@Arckie прислал прекрасный вопрос. Вынесу его даже в отдельный пост.

Можно ли сочетать прием венлафаксина с триптанами?

ДА, ДАА, ДААА! Мигренозную боль не нужно терпеть. Это относится и к приему других антидепрессантов.

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #1.

Разбор препарата был здесь.
А посты с вашими вопросами, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.

В: Как скорректировать потливость при приёме венлафаксина?

О: Никак. Нет, официально есть возможность применять для этого гликопирролат с высокой вероятностью антихолинергических нежелательных явлений. Остальные лекарства от потливости вообще сильно снижают артериальное давление. Поэтому в реальности обычно дезодорант DryDry или никак.

В: Имеет ли смысл титровать венлафаксин при хронической мигрени до 300? Если 225 эффекта не даёт? Или лучше рассмотреть другие методы профилактики?

О: Нет, противоболевые эффекты не растут с дозой. Только депрессия определит необходимые дозировки. Без депрессии я бы вообще выше 150 мг не использовала.

В: Какие торговые препараты венлафаксина обладают лучшей переносимостью?

О: Те, которые не в таблетках, а в капсулах. В РФ это только Велаксин.

В: Как отличается клинический эффект  венлафаксина до 150 мг и после 150 мг?

О: 75 мг - СИОЗС (тревога, в основном, и приливы ответят, иногда неежедневная боль без депрессии)
150 мг - СИОЗСн (тревога, депрессия и боль)
225 мг и выше - СИОЗСН (тревога, депрессия потяжелее и со значимой ангедонией, боль (но обычно уже перебор с дозой)).

В: Как часто сталкиваетесь с сонливостью на фоне приема венлафаксина? На каких дозах? Как с ней справляться? На что обратить внимание?

О: Редко, но парадоксальная сонливость возможна. Она начинается прямо сразу с минимальных титровочных доз. Что делать? Переждать или перейти на капсулы и принимать один раз в день вечером.

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #2.

В: У пациента 76 лет хроническая мигрень и депрессия, больше года на венлафаксине 150 мг с хорошим эффектом, но в последний год жалуется на нестабильное давление. Отменить ли полностью препарат или снизить дозу до 75 мг?

О: Если депрессия, то снизить дозу нельзя. Давление, скорее всего, не от него. В любом случае, если венлафаксин пока отменять рано, нужно оптимизировать контроль АД. 

В: Молодая женщина, хроническая мигрень и депрессия. Принимает 225мг венлафаксина 6 мес + ботулинотерапия. Сохраняются жалобы на забывчивость, дефицит внимания. Сменить АД? Увеличить дозировку? Полностью отменить АД? Контроль над мигренью достигнут.

О: Вряд ли это можно исправить чем-то. Я бы предложила продолжить прием. Когнитивные функции при депрессии восстанавливаются с большой задержкой.

В: Почему нельзя принимать 37,5, если хорошо, а на 75 мг давление прыгает, сны снятся странные, а так же сильная потливость и забывчивость появилась? Женщина 54 лет

О: Потому что это бессмысленно. Для чего бы он ни был назначен, это не будет достигнуто. Лучше сразу заменить. 

В: Можно ли сочетать венлафаксин и топирамат при мигрени?

О: Да. И часто нужно.

В: Возможен ли прием с целью коррекции симптомов СДВГ у взрослого? При невозможности приема атомоксетина. Будет ли эффект?

О: Да, он применяется психиатрами в лечении СДВГ. И в условиях грядущего отсутствия атомоксетина, по-видимому, станет использоваться чаще.

В: Если на СИОЗС в анамнезе были у пациента яркие сны, на венлафаксине тоже они возможны? И забегая вперёд - на вортиоксетине тоже могут быть?

О: Да, могут быть. На вортиоксетине, скорее всего, пореже. Но венлафаксин и вортиоксетин очень разные препараты, это не альтернативы.

Давайте на минутку отвлечемся от сложных вопросов по психофармакологии.

У меня есть теория: каждый москвич всегда хочет поехать в Питер. А если вдруг уже не хочет, значит, у него началась ангедония и пора диагностировать депрессию.

А вы как думаете?😁

Хорошего всем вечера!

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВЕНЛАФАКСИН. Пост #3.

