Продолжаем разбирать вопросы викторины.

Первым гепантом и родоначальником всего этого класса малых молекул - антагонистов рецептора CGRP - стал олцегепант. Думаю, что его так назвали по имени основателя Датского центра головной боли и человека, стоявшего у истоков Международной классификации головной боли и всей базовой науки о CGRP, Йеса Олесена.

Однако олцегепант был предназначен для внутривенного введения и его исследования прекратились после завершения 2 фазы.

В 2009 году компания Merck запустила исследования таблетированного телкагепанта (MK-0974). И в 2009-2010 годах мы в клинике Вейна гордо участвовали в его международном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 3-ей фазы для купирования приступов мигрени.

Сами кровь центрифугурировали, сами все документы заполняли, даже сами ЭКГ снимали и отправляли для расшифровки в центр. Всё, как полагается.

Он был бешено эффективен, это быстро стало понятно даже до расслепления участников. Однако у 11 пациентов из 660 во всем мире было выявлено повышение печёночного фермента АЛТ. И всё. Исследования в 2011 году свернули, а молекулу отменили.

И так антитела обогнали гепанты. Ведь первое моноклональное антитело к рецептору CGRP - эренумаб - было зарегистрировано в 2018 году.

За эти годы было создано три новых гепанта (уброгепант, атогепант и римегепант), которые абсолютно точно не повреждают печень. И буквально несколько лет назад они были зарегистрированы.

В этом году в России будут доступны атогепант (уже есть) и римегепант (ожидается в конце осени).

Ну и фармакологический вопрос, на который все так правильно ответили. А я как раз думала, что он самый сложный.

Действительно, гидроксизин (атаракс) обладает самыми сильными антигистаминными свойствами и поэтому самый седативный.

Все остальные лекарства в списке обладают свойствами антагонистов гистаминовых рецепторов, то есть связываются с рецептором H1 и блокируют его работу. В то же время гидроксизин является инверсным (обратным) агонистом. Он связывается с рецептором и, вместо того, чтобы активировать его, наоборот, понижает его активность даже ниже исходного уровня. И поэтому он снижает активность рецептора сильнее, чем антагонисты.

Вот, мы теперь все учёные👩‍🎓👨‍🎓

Вы часто спрашиваете про гепанты. Давайте сделаем обзорный пост. Если нужны какие-то детали, пожалуйста, пишите свои вопросы в комментариях.

Итак, существует 3 гепанта. Уброгепант для купирования приступов мигрени и атогепант для урежения приступов делает компания Эббви - та же, которая в свое время зарегистрировала Ботокс для лечения мигрени.

Римегепант может применяться для купирования И урежения приступов. Его производит компания Пфайзер - та же, которая в свое время придумала элетриптан (Релпакс).

Как видите, здесь всё серьёзно.

Атогепант (Кьюлипта) уже доступен в России и продаётся по цене от 25 до 28 тысяч рублей за 28 таблеток. Кьюлипту 60 мг нужно принимать по одной таблетке ежедневно в любое время.

Эффективность сравнима с антителами, НО:
если не действуют антитела, она все равно может сработать (хотя шансы, конечно, не 70-ные уже), ее не нужно колоть и не нужно ждать 5 месяцев до планирования беременности.
Из нежелательных явлений встречаются запор и тошнота, но очень-очень редко.

Во время приема атогепанта можно получать любую другую профилактическую терапию (по-видимому, и моноклональное антитело тоже, этот вопрос еще изучается). Принимать триптаны можно и нужно, если мигрень сохраняется.

Римегепант (Нуртек) скоро тоже будет доступен в России. Это интересное лекарство, которое можно принимать двумя способами: одну таблетку 75 мг через день для урежения приступов и по требованию как обезболивающее, если триптан недостаточно эффективен, плохо переносится или противопоказан.
Ожидается сравнимая с атогепантом стоимость упаковки из 16 таблеток на месяц.

С учётом возможного приёма и для урежения и для купирования приступов, текущая инструкция разрешает принимать римегепант 18 дней в месяц. Соответственно, пока приступы мигрени сохраняются на фоне лечения, римегепант может снизить потребность в триптанах и НПВС потому, что сам действует параллельно как обезболивающее.

Нуртек будет доступен в форме лингвальных таблеток, растворяющихся на языке. Римегепант не вызывает лекарственно-индуцированную головную боль. Не изучался в лечении хронической мигрени.

Эффективность, переносимость, период полувыведения и все остальные преимущества сравнимы с атогепантом.

