Сегодня на Конмеде будет вебинар про депрессию и ангедонию. И, мне кажется, мы все это уже обсуждали.

Но вот вместо того, чтобы просто отдохнуть, я читаю новый обзор на эту тему. Он отличный. Вам советую тоже, если силы есть. У меня уже нет, но я читаю) Преподавательские инстинкты сильнее усталости😁

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pcn5.70088

Это тот же Alessandro Seretti, который написал основополагающий обзор по изменению массы тела на фоне краткосрочного и длительного приема антидепрессантов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21062615/

Хроническая скелетно-мышечная боль и нарушение сна? Это ежедневная реальность неврологического приёма.

Что это - депрессия или тревога?
Нужно интервью. Молоток и ортопедические тесты не подскажут. #спроси_пациента

Всё ещё назначаете снотворные и миорелаксанты? Тогда мы идём к вам😁

#заметки_с_приёма
Вчера пациентке с соматоформным расстройством рассказывала про необходимость психотерапии и майндфулнесс.

Чтобы не наращивать, а, наоборот, снизить лекарства. Внимание, вопрос (риторический): Что она мне ответила? И я могу ее понять.

Спойлер: все закончилось добавлением кветиапина, хотя я очень не люблю кветиапин в неврологии😢

Мы ещё очень далеки от выполнения международных рекомендаций по лечению депрессии, расстройств тревожного спектра и телесного дистресса.

А я опять о своём 🤷‍♀

Мета-анализ 10,8 миллионов пациентов с депрессией и 2,3 миллиардов здоровых людей показал, что депрессия повышает риск смертности в 1,6 раза. При этом она повышает риск смертности также от естественных причин (сердечно-сосудистых заболеваний) в 1,3 раза даже по сравнению с людьми, у которых такие же факторы риска инсульта и инфаркта миокарда, но депрессии нет.

И даже лечение депрессии не возвращает этот повышенный риск к нулю, хотя, конечно, снижает его.

И раз сделать так, чтобы точно не заболеть депрессией, невозможно, мы возвращаемся к тому же, о чём говорим всё время - депрессию нужно лечить.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40948054/

Вот, что такое ангедония. Так она может ощущаться.

А мы хотим, чтобы пациент сразу принял нашу идею о депрессии, поверил, что ему скоро будет лучше (а он чисто химически не может это ощутить из-за пессимистического взгляда на вещи вследствие болезни), чётко соблюдал правила приёма лекарств и стойко перетерпел побочные эффекты в начале терапии в ожидании радостного результата лечения (а он анатомическии и химически этого не может из-за ангедонии ожидания вследствие болезни) и вообще был всем доволен (ну здесь вы уже поняли, почему это маловероятно).

Как насчёт того, чтобы создать хит-парад ваших самых частых вопросов про боль, депрессию, тревогу и антидепрессанты? Вопросы, которые присылают снова и снова, а, значит, они вам важны.
А потом мы на какое-то время закрепим пост с ответами на них.

Итак, какие вопросы точно приходят регулярно:
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

2. Чем лечить мигрень во время беременности?

3. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?

4. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

5. Чем прикрыть антидепрессанты?

6. Два антидепрессанта сразу😳? А как же серотониновый синдром?

Присылайте другие популярные вопросы в комментариях. Выберем те, которые получат больше всего поддержки от вас, и ответим на них.

#заметки_с_приёма
Вот интересный вопрос.

Чем лечить мигрень у пациентов с хронической болезнью почек?

Метопролол и кандесартан страшно назначить, так как есть гипертония с кризовым течением в анамнезе,
и она сейчас стабилизирована на другом сартане, амлодипине, диуретике и бисопрололе.
Кандесартан и метопролол не самые эффективные лекарства для урежения мигрени, а тонкую схему гипотензивной терапии мы пошатнём.

Амитриптилин нет-нет, так как ожирение.

Венлафаксин выглядит хорошо в низкой дозе из-за очень низкой СКФ. Настроение будет лучше, тревога меньше, хроническая боль в спине опять же.

Но что делать, если мигрень не уредится?
Топирамат можно при медленном титровании и в низкой дозе. Это потребует очень большого терпения и тщательного дозирования, что вряд ли достижимо на практике.

Релатокс требует более высокой частоты мигрени.

Опять остаётся таргетная терапия - Аджови, Иринекс, Кьюлипта (будет в дозе 10 мг рано или поздно), Нуртек (тоже будет рано или поздно) - которая не запрещена. МАТ и Нуртек не изучались при крайне низком СКФ.

