Я думала, что мы уже все обсудили про тригеминальную невралгию (ТН). Но, видимо, вопросы остаются. Давайте сформулируем основные постулаты, а потом я сделаю ссылки на подборку постов о ТН на этом канале.
1. Диагноз ТН ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКИЙ. Как при мигрени, #спроси_пациента
Это пароксизмальная невропатическая боль без очаговых знаков
2. Она лечится карбамазепином. А если не лечится или он не переносится, у вас проблемы. Тогда нужны 148 рецепты: баклофен, габапентин и компания.
3. Говорим нет НПВС и амитриптилину.
4. Всем и сразу делаем обычную МРТ головного мозга для исключения опухоли и рассеянного склероза. Всего головного мозга, а не только мосто-мозжечкового угла. Без контраста. В любом возрасте.
5. Если лекарства не работают полностью, делаем МРТ для исключения сосудисто-корешкового конфликта. Она позволит ответить на вопрос, можно или нет сделать операцию - микроваскулярную декомпрессию.
Больше ни на какой вопрос она ответить не может и диагноз ТН эта томография не ставит. Делается в режиме fiesta.
1. Диагноз ТН ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКИЙ. Как при мигрени, #спроси_пациента
Это пароксизмальная невропатическая боль без очаговых знаков
2. Она лечится карбамазепином. А если не лечится или он не переносится, у вас проблемы. Тогда нужны 148 рецепты: баклофен, габапентин и компания.
3. Говорим нет НПВС и амитриптилину.
4. Всем и сразу делаем обычную МРТ головного мозга для исключения опухоли и рассеянного склероза. Всего головного мозга, а не только мосто-мозжечкового угла. Без контраста. В любом возрасте.
5. Если лекарства не работают полностью, делаем МРТ для исключения сосудисто-корешкового конфликта. Она позволит ответить на вопрос, можно или нет сделать операцию - микроваскулярную декомпрессию.
Больше ни на какой вопрос она ответить не может и диагноз ТН эта томография не ставит. Делается в режиме fiesta.
❤79🔥25👍22
Вот подборка постов про тригеминальную невралгию. Это очень редкое заболевание и оно требует быстрых и чётких шагов.
https://t.me/headache_dr/165
https://t.me/headache_dr/1013
https://t.me/headache_dr/1031
https://t.me/headache_dr/1276
https://t.me/headache_dr/1283
https://t.me/headache_dr/1284
https://t.me/headache_dr/1294
https://t.me/headache_dr/165
https://t.me/headache_dr/1013
https://t.me/headache_dr/1031
https://t.me/headache_dr/1276
https://t.me/headache_dr/1283
https://t.me/headache_dr/1284
https://t.me/headache_dr/1294
Telegram
Headache_dr
Вчера было интересное обсуждение в комментариях к предыдущему посту (это мы немного отвлеклись от обсуждения пациента). Просуммирую информацию здесь, наверняка, многие не читают все комментарии.
- Для диагностики тригеминальной невралгии положено делать…
- Для диагностики тригеминальной невралгии положено делать…
❤39🔥10👍6
Давно не писала #заметки_с_приёма
1. Рефрактерная мигрень. Ранее пробовали всё, правда, гепанты слишком недолго, а так вообще всё. 6 таблеток триптанов в день требуется сейчас.
2. Как под копирку
Рефрактерная мигрень. Ранее пробовали всё, правда, гепанты слишком недолго, а так вообще всё. Триптанов ежедневно требуются сейчас, иногда также анальгетики с кодеином или скорая с кеторолом.
Будем комбинировать ботулинотерапию с гепантом и венлафаксином или амитриптилином+эсциталопрам.
3. Редчайшая миофасциальная головная боль. Напоминает мигрень без сопровождающих симптомов и никогда не меняет сторону. Началась после стресса. Попробуем баклофен, потом, если что, мануальную терапию. Депрессия была, вылечили бринтелликсом (невролог назначил!), сейчас эмоционально все ок.
4. Уколола Релатокс. Будем добавлять гепант, снижать эстрожель и добавлять венлафаксин для приливов.
5. Уколола Релатокс при бруксизме сна
6. Эпизодическая мигрень без ауры. Непереносимость всех таблетированных средств профилактики, сильная седация на триптанах. Пробуем Нуртек и Триттико для сна, КПТ бессонницы не помогла.
7. Резистентная депрессия (психиатр подобрал недавно новую хорошую схему терапии) и, соответственно, резистентная мигрень. Добавим ботулинотерапию и гепант и не будем трогать назначенные препараты, тем более, что венлафаксин там уже есть.
8. Генерализованное тревожное расстройство. Продлила рецепт на эсциталопрам, назначенный неврологом, после 10 лет ноотропов и всего такого.
