#заметки_с_приёма
Шум в ухе на фоне ДВНЧС. Интересно?

Субъективный непульсирующий тиннитус в одном ухе. Идеальная аудиограмма. Идеальная МРТ головного мозга. Идеальный осмотр отоневролога. А шум есть.

И тут выясняется, что он начался после длительного стресса, усиливается при эмоциональном напряжении и уменьшается, когда все спокойно. И, внимание!, меняет тональность при сжатии зубов. То есть мы выполняем критерии диагноза ДВНЧС: симптом зависит от движения нижней челюсти и воспроизводится при движении нижней челюсти или пальпации.

И да, один раз был и эпизод острой миофасциальной боли в области скулы и щеки с той же стороны. Так что всё сходится.

В общем, клиническое мышление очень нужно!

Вынимаю голову из песка и перестаю отрицать очевидное.
Запасной канал на случай полной блокировки Телеграм.

Нам нужно оставаться вместе!
https://max.ru/join/k38rWOWLISWeJ3vg1tWjnUAem5uxWt5YF_IMxdK86wo

Он пока будет пустой, но, если будет нужно, продолжим общаться там.

И мне невероятно жалко при переходе потерять аудиторию, которой здесь весело и интересно. И огромное количество контента, который мы создали за 4 года почти ежедневного общения.
Но другого выхода нет.

В этом году запланировано много всего интересного - и очно, и онлайн. Но я не смогу рассказать вам об этом, если канал закроется.
Присоединяйтесь!

Вот, кстати, доказательство того, что я могу кататься на роликах лучше, чем на сцене.

Нервы помешали) Не ожидала, что на меня такое впечатление произведет полный зал.

#заметки_с_приёма
Вот вы смеетесь над инстаграм неврологами, а их ценят.

Сколько не объясняй, что приступ мигрени надо купировать быстро и адекватными дозами адекватных обезболивающих, компании стараются, создают спреи триптанов, лингвальные антагонисты CGRP, а в это же время кто-то выпускает свой платный курс и учит принимать глицерин при первых симптомах приступа мигрени. И вуаля, он очень умный человек в понимании многих😁

Теперь все умные)

Изучайте психофармакологию. Это полезно!

За картинку спасибо @BordzhiginK

Эта книга лучше, чем Stahl's Essential Psychopharmacology. На мой взгляд.
Это Cafer's Phychopharmacology.

И на нашем очном курсе по психиатрии и психофармакологии Дмитрий Сергеевич Петелин рассказывает про антидепрессанты и антипсихотики во многом по этой книге.

Хотите, я здесь на канале напишу о некоторых антидепрессантах по этому автору? У него много умных мыслей и близкое и понятное мне видение препаратов.

И, кстати, #интересный_но_ненужный_факт
А вы знаете, почему Бринтелликс в США называется Тринтелликс?

@Arckie задавал вопрос про верапамил. Вот мой ответ) Больше нигде мы верапамил не используем. В гемиплегической мигрени только если. Но это экзотика.

И, кстати, сейчас идет неделя осведомленности о кластерной головной боли. На этом канале есть ссылка на большой и очень подробный вебинар о ней (https://obrfm.ru/play/FB9052/).

А вот и мартовская серия нашего напряженного и увлекательного сериала про гепанты. Как там ваш попкорн? Не закончился еще? Приступим.

Пациенты, которые ранее не ответили на 3 и более препарата для лечения мигрени (при этом 37% из них не ответили на МАТ) принимали атогепант на протяжении 6 месяцев. Урежение головной боли на ≥50% отмечено у 76,9% пациентов, на ≥75% - у 45,5% пациентов. При этом у пациентов с эпизодической мигренью даже высокой частоты это происходило чаще, чем при хронической мигрени.

100%-ный ответ достигнут у 5,1% пациентов. (При этом в регистрационных исследованиях это было отмечено у 37% пациентов, там участвовали пациенты без предыдущего неответа на лекарства и с эпизодической мигренью).

Атогепант был одинаково эффективен у всех пациентов, вне зависимости от предыдущего ответа на МАТ.

Среди пациентов с коморбидными психическими расстройствами урежение в 2 раза достигнуто у 63%, при хронической мигрени и абузусной ГБ - у 62% пациентов, а при психиатрической коморбидности и ЛИГБ - лишь у 40%.