Да, это дорого. Пока. Более 15 лет ОЧЕНЬ дорогих клинических испытаний и более 30 лет базовых лабораторных исследований CGRP необходимо окупить. Но патент через 10 лет истечет и гепанты имеют, на мой взгляд, гораздо больше шансов на воспроизведение дженериковыми компаниями, чем моноклональные антитела.

Так что все в итоге будет хорошо! А пока мы назначаем гепанты и другую современную таргетную терапию и испытываем большую благодарность к фармкомпаниям за то, что мы можем действительно эффективно лечить мигрень и учиться хорошему.

Хотите, расскажу, что такое ирония?

Меня пригласили принять участие в совете экспертов по антидепрессантам с действительно статусными и важными психиатрами. И это очень почётно.

Но в тот же день будет ежегодная конференция по головной боли. И вот я думала, кто я, цефалголог или почти психиатр? Быстро решила, что, конечно же, цефалголог, и выбрала конференцию. И какой, как вы думаете, доклад мне дали на конференции, помимо МАТ и гепантов?

Конечно же, психиатрическая коморбидность мигрени и головной боли напряжения. Ну невозможно быть цефалгологом и не быть немного психиатром 😁.

#яжеговорила

Давайте внесём ясность:

Атогепант (Кьюлипта) = урежение (профилактическая терапия) мигрени при частоте более 4 дней в месяц. Принимается по 1 таблетке 60 мг ежедневно.

Римегепант (Нуртек) = обезболивание и/или урежение мигрени

1. Обезболивание. Приём 1 растворимой на языке таблетки 75 мг по требованию. Если триптаны недостаточно эффективны, плохо переносятся или противопоказаны. Принимать нужно тоже рано, в начале приступа!

2. Урежение (профилактическая терапия) мигрени. Скорее всего, тоже будет от 4 дней головной боли в месяц. Принимается по 1 таблетке 75 мг через день. Для этого будут упаковки по 16 штук. Соответственно, в день, когда принимается для урежения, будет и обезболивать. Если нужно, для обезболивания можно дополнительно принять по 1 таблетке еще 3 дня в месяц.

Гепанты можно принимать как первую линию терапии, то есть сразу, а также при неэффективности и даже вместе с любой другой профилактической терапией. То есть вместо или вместе с другими методами лечения мигрени.

А у меня уже начался учебный год, прямо с 30 августа, с двухдневных курсов по хронической мигрени. И пока мы сегодня займёмся очень интересным делом, всем, кто отдыхает, и всем, кто сегодня бегает в поисках канцелярии и школьных брюк, предлагаю послушать приятную песню - для настроения.

Прекрасного всем вам дня!

https://music.yandex.ru/album/36423237/track/138682580?utm_medium=copy_link&ref_id=2b09e4cd-c14d-489b-bb94-1dfca9c6df93

Не уходите далеко. Скоро продолжим!

А к курсам мы с коллегой готовимся вот так) У нас не только интересно, но красиво и вкусно 😁

А вас спрашивают, почему это вы решили, что у пациента депрессия?
Вон на МРТ протрузии и белые очаги, ТТГ чуть выше нормы и вообще холестерин 6.

Мы в России пока живём по классификации МКБ-10 и она подразумевает чёткую диагностику депрессии по позитивным критериям, а не методом догадок или исключений.

Вы по этим критериям ведёте опрос?

Пожалуйста, обратите внимание, что идеи вины - это критерий диагноза депрессии. Это сама депрессия их создаёт, они не имеют ничего общего с объективной реальностью. Как насморк, например. Но в насморке себя никто не обвиняет и воспринимает это как симптом ОРВИ или аллергии.

А здесь мы слышим: "Я сам(а) виноват(а), что всё так плохо", "Все так живут" (нет, не все, Вы просто заболели и поэтому так себя чувствуете), "А Вы телевизор смотрели, чему там радоваться?"

Представляете, как сложно пациенту в депрессии осознать, что эти мысли генерирует сама болезнь, они не отражают реальность, все не так плохо и, главное, это можно исправить. Правда, посложнее, чем насморк.

Вот на что жалуются пациенты в депрессии психиатру.

Усталость, отсутствие интересов (ангедония), тревога и нарушение концентрации внимания лидируют со значительным отрывом.

А мы предлагаем взбодрить мозг, прочистить или расширить сосуды, сходить к эндокринологу за эутироксом и витаминами или просто перестать волноваться при помощи успокоительных таблеток.

Baune BT, Florea I, Ebert B, Touya M, Ettrup A, Hadi M, Ren H. Patient Expectations and Experiences of Antidepressant Therapy for Major Depressive Disorder: A Qualitative Study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:2995-3006.