В общем, наши международные рекомендации по лечению мигрени очень часто распадаются при наличии существенной коморбидности.

А вот купирование парацетамолом как раз отличная идея. Вот где мы про него вспоминаем.

Начинаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов. Спасибо за прекрасные идеи.

Мигрень и боль
1. Чем лечить мигрень во время беременности?
Это мы обсуждали здесь и здесь.

2. Реально ли Нуртек и обезболивает и урежает мигрень одновременно?
Да, он может использоваться с двумя целями. Подробнее здесь и здесь.

3. Когда и кому назначать профилактическую терапию мигрени?
- ≥4 дней головной боли в месяц
- Мигрень влияет на личную, социальную и профессиональную жизнь по мнению пациента
- Оптимизировано купирование приступов, но его эффективность недостаточна
- Частая потребность в препаратах для купирования приступов
- При более низкой частоте при мигрени с аурой, особенно гемиплегической мигрени и мигрени с длительной аурой

Оценку эффективности профилактической терапии мигрени мы обсуждали здесь.

4. Какую дозу амитриптилина назначать при мигрени?
12,5-25 мг вечером.

5. Не опасно ли сочетать триптан с антидепрессантом?
Нет никакой опасности. Риск серотонинового синдрома не растёт, так как триптаны действуют га другие типы серотониновых рецепторов.

6. Как быстро отличить невралгию тройничного нерва от любой другой лицевой боли, почему #этоненевралгия?
Тригеминальная невралгия - это односторонняя пароксизмальная нейропатическая боль без очаговых знаков и нарушения чувствительности. Боль приступообразная, приступ возникает спонтанно и его также можно вызвать. За приступом следует рефрактерный период когда его вызвать нельзя. Подробнее мы это обсуждали здесь и здесь.

7. Какие у нас сроки приема профилактического лечения мигрени ? И отличаются ли они в зависимости от того, что принимает пациент (антидепрессант, бета-адреноблокаторы, противоэпилептический…)?

- После достижения эффекта не менее 6 месяцев для пероральных препаратов и не менее 12 месяцев для инъекционной терапии до того, как рассмотреть отмену
- Дольше для пациентов с хронической мигренью. Прекратить лечение можно при частоте ГБ менее 4 дней в месяц на протяжении 3 месяцев или при удовлетворённости пациента.

8. Мигрень и БАР, как вести такого пациента совместно с психиатром? На момент осмотра текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Лечит только психиатр. Мы можем, никак не трогая его схему лечения, применять любую таргетную терапию и ботулотоксин. Теоретически еще кандесартан, но при хронической мигрени маловероятно, что это будет эффективно.

9. Хроническая боль в спине и БАР. Что можем сделать?
Это нерешаемый вопрос. Габапентин? Гимнастика? Психотерапия? СИОЗСН только по согласованию с психиатром.

Продолжаем обсуждать антидепрессанты. Присылайте, пожалуйста, свои вопросы про СЕРТРАЛИН в комментариях к этому посту.

ВОЗ опубликовала отчёт о бремени неврологических заболеваний.
И посмотрите, пожалуйста, какое самое распространённое и влияющее на жизнь заболевание у детей? Мигрень. #яжеговорила

А как часто мы ставим этот диагноз ребёнку? На этот вопрос лучше даже не отвечать.

А у взрослых мигрень на втором месте, сразу после инсульта по степени инвалидизации. Мигрень, а не эпилепсия и рассеянный склероз.

Поэтому нет, вы не гипердиагностируете мигрень у детей и взрослых. Её, действительно, очень много, она мешает жить и поэтому пациенты часто приходят на ваш приём.

А еще посмотрите, аутизм по ВОЗ - это заболевание, с которым обращаются к неврологу, а не психиатру.

https://www.who.int/publications/i/item/9789240116139

Продолжаем хит-парад ваших самых часто задаваемых вопросов.

Депрессия и антидепрессанты
1. Сколько раз в день принимать венлафаксин в таблетках?

В таблетках 2 раза в день всегда! Даже во время титрования с четвертинок от 37,5 или 75 мг, все равно 2 раза в день. Капсулы принимаются один раз в день всегда, чаще утром. Даже 225 мг принимаетмя в виде 2 капсул 150 мг + 75 мг вместе.

2. Правда, что дулоксетин предназначен для боли в спине, а венлафаксин для боли в голове?