Наверно, этот хэштэг будет вечным. Ну #яжеговорила, эпизодическая мигрень лечится лучше, чем хроническая. Эффект у пациентов, которые не отвечили даже на МАТ, все равно был достигнут, так что надежда есть для всех и мы не складываем руки. Но вот 100%-ные эффекты уже не так реальны. А еще, ну конечно, психическое здоровье - наше всё. Оно все-таки снижает эффективность таргетной терапии и тянет за собой еще один осложняющий фактор - чрезмерное употребление анальгетиков. Депрессию надо лечить!

Barbanti P, Egeo G, Doretti A, et al. Responders and super-responders to atogepant after 24 weeks of treatment in migraine: real-world evidence from the GIANT-2 study. J Headache Pain. 2026 Jan 31;27(1):68.

А вот римегепант совсем не сужает сосуды. 15 пациенткам выполнена 3-тесловая МРТ высокого разрешения во время приступа мигрени до и через 30 и 60 минут после приема 75 мг римегепанта. Диаметр средней мозговой и средней менингеальной артерий значимо не изменился. Препарат прекращает нейрогенное воспаление без сужения сосудов.

Chaudhry BA, Younis S, Al-Mashat H, et al. Investigation of the rimegepant effect on cerebral and extracerebral arteries during migraine attacks: a longitudinal magnetic resonance angiography study. Brain Commun. 2026 Jan 9;8(1):fcag004.

Итак, что говорит Jason Cafer про вортиоксетин (Бринтелликс). Вортиоксетин является серотониновым модулятором и стимулятором, который был одобрен в 2013 году для лечения депрессии. Оригинальное название Бринтелликс напоминает Bring Intelligence (привнести интеллект). Однако в 2016 г. в США название было изменено на Тринтелликс из-за возможности перепутать его с антиагрегантом Брилинтой (тикагрелором).

Несмотря на стоимость, вортиоксетин является разумным вариантом терапии первой линии депрессии при наличии значительной когнитивной дисфункции - псевдодеменции. И даже маркетинговый слоган Бринтелликса звучал как “бороться с туманом депрессии”. Это полезно, так как депрессия нарушает когнитивное функционирование, в среднем, как 24 часа без сна. Вортиоксетин немного улучшает когницию, примерно, как 50 мг кофеина.

Вортиоксетин относительно хорошо переносится. В случае приема 20 мг вероятность сексуальной дисфункции составляет 44%. В дозе 10 мг вортиоксетин вызывает сексуальную дисфункцию реже, чем СИОЗС. Вероятность запора выше, чем диареи, описаны случаи головной боли и головокружения. Не вызывает повышение массы тела и не удлиняет интервал QT. Вортиоксетин может являться самым безопасным психотропным препаратом при передозировке. Благодаря длительному периоду полувыведения (3 дня), он не вызывает синдром отмены в случае пропуска приема.

Около 30% пациентов испытывают тошноту, которая объяснима его серотониновыми механизмами, обычно проходит через пару недель и облегчается при приеме антагонистов 5-HT3 (ондансетрон, миртазапин и имбирь). Стартовая доза 10 мг, рекомендованная поддерживающая доза при депрессии 20 мг, но многим разумно остаться на дозировке 10 мг. Таблетки имеют форму медиатора для гитары.

Пятница вечер. Самое время подумать о ваших планах на май😁 И не говорите потом, что я не предупреждала😁

23 мая, в субботу, будет, на мой взгляд, очень интересное мероприятие про мигрень в Москве. Подаренное нам компанией Пфайзер.

И нам дали возможность обсудить очень интересные темы, по которым вы задаёте мне много вопросов: вторичная головная боль, громоподобная головная боль, красные флаги. И, внимание, мигренозный инсульт и инсульт у пациента с мигренью: как отличить и как обследовать этих пациентов потом. Про это нам расскажет врач отделения реанимации после острого инсульта Дмитрий Алексеевич Демин.

Ну и, конечно, купирование приступов, выбор профилактической терапии у разных пациентов и рефрактерная мигрень. Все, что вы хотели узнать и о чем постоянно спрашивали меня на этом канале.

ОЧНО и онлайн.
Регистрация на
https://mediator-med.ru/innovacia-terapia-migreni#latisheva.
Число мест на очное участие всего 200. Если вы живёте не в Москве, мы будем рады, если решите приехать, но нужна предварительная регистрация.

До встречи 23 мая! Это намного интереснее, чем копать картошку, обещаю!