9. Идиопатическая персистирующая лицевая боль. Дулоксетин немного помог, придётся добавить оланзапин. Что интересно, в анамнезе панические атаки (не расстройство, просто отдельные приступы страха, и их невролог вылечил бринтелликсом. А считается, что он не может такое. А вот смог.)
8 часов без перерыва разговаривала с пациентами, но верю, что это важно.
1. Рефрактерная мигрень. Ранее пробовали всё, правда, гепанты слишком недолго, а так вообще всё. 6 таблеток триптанов в день требуется сейчас.
2. Как под копирку
Рефрактерная мигрень. Ранее пробовали всё, правда, гепанты слишком недолго, а так вообще всё. Триптанов ежедневно требуются сейчас, иногда также анальгетики с кодеином или скорая с кеторолом.
Будем комбинировать ботулинотерапию с гепантом и венлафаксином или амитриптилином+эсциталопрам.
3. Редчайшая миофасциальная головная боль. Напоминает мигрень без сопровождающих симптомов и никогда не меняет сторону. Началась после стресса. Попробуем баклофен, потом, если что, мануальную терапию. Депрессия была, вылечили бринтелликсом (невролог назначил!), сейчас эмоционально все ок.
4. Уколола Релатокс. Будем добавлять гепант, снижать эстрожель и добавлять венлафаксин для приливов.
5. Уколола Релатокс при бруксизме сна
6. Эпизодическая мигрень без ауры. Непереносимость всех таблетированных средств профилактики, сильная седация на триптанах. Пробуем Нуртек и Триттико для сна, КПТ бессонницы не помогла.
7. Резистентная депрессия (психиатр подобрал недавно новую хорошую схему терапии) и, соответственно, резистентная мигрень. Добавим ботулинотерапию и гепант и не будем трогать назначенные препараты, тем более, что венлафаксин там уже есть.
8. Генерализованное тревожное расстройство. Продлила рецепт на эсциталопрам, назначенный неврологом, после 10 лет ноотропов и всего такого.
9. Идиопатическая персистирующая лицевая боль. Дулоксетин немного помог, придётся добавить оланзапин. Что интересно, в анамнезе панические атаки (не расстройство, просто отдельные приступы страха, и их невролог вылечил бринтелликсом. А считается, что он не может такое. А вот смог.)
8 часов без перерыва разговаривала с пациентами, но верю, что это важно.
❤132👏33👍30❤🔥14
А расскажите мне о своём опыте с гепантами, что говорят пациенты, что говорят их дневники.
Правда ли, что можно похудеть на Кьюлипте? Правда ли, что Нуртек идеально переносится?
Мой опыт пока говорит, что то и то так и есть.
И что действуют они не всем, как и должны. И что те, кому действуют, дико довольны. И что эффект быстро заметен.
Правда ли, что можно похудеть на Кьюлипте? Правда ли, что Нуртек идеально переносится?
Мой опыт пока говорит, что то и то так и есть.
И что действуют они не всем, как и должны. И что те, кому действуют, дико довольны. И что эффект быстро заметен.
❤33👍16🔥13
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
2 кинолога сказали, что грифона Триттика дрессировать невозможно. Но вот и неправда!😁 Главное - терпение!
Значит, и рефрактерную мигрень можно преодолеть!
Значит, и рефрактерную мигрень можно преодолеть!
😁66🔥44❤31👌7🏆4🙏1
Вызванное антидепрессантами эмоциональное притупление или уплощение эмоций или СИОЗС-индуцированная апатия - это снижение способности испытывать эмоции (как положительные, так и отрицательные) на фоне приема антидепрессантов. Оно развивается примерно у 40-60% пациентов, принимающих антидепрессанты, особенно СИОЗС и СИОЗСН.
Пациенты описывают чувство эмоционального оцепенения или отстраненности с подавленными реакциями на типичные эмоциональные ситуации. Риск развития апатии не зависит от диагноза (депрессия или тревога), возраста пациента и даже эффективности лечения. То есть можно достичь хорошего результата, полностью или почти полностью вылечить симптомы депрессии (грусть, чувство вины, ангедонию, нарушение сна, снижение аппетита и концентрации внимания) или тревоги, но приобрести апатию вместо этого. А можно даже не долечить ангедонию (когда чувство радости и удовольствия еще не полностью восстановилось) и наложить апатию на нее (когда все чувства сгладились - и позитивные и негативные).
В СИОЗС-индуцированной апатии пациенты живут "как в аквариуме", используют мысли вместо чувств ("знаю, что люблю, но сейчас не чувствую этого"), ощущают эмоциональное отдаление, они как бы наблюдают за собственной жизнью и теряют характерные для них эмоциональные реакции. Апатия обычно начинается медленно, через 3-4 месяца после начала приема антидепрессанта и вызывает снижение эмоционального ответа на события, которые ранее вызывали реакцию. Уплощаются многие эмоции, включая способность плакать, раздражительность, грусть и креативность. И снижение либидо тоже вариант АД-индуцированной апатии.