В: По какой причине прием венлафаксина (150 мг) может увеличить частоту головных болей? Из 15 дней головная боль перешла в ежедневную. Дулоксетин вызвал аналогичную реакцию.

О: Это очень редкая и индивидуальная реакция.

В: С начала приема венлафаксина уже 1 год плохой сон (частые ночные пробуждения, яркие тревожные сны, триттико 50-100 мг не помогает). Чем вызвано нарушение сна? Ведь венлафаксин должен улучшать сон. Триттико только улучшает процесс засыпания, на тревожные сны и частые пробуждения не влияет.

О: Нарушение сна вызвано повышением уровня серотонина и норадреналина. Венлафаксин при этом мог бы и улучшить сон за счет лечения депрессии. Но в Вашем случае весы склонились в сторону побочного эффекта. Триттико является самым фармакологически безопасным способом коррекции данного нежелательного явления, так как он антагонист серотонина и норадреналина. К сожалению, если сны и частые пробуждения мешают и по-хорошему исправить это не получилось, придется использовать что-то с антигистаминным действием.

В: Может ли процесс повышения Венлафаксина с 225 до 262,5 (при хорошей переносимости повышений и дозировки 225 в целом, и плохой переносимости на данном повышении - снижение давления, тошнота) при наличии хр мигрени, значительно улучшившейся на Аджови, вызвать начало мигренозного статуса?

О: Вообще не поняла, зачем повышать венлафаксин. Но в любом случае, нет, статус произошел по другим причинам. 

В: В отношении противоболевой функции можно ли усиливать средние дозы венлафаксина амитриптилином? (И если вдруг да, то какие дозы)

О: Отвечала уже на этот вопрос в вопросах про амитриптилин. Да, 12,5-25 мг. Но это повысит вероятность запора.

В: Можно ли усиливать нейролептиками (арипипразол, кветиапин, оланзапин) - на время статусного течения или на более долгосрочный период (например, с учетом наличия этих препаратов еще и в рекомендациях по СРК)?

О: Оланзапин может усиливать противоболевое действие. Не поняла, причем здесь статус. Антипсихотиков нет в рекомендациях по СРК. Оланзапин и его противоболевое действие, а также рекомендации по СРК мы обсуждали на канале не так давно, можно найти больше информации поиском по каналу.

В: Насколько венлафаксин заменим дулоксетином в отношении влияния на тревогу и депрессию?

О: На депрессию они похожи, на тревогу венлафаксин чуть сильнее.

В: При подтвержденном СРК +д (эффективность венл на 10-20%) + хр мигрени (частичная эффективность, скорее МАТ работает) + хр болевом синдроме (тоже на 10-20%) + тревожном состоянии (оч хорошо среагировало на Венлафаксин, на 80-90%), отсутствии побочных, стоит ли предпринять попытку замены терапии - и куда посмотреть - в сторону дулоксетина или на СИОЗС+амитриптилин? 

О: Поскольку депрессия не ответила, лучше повысить дозу венлафаксина. Дулоксетин и эсци+ами не дадут никаких преимуществ в данной ситуации. Кроме, возможно, очень сильной диареи, тогда амитриптилин может быть полезен.

В: Если прием венлафасина более полугода, с хорошим эффектом на эмоциональное состояние, но при этом разных побочных (потливость, бруксизм - начался с приемом, нарушения сна), и отсутствием эффекта на частые болевые синдромы, можно ли уже без опасений за уменьшение эффекта на тревогу перейти на Дулоксетин?

О: Это лотерея. Эти препараты очень похожи и в большинстве случаев дадут одинаковый эффект, поэтому замена ничего не даст и рискована худшей переносимостью. Я бы добавила тразодон, чтобы сохранить венлафаксин  который точно действует в Вашем примере.

В: Влияет ли венлафаксин на концентрацию комбинированных оральных контрацептивов?

О: Нет. Венлафаксин - один из нескольких антидепрессантов с минимальными межлекарственными взаимодействиями. 

А пока я собираюсь в ресторан на корабле в Питере (да, у меня лучшая работа в мире, но вот так хорошо бывает нечасто😊), присылайте, пожалуйста, свои вопросы про ВОРТИОКСЕТИН в комментариях к этому посту (а не просто в группе, где появляются вообще все комментарии) в течение следующих двух дней.

Неврологи в субботу. Жалуются, что дома уроки с детьми не сделаны, но все равно все здесь.