Мои ощущения от вортиоксетина не полностью совпадают с позицией Jason Cafer. Я вижу намного меньше тошноты и сексуальной дисфункции, зато наблюдаю противоангедонический эффект.

А вот про пароксетин полностью согласна. И вот, что Jаson Cаfer говорит про этот препарат.
У пароксетина (Паксила) репутация успокаивающего антидепрессанта. Однако существует много причин выбрать другой СИОЗС. В сравнительных исследованиях он действовал при тревожных расстройствах не лучше, чем другие препараты.
Недостатки пароксетина, по сравнению с другими СИОЗС:
► Больше усталости
► Больше набора веса
► Больше сексуальной дисфункции
► Более высокая вероятность синдрома отмены при пропуске дозы
► Больше межлекарственных взаимодействий (за исключением флувоксамина)
► Больше антихолинергических эффектов
► Риск врожденных дефектов
► Менее эффективен, чем эсциталопрам, даже при тревожных расстройствах.

У Паксила относительно короткий период полувыведения в 21 час. Пропуск дозы может привести к появлению неприятных симптомов отмены.
Пароксетин - единственный СИОЗС со значительными антихолинергическими эффектами, что делает его плохим выбором для пожилых пациентов. Вследствие анхолинергических эффектов Паксил вызывает запор и тахикардию чаще других СИОЗС. Длительный прием препаратов с антихолинергической активностью является фактором риска когнитивного снижения.

Пароксетин чаще вызывает утомляемость и повышение массы тела, чем другие современные антидепрессанты, но меньше, чем трициклические антидепрессанты. Все СИОЗС часто снижают либидо и нарушают другие аспекты сексуальной функции. Среди СИОЗС Паксил чаще всех вызывает это нежелательное явление. Но по этой же причине он может использоваться off-label для лечения преждевременной эякуляции. А его короткий период полувыведения позволяет его принимать с этими целями по требованию.

В случае приема на ранних сроках беременности существует риск развития врожденных дефектов. По предыдущей классификации Паксил имел категорию риска при беременности D, в то время как другим СИОЗС была присвоена категория C.

Являясь сильным ингибитором цитохрома 2D6, пароксетин может вызывать проблемные межлекарственные взаимодействия.
Дозировки: начальная 20 мг, максимальная 50–60 мг. Для ОКР от 40 до 100 мг. Для вазомоторных симптомов менопаузы - 10 мг. Снижать дозу необходимо медленно для снижения вероятности синдрома отмены.

Ну хорошо, раз кого-то не привлекает Макс, придется вести страницу в ВК.

В итоге, конечно, ваши комментарии и обсуждение распределятся по трем площадках, к сожалению. А обсуждения у нас бывают очень интересными. Но раз многие потеряли доступ к Телеграму, значит, так тому и быть.

Приглашаю всех присоединяться к сообществу в ВК, если здесь читать неудобно.
https://vk.ru/club236945112

Вот она долгожданная запись Школы психофармакологии 7 марта.

Во всем районе там отключили интернет, поэтому многие не смогли досмотреть трансляцию. Пожалуйста, смотрите с удовольствием, доклады были действительно хорошие. Это я вам как научный руководитель мероприятия говорю😊

https://harmoniamentis.ru/%D1%88%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B0-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BC%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8-2026-%D0%B7%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%81%D1%8C/?utm_source=lnv&utm_campaign=tg

Если видео не открывается, отключите впн.

Фото будут позже, ориентировочно 31 марта.

Участвую сегодня в совете экспертов по новому опиатному анальгетику. И мне предоставили возможность рассказать свое мнение о роли и месте опиатов в неврологии. Представляете? И даже поблагодарили за него.

А мнение такое, к сожалению(
Не назначать ничего из этой группы, даже то, что на доступном нам рецепте. За исключением резистентной корешковой боли (что бывает очень редко), их риск в неврологии всегда превышает пользу. Противоболевая эффективность не очень высока, а в головной и скелетно-мышечной боли так и откровенно низкая.

Всегда есть способы лучше - триптаны и гепанты при мигрени, интервенции при необходимости при острой боли. А при хронической боли в неврологии места им нет совсем. При этом риск огромен - и зависимости, и серотонинового синдрома при совместном приеме с антидепрессантами.

Давайте лечить боль правильно!

Еще один шаг на пути к персонализированной психиатрии.

