Калининград ❤️❤️❤️

В Калининграде не только очень красиво, но и очень вкусно 😋

Грозовое облако висит🌩️

Вчера начался преподавательский сезон, пока, можно сказать, пробно - с вебинара.
И начали с моноклональных антител.
Рассказать здесь, что обсуждали вчера?

P.S. Пожалуйста, не пишите в комментариях, что я ужасно выгляжу. Я знаю 😊 Вот, что бывает, когда пришел прямо с пляжа и сидишь на кухне, где адски жарко😁

Итак, что нового об антителах для лечения мигрени рассказали на последнем конгрессе Европейской академии неврологии?

- Проводятся крупные исследования в реальной практике. Это когда много десятков клиник объединяется и анализируют данные по применению антител в своей ежедневной практике, без специального отбора пациентов, с разными сопутствующими заболеваниями, злоупотреблением анальгетиками и так далее.
В этих исследованиях, даже самых крупных типа Pearl (где проанализировано 389 пациентов, а запланировано 1100), были подтверждены результаты регистрационных исследований. То есть нам говорили правду - у более, чем 50% пациентов происходит урежение головной боли больше, чем в два раза.
Вот ответ на вопрос пациентов: "Какие шансы, что Иринекс/Аджови подействуют?"

- А что делать, если не подействовали? Мы обычно оцениваем эффективность через три месяца лечения, хотя многие отмечают эффект уже через неделю-месяц. Но оказалось, что около трети оставшихся пациентов ответят на лечение чуть позже - через 5 месяцев.
И вот снова ответ на вопрос пациентов: "Какие шансы, что Иринекс/Аджови подействуют?" 50% через 3 месяца плюс 15% через 5 месяцев.
В общем, терпение, терпение ..

- А что делать, если антитело не подействовало? Исследователи попробовали заменить на другие антитело. И примерно треть пациентов ответили на него. Что это - разница в антителах или, как вчера мудро заметил Кирилл Скоробогатых - просто время подошло и не надо было метаться?
В общем, терпение, терпение...

- А вот сроки терапии МАТами все удлиняются в рекомендациях и удлиняются. Удалось европейцам донести до фармкомпаний, что длительность терапии не должна измеряться конкретным числом месяцев, одинаковым для всех. Ведь у многих пациентов после отмены МАТ частота головной боли обратно нарастает.
В итоге, в новых рекомендациях: минимум, 12-18 месяцев инъекций, а потом подумать о паузе в лечении, если ситуация позволяет.
От себя добавлю, ситуация может позволять только, если вы достигли редкой эпизодической мигрени (не более 4-6 дней головной боли в месяц).

- Злободневный вопрос абузуса также обсуждался на конгрессе. Опубликованы исследования, в которых снижение объемов употребления анальгетиков или продолжение их употребления не меняют краткосрочный результат лечения.
То есть, если Вы лечите как положено (топирамат, ботулотоксин или антитело), некоторым пациентам можно анальгетики насильно не отменять.

Вот, о чем сейчас думают цефалгологи во всем мире. И, несмотря на кажущуюся лёгкость терапии мигрени, животрепещущих и нерешённых вопросов остаётся очень много.

Мудрость и доброта этого человека не имеют никаких границ. Сергей Бутрий учит ПЕДИАТРОВ замечать и хотя бы попробовать лечить депрессию у взрослых.
А неврологи до сих пор спрашивают меня: а имеем ли мы право? А можем ли выписать антидепрессант? А что будет, если .. и так далее. Давайте будем работать как нужно, как это функционирует во всех странах мира.

Депрессия сначала видна врачам общей практики! И это наша задача рассказать о ней пациенту, предложить лечение (а сертралином, эсциталопрамом и вортиоксетином вы точно никому не сделаете плохо) и рассказать о пользе психиатра.

Послеродовая депрессия.
Одна из многих нерешенных (и системно никак не решаемых пока) в России проблем. Коллеги-педиатры, имейте настороженность на этот диагноз!

Главный, если не единственный, врач в российской системе здравоохранения, который реально может ее вовремя заметить и среагировать (хотя бы заметить беду и посоветовать психиатра) - это, как ни странно, педиатр. Если не педиатр, то кто? К другим соматическим врачам женщина после родов не ходит - не до того ей. Консультанты по грудному вскармливанию есть у единичных счастливиц. Образование, информирование по проблеме послеродовых депрессий - тоже. Деньги/мотивация/смелость на хорошего психиатра, на антидепрессанты, на регулярную психотерапию - тоже. А вот к педиатру ходят все - это же нужно для блага ребенка, для него сейчас все должно делаться (горькая усмешка), все вокруг только для него. На самом деле, жизнь и благополучие женщины ничуть не менее важны, чем жизнь и благополучие ребенка, но некоторых матерей даже замотивировать на лечение депрессии получается только через аргументы про "вы должны заботиться о себе ради ребенка, вы нужны ему здоровой и уравновешенной".