Невролог - это стиль жизни, конечно, и профессия и постоянное обучение прежде всего.

Мы молодцы!😊

Неврологи в воскресенье. Нас стало еще больше.
Комментариев уже нет.😍

#обсуждаемлекарства
Отвечаю на Ваши вопросы про ВОРТИОКСЕТИН. Пост #1.

Разбор препарата можно найти здесь.
Посты с ответами на вопросы, которые вы задавали два года назад, начинаются здесь.

В: Спрашиваю как врач, который принимает этот прекрасный препарат от профессионального выгорания и ангедонии, какой срок лечения?

О: Выгорание - не болезнь всё-таки, а ангедония может быть в рамках депрессии. Если это так и есть другие симптомы депрессии, значит, как и всегда - как достигли ремиссии плюс 9-12 месяцев.

В: Как быть с тошнотой на фоне приема вортиоксетина? Помимо плавного титрования дозировки. Может быть такое, что препарат конкретно не подходит совсем и тошнить будет и через 2 мес приема?

О: Да, серотониновая тошнота в очень редких случаях может не пройти. Если она сильно выражена и мешает, препарат придется поменять. Но 2-3 недели выждать имеет смысл, в крайнем случае, прикрыть ее на короткое время миртазапином, оланзапином или ондансетроном.

В: Может ли препарат вызывать нарушения менструального цикла?

О: Вортиоксетин не повышает пролактин, а, значит, не может нарушить менструальный цикл. Но вот редко на фоне СИОЗС, СИОЗСН и вортиоксетина наблюдается нарушение менструации без всякой понятной причины. Если примете решение препарат отменить, цикл восстановится, если нарушение было связано с ним. Пролактин и макропролактин также можно измерить и поискать также другие причины в случае повышения.

В: Как обычно справляетесь с побочкой в виде выраженной тошноты? У пожилой пациентки 80 лет деменция и апатия, нет желания что-то делать. Есть ли смысл добавить к основному лечению от деменции именно вортиоксетин и какая доза максимально?

О: Тошноту можно уменьшить титрованием и приемом препарата во время или после еды. Если хотя бы часть когнитивной дисфункции и апатии связана с депрессией, а не только деменцией, то вортиоксетин нужен. Депрессию нужно поискать, так как точный диагноз всегда нужен. Максимальная доза в любом возрасте 20 мг.

В: На бринтелликсе 15 мг хорошее самочувствие (эпизод депрессии, отягощен тревожным расстройством): единственная оставшаяся проблема сон: очень хорошо помогло в этом плане 50 мг сероквеля на ночь… но стал расти пролактин, уже 730… нужно ли обращать внимание на пролактин, если беременность не планируется, цикл стабильный, но в анамнезе есть пролактинома?

О: Конечно! Гиперпролактинемия не нужна молодой женщине, это вредно и делает депрессию резистентной. Надо поискать другие способы коррекции сна, кроме антипсихотиков. В данной ситуации нет жизненной необходимости продолжения приема кветиапина с риском дальнейшего повышения пролактина. Разумно начать с тразодона и КПТ бессонницы.

В: Вортиоксетин и апноэ сна у пациента 53 лет.
Бруксизм, стирание эмали зубов. Интересует безопасность применения при апноэ и то что усиливает бруксизм. Как быть?

О: Лечить апноэ. Здесь нет другого варианта. Это важно для жизни пациента.
Нет ни одной публикации о возможном влиянии вортиоксетина на апноэ, но по аналогии с СИОЗС, вряд ли это влияние клинически важное, это не бензодиазепин.
Уколите ботулотоксин или сделайте ночную каппу и назначьте пациенту то, что ему нужно для депрессии.

Вот так выглядит поведенческая активация при депрессии 😁

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВОРТИОКСЕТИН. Пост #2.

В: Часто замечаю назначение вортиоксетина у пациентов с тревогой. Это же необосновано?

О: На ГТР и паническое расстройство нет. При депрессии с тревогой вполне хорошо. 

В: Используется ли вортиоксетин при ПППГ или все же лучше СИОЗС, от эсциталопрама не было эффекта. Стоит ли пробовать например флуоксетин?

О: СИОЗС в приоритете, так как за ПППГ чаще всего стоит ГТР. Надо диагностировать, какая там тревога и повысить дозу эсциталопрама. Или показать психиатру. Вдруг там не только ГТР.