Конечно, нет. Антидепрессанты работают за счёт усиления нисходящих антиноцицептивных систем, которые расположены высоко - в головном мозге. Поэтому с точки зрения такого механизма действия, вся боль одинакова, вне зависимости от ее локализации. И только мигрень имеет свою собственную таргетную терапию. То, что венлафаксин входит в клинические рекомендации по лечению головной боли, а дулоксетин - по лечению боли в спине - отражение лишь того, как им делали исследования.

3. Чем прикрыть антидепрессанты?

Это мы подробно обсуждали здесь и здесь. Медицински разницы нет, но каждый врач подбирает наиболее удобный для себя препарат, если (именно если) решили антидепрессант чем-то прикрыть. Это связано с тем, что транквилизаторы различаются по фармакологии и степени седации.

4. Два антидепрессанта сразу? А как же серотониновый синдром?

Добавление низких доз антидепрессантов с антагонизмом к серотонину (тразодона и миртазапина) не повышает риски серотонинового синдрома (а теоретически даже его снижает), при этом повышая их эффективность и улучшает переносимость. Добавление низких доз амитриптилина к эсциталопраму и сертралину добавляет потивоболевой эффект.

5. Чем лечить тревогу у пожилых, чем депрессию, при наличии сердечно-сосудистой патологии?

И то, и другое лечится антидепрессантами и психотерапией. Применение антидепрессантов у пожилых мы подробно обсуждали здесь. При сердечно-сосудистой патологии необходимо избегать амитриптилина.

Ботулотоксин всё-таки только для хронической мигрени. Ничего не изменилось после нового исследования.

А для эпизодической выбирайте всё остальное: бета-блокаторы, амитриптилин, венлафаксин, кандесартан, топирамат, МАТ и гепанты.

Пациенты часто удивляются, когда говорю им: "У Вас слишком мало мигрени для ботулотоксина. Релатокс любит, когда голова болит больше 15 дней в месяц." Но это действительно так.

Вам ничего не напоминает?😁

Хотя, может быть, так и должно быть. Ведь "все болезни от нервов".

Завершается наш хит-парад самых частых вопросов.

6. Сроки ожидаемой ремиссии при ГТР и депрессии после курса АД?

Длительность ремиссии при лечении рекуррентного депрессивного расстройства обычно существенная и может составлять несколько лет. Если достаточно долго лечить первый депресивный эпизод, второй может и не случиться совсем. Конечно, после повторных эпизодов депрессии вероятность последующих нарастает. Длительность ремиссии также зависит от полноты ее достижения на фоне лечения - если остаются такие симпмтоиы, как ангедония и нарушение сна, вероятность возврата депрессии резко нарастает.
Ремиссия после лечания ГТР обысно более короткая, так как ГТР обычно требует также психотерапии.

7. О чем нужно предупреждать пациентов в первые несколько недель приема антидепрессантов, чтобы они не бросили препараты?

О вероятности различных нежелательных явлений и о том, что они обычно безопасны. Самыми частыми побочными эффектами в начале терапии антидепрессантамт являются усиление тревоги, тошнота и сексуальная дисфункция. Рассказать нужно и о том, как конкретно вы предлагаете справиться с ними.

8. Сколько длится курс терапии при тревоге или депрессии?

При депрессии 9-12 месяцев после достижения ремиссии в случае первого эпизода и дольше при последующих. При ГТР 6-12 месяцев после достижения ремиссии по клиническим рекомендациям, но, вероятно, 24 месяца было бы более оптимально.

9. Возможно ли лечение генерализованного тревожного расстройства и депрессии лёгкой или умеренной степени без привлечения психотерапевта? Безусловно, когнитивно-поведенческая терапия и терапия принятия и ответственности являются основой, однако, не все пациенты желают ею заниматься, а также многих смущает финансовый аспект.

Да, если пациент не согласен на психотерапию, он будет получать антидепрессанты.

10. Как оценивать расстройство адаптации или дебют депрессии?

Для диагностики эпизода депрессии применяются критерии МКБ-10. Если после пережитого стрессового события состояние пациента соответствует этим критериям, мы диагностируем депрессивный эпизод. Если после стресса наблюдаются отдельные симптомы депрессии, можно выставить диагноз расстройства адаптации. И наблюдать за динамикой. Расстройство адаптации будет улучшаться, а если состояние, наоборот, будет усугубляться, оно может достичь степени эпизода депрессии и диагноз поменяется.

11. Пациенты с ПТСР - занимаемся ими? Или 100% отдаем психиатрам?

Отдаём. Слишком высокая вероятность развития коморбидной зависимости.

Понятно, что хайп. Но в каждой шутке, как известно, лишь доля шутки😁