Хороший педиатр - это не только быстрый и точный диагноз ребенку по предъявленным матерью жалобам. Это внимательность ко всем членам семьи, эмпатия, неосуждение, выстраивание доверительных отношений, и (важно!) проактивное вмешательство. Хороший педиатр спросит сам "как стул? нет ли у ребенка привычки сдерживать позыв к дефекации?" у матери дошкольника, даже если она пришла по другому поводу. Хороший педиатр спросит невзначай "а ты нравишься себе в зеркале? ты симпатяжка? что самое вкусное готовит твоя мама?" у девочки - подростка. Хороший педиатр спросит "ну, а как вы сами-то? справляетесь?" у молодых родителей, особенно у мамы.

Времени на опросник Бека, Гамильтона, HADS или AUDIT может не хватить https://disk.yandex.ru/d/C5TDIATzHScm_Q , но пробный шар в виде одного вопроса - на это времени хватит у самого загруженного врача, точно говорю. Главное захотеть.

"Младенцы" - хороший документальный фильм о послеродовой депрессии: коротко главное https://youtu.be/TFy7w36vuqg Посмотрите, не пожалейте полчаса.

Существуют антидепрессанты, которые разрешены при грудном вскармливании! Выписываются на простом 107м рецепте, схема проста (первая неделя четверть дозы, вторая и третья - половина дозы, с 4-5й недели полная доза, если хорошо переносит побочки; сертралин на время повышения дозы можно прикрыть атараксом на ночь, эсциталопрам нельзя сочетать с атараксом). Если знаете что она не дойдет до психиатра - ну назначьте их сами, ну хоть попытайтесь. При депрессии с апатией сертралин, при депрессии с тревогой - эсциталопрам. И каждую встречу интересуйтесь, поддерживайте, не осуждайте, обучайте. Боитесь назначать сами, в вашем городе не к кому направить - напомните что есть психиатры, работающие удаленно, дающие дистанционные консультации. Лучше чем ничего, согласитесь? Посоветуйте их, а потом пригласите к себе - маме понадобится кто-то кто сможет выписать рецепт, удаленный психиатр этого не сделает - сделайте вы. Все это проще чем кажется, главное знать, хотеть и не бояться.

Не грузите молодую мать диетами и прочими бессмысленными запретами, бережно отвечайте даже на самые "глупые" вопросы, снимайте тревогу, пишите "здоров" в диагноз, когда ребенок здоров (дисхезии, колики, срыгивания, младенческие угри и прочую безопасную ерунду вполне можно написать после слова "здоров", так они менее тревожно смотрятся в справке). Почаще напоминайте маме что с ней все ок, что она имеет право уставать и даже раздражаться на ребенка - постоянное умиление вовсе не единственная разрешенная ей теперь эмоция.

И конечно, не стоит недооценивать такие симптомы как
- полное отсутствие нежности к ребенку
- чрезмерная катастрофизация любой жалобы матери, либой врачебной находки
- разговоры о суицидальных мыслях, грубом нарушении сна у матери
- разговоры супруга про "я ее не узнаю, она стала другой, не могу понять как ей помочь".

Пожалуются что им плохо и нужна помощь, внятно сформулируют что именно с ними не так - только самые образованные и сильные. Остальные будут молча самобичеваться и планировать суицид или инфантицид, а внешне изо всех сил стараться выглядеть "нормальными". На любом месте работы, с любым лимитом времени на пациента, педиатр может заметить это и вмешаться. Ну, хотя бы попробовать помочь.

Ранее писал о депрессии тут (см пост и ссылки)
https://vk.com/wall-141911698_1701
https://t.me/DrButriy/2075

Также очень хороша презентация питерского психиатра Никиты Радченко "Депрессия для не-психиатров"
https://t.me/DrButriy/5628
которую он докладывал на НЕконференции 2021 года
https://t.me/doc2docclub

Ну и бессмертный комикс https://pikabu.ru/story/kniga_o_depressii_sasha_skochilenko_2565800

Надо, наверно, было добавить вариант: Вижу и хочу лечить сам, но боюсь главврача и страховую) К сожалению, опросы здесь не редактируются.

Большое спасибо!😘

Давайте решим, каким значком можно обозначить сертралин для облегчения запоминания его особенностей. В этот раз у меня даже нет идей почему-то 😊

Кто просил пост про моноклональные антитела для лечения мигрени? Присылайте, пожалуйста, вопросы и пожелания по тому, что хотите узнать. Неважно, будут ли это базовые вопросы (а как они действуют?) или тонкие нюансы (а можно ли поменять одно антитело на другое?)