В: Скажите, пожалуйста, способен ли вортиоксетин усилить апатию?

О: Нет. Уменьшить может.

В: Вопрос о возможности коррекции сексуальных нарушений, которые иногда встречались на дозировке 20 мг.

О: Это крайне маловероятно на данном препарате и необходимо доказать, что они именно возникли, и их не было раньше. Потому что в этом случае вам мало на что можно препарат поменять. Подробно о способах коррекции сексуальной дисфункции можно прочитать на этом канале.

В: Через 2 мес приема вортиоксетина в дозировке 10 мг жалобы со стороны ДР прошли (даже на ангедонию подействовал), но появились ежедневные ранние пробуждения в 5 утра, через 20-30 мин удается снова заснуть.  Как лучше нормализовать сон? Засыпание не страдает, ночных пробуждений нет (ранее были).

О: Я впервые такое слышу. Но если бы мне такое рассказали, я бы порекомендовала оставить как есть.

В: Работает ли вортиоксетин при тревоге или только при депрессии? И насколько он эффективен для лечения ангедонии?

О: Тревога бывает очень разная. При генерализованном тревожном и паническом расстройстве приоритет отдаем СИОЗС и СИОЗСН. Если тревога началась вместе с приходом депрессивного эпизода и является одним из симптомов депрессии, то вортиоксетин на нее тоже подействует. При ангедонии, наоборот, может быть более эффективен, чем СИОЗС.

Спорим, такого вы еще не видели?😁

Спасибо за подарок, доктор Дария Пугина
@Dr_DariiaArtemova😊

#обсуждаемлекарства 
Отвечаю на Ваши вопросы про ВОРТИОКСЕТИН. Пост #3.

В: Один пациент 48 лет на дозе 10 мг предъявил жалобу на снижение либидо, из-за чего отменил прием препарата. Я была очень удивлена этому побочному эффекту. Как часто в Вашей практике он встречается?

О: Экзотически редко. В регистрационных испытаниях в группе плацебо вероятность снижения либидо тоже была не нулевой. Так что ноцебо эффект возможен.

В: В предыдущих комментариях у Вас спросили: «При неэффективности 10 мг вортиоксетина переходить на 15 мг или сразу на 20 мг?»
Вы ответили: «На 20мг». Почему не попробовать сначала 15 мг?

О: Вы правы, можно и 15 мг сначала. Но резать таблетки неудобно и потребуется лишний визит для оценки необходимости дальнейшего повышения.

В: Может ли быть у препарата синдром отмены?

О: Это маловероятно. Но на всякий случай мы все антидепрессанты отменяем не быстрее, чем по четверти дозы в неделю. 

В: При тяжёлой депрессии с ангедонией что лучше выбрать - вортиоксетин или венлафаксин 225 мг?

О: Посоветовалась с психиатром) Смотря что имеется в виду под тяжелой депрессией. 3 основных симптома плюс 4 дополнительных, включая суицидальные мысли, по МКБ-10? Это всегда к психиатру и он бы выбрал много венлафаксина. Значимая ангедония с затрудненной, но сохранной трудоспособностью? Это депрессия средней степени тяжести. Вортиоксетин 20 мг может быть предпочтительнее.

В: Есть ли целевая дозировка у вортиоксетина? Кому 10 мг, а кому 20мг?

О: 20 мг требует ангедония и высокая тревога. Все остальное может скорректироваться и 10 мг с возможностью повышения дозы, если потребуется. 

В: Если пациент с депрессией и ангедонией, но и с ГТР, что предпочтительнее - СИОЗС или бринтелликс?

О: Если тревога действительно всеобъемлющая и будет соответствовать критериям диагноза ГТР, скорее всего, она дестабилизирует пациента больше, чем снижение настроения, и начать с СИОЗС разумно. Но если переносимость в приоритете и даже вероятность сексуальной дисфункции неприемлема, Вы все равно начнете с вортиоксетина. Приоритеты пациента важнее всего. 

В: Кому лучше назначать вортиоксетин? (опираясь на хронические заболевания, жалобы и тд.).

