено эффективен, это быстро стало понятно даже до расслепления участников. Однако у 11 пациентов из 660 во всем мире было выявлено повышение печёночного фермента АЛТ. И всё. Исследования в 2011 году свернули, а молекулу отменили.

И так антитела обогнали гепанты. Ведь первое моноклональное антитело к рецептору CGRP - эренумаб - было зарегистрировано в 2018 году.

За эти годы было создано три новых гепанта (уброгепант, атогепант и римегепант), которые абсолютно точно не повреждают печень. И буквально несколько лет назад они были зарегистрированы.

В этом году в России будут доступны атогепант (уже есть) и римегепант (ожидается в конце осени).

Ну и фармакологический вопрос, на который все так правильно ответили. А я как раз думала, что он самый сложный.

Действительно, гидроксизин (атаракс) обладает самыми сильными антигистаминными свойствами и поэтому самый седативный.

Все остальные лекарства в списке обладают свойствами антагонистов гистаминовых рецепторов, то есть связываются с рецептором H1 и блокируют его работу. В то же время гидроксизин является инверсным (обратным) агонистом. Он связывается с рецептором и, вместо того, чтобы активировать его, наоборот, понижает его активность даже ниже исходного уровня. И поэтому он снижает активность рецептора сильнее, чем антагонисты.

Вот, мы теперь все учёные👩‍🎓👨‍🎓

Вы часто спрашиваете про гепанты. Давайте сделаем обзорный пост. Если нужны какие-то детали, пожалуйста, пишите свои вопросы в комментариях.

Итак, существует 3 гепанта. Уброгепант для купирования приступов мигрени и атогепант для урежения приступов делает компания Эббви - та же, которая в свое время зарегистрировала Ботокс для лечения мигрени.

Римегепант может применяться для купирования И урежения приступов. Его производит компания Пфайзер - та же, которая в свое время придумала элетриптан (Релпакс).

Как видите, здесь всё серьёзно.

Атогепант (Кьюлипта) уже доступен в России и продаётся по цене от 25 до 28 тысяч рублей за 28 таблеток. Кьюлипту 60 мг нужно принимать по одной таблетке ежедневно в любое время.

Эффективность сравнима с антителами, НО:
если не действуют антитела, она все равно может сработать (хотя шансы, конечно, не 70-ные уже), ее не нужно колоть и не нужно ждать 5 месяцев до планирования беременности.
Из нежелательных явлений встречаются запор и тошнота, но очень-очень редко.

Во время приема атогепанта можно получать любую другую профилактическую терапию (по-видимому, и моноклональное антитело тоже, этот вопрос еще изучается). Принимать триптаны можно и нужно, если мигрень сохраняется.

Римегепант (Нуртек) скоро тоже будет доступен в России. Это интересное лекарство, которое можно принимать двумя способами: одну таблетку 75 мг через день для урежения приступов и по требованию как обезболивающее, если триптан недостаточно эффективен, плохо переносится или противопоказан.
Ожидается сравнимая с атогепантом стоимость упаковки из 16 таблеток на месяц.

С учётом возможного приёма и для урежения и для купирования приступов, текущая инструкция разрешает принимать римегепант 18 дней в месяц. Соответственно, пока приступы мигрени сохраняются на фоне лечения, римегепант может снизить потребность в триптанах и НПВС потому, что сам действует параллельно как обезболивающее.

Нуртек будет доступен в форме лингвальных таблеток, растворяющихся на языке. Римегепант не вызывает лекарственно-индуцированную головную боль. Не изучался в лечении хронической мигрени.

Эффективность, переносимость, период полувыведения и все остальные преимущества сравнимы с атогепантом.

Да, это дорого. Пока. Более 15 лет ОЧЕНЬ дорогих клинических испытаний и более 30 лет базовых лабораторных исследований CGRP необходимо окупить. Но патент через 10 лет истечет и гепанты имеют, на мой взгляд, гораздо больше шансов на воспроизведение дженериковыми компаниями, чем моноклональные антитела.

Так что все в итоге будет хорошо! А пока мы назначаем гепанты и другую современную таргетную терапию и испытываем большую благодарность к фармкомпаниям за то, что мы можем действительно эффективно лечить мигрень и учиться хорошему.

Хотите, расскажу, что такое ирония?

Меня пригласили принять участие в совете экспертов по антидепрессантам с действительно статусными и важными психиатрами. И это очень почётно.

Но в тот же день будет ежегодная конференция по головной боли. И вот я думала, кто я, цефалголог или почти психиатр? Быстро решила, что, конечно же, цефалголог, и выбрала конференцию. И какой, как вы думаете, доклад мне дали на конференции, помимо МАТ и гепантов?

Конечно же, психиатрическая коморбидность мигрени и головной боли напряжения. Ну невозможно быть цефалгологом и не быть немного психиатром 😁.

#яжеговорила