Вчера был лайтовый прием, правда, в жуткой жаре и духоте в кабинете. Итак, что мы имеем:
- Эпизодическая мигрень 4-8 дней в месяц. Желание делать Иринекс. Я бодро говорю, что "есть и другие возможности, ведь Вы никогда раньше ничем не лечились". А пациентка за комфорт и скорость. И тут выясняется, что пульс 56, и была операция на сердце (анаприлин нежелательно), давление 90/60 (кандесартан нежелательно), вес килограммов 50 и очень интеллектуально напряжённая работа (топирамат нежелательно), депрессии точно нет и сон прекрасный (нужно ли рисковать с амитриптилином и венлафаксином и возможностью нарушить самочувствие и трудоспособность?), для Ботокса мало мигрени. В итоге я с умным видом говорю: " Ну Иринекс так Иринекс😁". Вот вам и богатство выбора при изначальной кажущейся простоте лечения - всего лишь эпизодическая мигрень средней частоты.

- Резистентная мигрень, которая отвечает только на Ботокс (снижается с 30 дней до 7), не отвечала раньше на топирамат, амитриптилин, бета-блокаторы и МАТ. Депрессия даже на эсциталопраме, фоном идёт топирамат, без него ещё и аура приходит часто. Второе ухудшение за этот год, когда приходится добавить Аджови поверх БТА. Плюс вынуждено в этот раз поменять эсциталопрам на венлафаксин.

- Резистентная мигрень, которая не ответила на амитриптилин, топирамат и МАТ. Некоторое улучшение на БТА, введен Релатокс 195 единиц. Пациентка отказалась от ночных смен на работе.

- Хроническая мигрень, хорошо замаскированная под ГБН, поэтому 8 лет нет диагноза. Облегчение на эсциталопраме, который назначен от тревоги (депрессию категорически отрицает, я ей, конечно не верю😊, но спорить нет смысла). Здесь все по классике: топирамат нежелательно, может ухудшить настроение, амитриптилин может повысить вес, эта пациентка не простит, эсциталопрам принимать забывает и покупает российский, который плохо переносит, Ботокс дорого, МАТ лучше не упоминать, сделайте что-нибудь, чтобы это было недорого, эффективно и беспроблемно. Это нереально, поэтому венлафаксин 150 мг вместо эсциталопрама и десять, нет двадцать раз сказано, что будет некомфортно, если будет пропускать прием. Предвижу проблемы 😌

Вообще, этот блог предназначен для того, чтобы рассказать, как прекрасна и удивительна медицина головной боли. И что это самая интересная область неврологии. Сейчас перечитала свой пост про вчерашний прием и думаю, а не отбила ли я вам желание становиться цефалгологом?😁

Сегодня совсем мало эмоционально на приеме:
1. Панические атаки у симпатичной молодой пациентки, которая вроде и обрадовалась, что не больна, но и при этом расстроилась :-) В основе симптомов головокружение. Но видит его только она, окружающие неустойчивость не замечают. Почему? Потому что это не vertigo, а dizziness. Нет вращения.
Что назначила? Очевидно ципралекс. И говорила про когнитивно-поведенческую терапию, ожидаемо услышала, что это бессмысленно😁

2. Просто ввела Иринекс. Пациентка с изначально очень частыми приступами говорит: Представляете, у меня даже один раз рвота была! Я: Как так? Она: Да у меня так давно очень редкая мигрень, что я расслабилась и забыла принять таблетки 🙈

3. Эпизодическая мигрень. Очень хотелось пациентке весной отменить венлафаксин, он вроде как не действует. Сегодня слышу: Можно его вернуть? С ним как-то спокойнее, и голова болит реже.

4. У пациентки 60 лет вдруг на жаре зачастила аура с головной болью и без головной боли. До этого ауры давно не было. А мигрень без ауры относительно стабильна. Решили ждать месяц - в сентябре ожидается холод)

5. Интересная ситуация: редко слабая двусторонняя головная боль, в юности она была сильнее и с тошнотой. Это мигрень.
1 год назад после ДТП начались приступы сильной боли за левым ухом без мигренозных черт. Купирует нимесилом в порошке. 1-2 раза в месяц. Мышцы ужасно напряжены, слева воспроизводится похожая боль, тест флексии-ротации положителен слева. Объёмы поворотов головы сильно ограничены. Получается, это цервикогенная головная боль! Много лет такого не видела, всегда все мигренью оказывалось. Но доказать нельзя, блокаду фасеток бессмысленно делать при такой редкой боли.
Вот каждый раз не знаешь, что ещё на приеме увидишь)

Ну что, я решилась всё-таки провести онлайн курс по депрессии и антидепрессантам самостоятельно, без всяких организаторов и спонсоров. Кто хотел участвовать? Вы меня сподвигли сделать то, что я никогда раньше не делала. Волнуюсь...
Вся информация в прикрепленном сообщении наверху ☝️⬆️