О: Депрессия с доминированием ангедонии, а не тревоги; депрессия с когнитивными нарушениями; приоритет хорошей переносимости препарата для пациента; СИОЗС-индуцированная апатия; коморбидность и большое количество параллельно принимаемых препаратов; депрессия в пожилом возрасте. В общем, все, кроме ГТР, хронической боли и панического расстройства. 

В: Не появились ли новые данные про его положительный эффект на ноципластический болевой синдром?

О: У вортиоксетина некоторые рецепторы могли бы обеспечивать, как минимум, небольшой противоболевой эффект. Очевидно, не сравнимый с амитриптилином и СИОЗСН. Но этот эффект практически совсем не изучен. Есть одна публикация при синдроме пылающего рта. Так что, нет, мы не используем его при хронической боли.

А пока я думаю, о чем написать дальше, присылайте, пожалуйста, свои вопросы про ДУЛОКСЕТИН в течение следующих двух дней. В комментариях к этому посту, а не в группе, где появляются все комментарии.

В субботу, если вам интересно
https://interneuro.ru/events/2025-09-mezhdistsiplinarnyy-forum-nauka-i-iskusstvo-zdorov/

Коллеги, спасибо, вы за меньше, чем сутки прислали 32 вопроса про дулоксетин. Это рекорд. Мы, вероятно, никогда не перейдём к следующим препаратам в списке😁

Начну пока сегодня отвечать на ваши вопросы.

#обсуждаемлекарства
Отвечаю на Ваши вопросы про ДУЛОКСЕТИН. Пост #1.

Разбора препарата, похоже, не было раньше. А ответы на вопросы, которые вы задавали 2 года назад, начинаются здесь.

В: Вторую неделю принимаю препарат, подняли дозу на 60 мг. Тревожность может повыситься?

О: Это уже фармакологически маловероятно. Но тревога в большой степени субъективна, зависит от настроя на лечение в том числе.

В: Может ли побочный эффект в виде потливости появиться отсроченно - месяца через три?

О: Теоретически да по данным литературы. Но в жизни мы четко видим, что он появляется раньше.

В: Есть ли разница препарат какого производителя рекомендовать?
Сама чаще рекомендую симбалту, дулоксенту.

О: Я тоже. Никто не проводил исследования дженериков дулоксетина. Но, поскольку мы все с вами настороженно относимся к препарататам компании Канон, мои предпочтения сузились до таких же, как у Вас.

В: Стоит ли отменить дулоксетин, если у пациента повышается давление при его приеме, или можно усилить антигипертензивную терапию?

О: Если у Вас есть четкие альтернативы, то можно рискнуть с заменой. Если нет, то лучше оптимизировать гипотензивную терапию, особенно если повышение АД не очень существенно.

В: На фоне отмены у пациентки усилилась тревога, тахикардия. Снова вернули, пока пьет 30 мг уже 2 мес, боится отменять. Как плавно отменить? Высыпать пол капсулы и пить 15мг? Или перейти на флуоксетин 20мг?

О: Капсулы не предназначены для деления. Но некоторые пациенты делают так. Можно также прикрыть тахикардию, например, бета-блокатором. Но это может быть и просто недолеченная тревога, а не синдром отмены.

В: Насколько длительно можно принимать дулоксетин при терапии хронического болевого синдрома?

О: Пока нужен, зачастую и много лет.

В: Может ли появиться бессонница? Перешла с 30 на 60 мг и полночи не спала.

О: Конечно, он же повышает серотонин и норадреналин.

В: Как поступаете при наличии гиперпролактинемии? (Допустим такой, которую контролируют, но не лечат эндокринологи 1500-1800) - при хроническом болевом синдроме + тревожном р-ве назначили бы? Под контролем пролактина?

О: Необычная какая-то гиперпролактинемия без причин) Конечно, назначила бы, раз даже эндокринолог не считает гиперпролактинемию важной. Вероятность, что пролактин еще повысится, крайне низка. Но причину повышения пролактина хорошо бы установить все равно.

В: Можно ли одномоментно перейти с серенаты 25 мг (выпить в один день), а на следующий день сразу дулоксетин 30мг?

О: Я не могу себе представить ни одной ситуации, в которой нужно было бы так сделать. Если решили начать принимать сертралин, приняли два дня титровочную дозу, а потом резко: "А давай-ка я лучше дулоксетин попью?" Врач никогда такие необдуманные шаги не предложит. Но перейти можно, да, сертралин еще даже не действует.