Уже какое-то время известно, что в основе депрессии и особенно ангедонического ее фенотипа лежит воспаление. Ранее осуществлялись различные попытки лечения депрессии при помощи НПВС - с разным результатом. И даже активно обсуждается противовоспалительная активность различных антидепрессантов. 

И вот авторы провели и опубликовали мета-анализ эффективности различных противовоспалительных препаратов в монотерапии и вместе с антидепрессантом в лечении депрессии у пациентов с доказанным воспалением (СРБ ≥ 2 мг/л). Применяли ингибиторы интерлейкина-6, миноциклин, ингибиторы ФНО, НПВС и другие препараты.

Выраженность ангедонии и симптомов депрессии у пациентов с вялотекущим воспалением снижалась, но это не отразилось на частоте ремиссии.

То есть опять выводы неоднозначны. Противовоспалительные препараты у пациентов с хроническим воспалением облегчали состояние пациентов и особенно выраженность самого трудного для лечения симптома - ангедонии. Но какого-то прорыва в лечении депрессии пока не произошло.

Mac Giollabhui N, Madison AA, Lydston M, Lenoel Quang E, Miller AH, Liu RT. Effect of Anti-Inflammatory Treatment on Depressive Symptom Severity and Anhedonia in Depressed Individuals With Elevated Inflammation: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Psychiatry. 2026 Jan 1;183(1):70-79.

Как думаете, с эсциталопрамом когда-нибудь будет?😁

В этом году шесть лекарств для лечения головной боли были добавлены в Список ВОЗ основных лекарственных средств, благодаря усилиям Международного общества и Европейской Федерации Головной Боли.

Ибупрофен уже был в списке для лечения головной боли у детей, его показания расширили и включили взрослых. 

Напроксен был предложен в качестве альтернативы ибупрофену, в первую очередь, вследствие более высокой кардиобезопасности. Дополнительными преимуществами, которые позволили включить его в список, стали более длительный период полувыведения и способность увеличивать длительность действия суматриптана при их совместном использовании.

Элетриптан более эффективен, чем суматриптан, но стоит значительно дороже. Он был предложен и включен в список в качестве триптана второй линии в случае неэффективности или непереносимости суматриптана.

Для лечения кластерной головной боли лекарства в Список ВОЗ были добавлены впервые. Несмотря на отсутствие качественных клинических исследований и высокую стоимость, ввиду ограниченности методов купирования этой боли, одобрение получил суматриптан для подкожных инъекций (отсутствует в РФ). 

Также в список основных лекарственных средств были включены верапамил и преднизолон для лечения кластерной головной боли. А вот амитриптилин, бисопролол и фреманезумаб для лечения мигрени эксперты ВОЗ в список добавить отказались. 

Tassorelli C, Lampl C, Leone M, MaassenVanDenBrink A, Peres MF, Pozo-Rosich P, Puledda F, Sacco S, Tinelli M, Uludüz D, Steiner TJ. WHO's essential medicines list: Additions for migraine and cluster headache. Cephalalgia. 2026 Mar;46(3):3331024261420835.

А вот что Jason Cafer пишет про тиоридазин (Сонапакс). Не верите нам с Дмитрием Сергеевичем Петелиным, что он не нужен, поверьте американскому психиатру.

Тиоридазин - это типичный антипсихотик первого поколения. Препарат одобрен только для лечения резистентной шизофрении. Но используется off-label для контроля тревоги. Назначается редко вследствие риска аритмии. У него самый высокий риск удлинения интервала QT среди всех психотропных лекарств. 

Тиоридазин может также вызвать необратимую пигментацию сетчатки/дегенеративную ретинопатию в случае приема в высоких дозах. В низких дозах безопасен и хорошо работает при тревоге. 

НО: 
Может повышать уровень пролактина и вызывать реакции фоточувствительности. Также обладает значительными антихолинергическими и гипотензивными свойствами. 
Слабый антагонист дофаминовых рецепторов с более низким, но ненулевым риском экстрапирамидных осложнений. 
(Вы точно хотите купировать тревогу такой ценой? Там не только тревожные мысли прекратятся, там и вообще двигаться и думать будет сложно. А ведь у нас это крайне популярное лекарство для детей и пожилых).

Противопоказан вместе с сильными ингибиторами 2D6 и медленным метаболизаторам (нужно генотипирование 2D6), так как концентрация в крови повышается в 4 раза.

Оригинальный тиоридазин (Mellaril) был отозван с рынка в 2005 году из-за высокого риска сердечной аритмии.