Для части пациентов некоторая доля эмоционального уплощения даже приятна, ведь после многих месяцев борьбы они начинают лечение и отмечают снижение выраженности грусти, тоски и тревоги. И если с этим приходит некоторое уплощение и позитивных эмоций тоже, это кажется несущественным, так как дает долгожданный отдых от болезни. Но если апатия углубляется, это в любом случае станет существенной проблемой. О тактике управления этим явлением поговорим в следующем посте.
Пациенты описывают чувство эмоционального оцепенения или отстраненности с подавленными реакциями на типичные эмоциональные ситуации. Риск развития апатии не зависит от диагноза (депрессия или тревога), возраста пациента и даже эффективности лечения. То есть можно достичь хорошего результата, полностью или почти полностью вылечить симптомы депрессии (грусть, чувство вины, ангедонию, нарушение сна, снижение аппетита и концентрации внимания) или тревоги, но приобрести апатию вместо этого. А можно даже не долечить ангедонию (когда чувство радости и удовольствия еще не полностью восстановилось) и наложить апатию на нее (когда все чувства сгладились - и позитивные и негативные).
В СИОЗС-индуцированной апатии пациенты живут "как в аквариуме", используют мысли вместо чувств ("знаю, что люблю, но сейчас не чувствую этого"), ощущают эмоциональное отдаление, они как бы наблюдают за собственной жизнью и теряют характерные для них эмоциональные реакции. Апатия обычно начинается медленно, через 3-4 месяца после начала приема антидепрессанта и вызывает снижение эмоционального ответа на события, которые ранее вызывали реакцию. Уплощаются многие эмоции, включая способность плакать, раздражительность, грусть и креативность. И снижение либидо тоже вариант АД-индуцированной апатии.
Для части пациентов некоторая доля эмоционального уплощения даже приятна, ведь после многих месяцев борьбы они начинают лечение и отмечают снижение выраженности грусти, тоски и тревоги. И если с этим приходит некоторое уплощение и позитивных эмоций тоже, это кажется несущественным, так как дает долгожданный отдых от болезни. Но если апатия углубляется, это в любом случае станет существенной проблемой. О тактике управления этим явлением поговорим в следующем посте.
🔥85❤55👍26😱6👏1
Габапентин на 148 рецепте. Ужас-ужас или благословение?
Приходят вопросы о лечении нейропатической боли. Вот самые новые международные рекомендации. Обсудим?
Приходят вопросы о лечении нейропатической боли. Вот самые новые международные рекомендации. Обсудим?
🙏30👍27❤9👏6⚡3
И мы не одни такие. За рубежом габапентин тоже входит в топ самых назначаемых препаратов, прямо как гипотензивные препараты, статины, сертралин и эсциталопрам. Только в отличие от габапентина, они реально работают там, где назначаются.
https://clincalc.com/DrugStats/
В США в 2023 году 11 миллионов 372 тысячи пациентов получали габапентин. Это намного превышает распространенность всех видов нейропатической боли.
https://clincalc.com/DrugStats/
В США в 2023 году 11 миллионов 372 тысячи пациентов получали габапентин. Это намного превышает распространенность всех видов нейропатической боли.
👍32❤18🔥11
СИОЗС-индуцированная апатия. Часть 2.
СИОЗС-индуцированная апатия дозозависима и обратима. Но самое сложное бывает понять: это вы еще депрессию недолечили или развилась апатия как нежелательное явление антидепрессанта или вы еще недолечили депрессию и уже наслоили апатию поверх.
Если это остаточные симптомы депрессии, пациент отметит, что ему все еще грустно, безнадежно или тревожно. А если это уже апатия, то он опишет вам другое состояние, которое началось после начала терапии и сохраняется после исчезновения симптомов депрессии. В общем, как и всегда, #спросипациента. Как развивались симптомы и в какой последовательности они появились.
Апатия на фоне приема антидепрессантов появляется на фоне снижения дофамина и модуляции активности лобной коры. Поэтому она развивается обычно на фоне приема СИОЗС, а также СИОЗСН (ведь у них действие на серотонин тоже доминирует).
И если это неполная ремиссия депрессии, дозу препарата нужно повышать. А если уже апатия, то снижать или менять. И это очень важный вопрос.
При развитии эмоционального уплощения на фоне приема антидепрессанта можно снизить его дозу на 25-50%, но это редко разумно, так как мы часто итак используем минимально достаточные дозировки, и снижение дозы может привести к потере эффекта.
Другой опцией может стать переход на препараты с меньшим риском апатии, например, вортиоксетин (блокирует HT3 и не снижает дофамин), а также агомелатин, антагонисты серотонина (тразодон и миртазапин) и бупропион. Проблема здесь в том, что агомелатин и антагонисты серотонина обычно назначаются не тем же пациентам, что и СИОЗС, а бупропион в России не зарегистрирован, поэтому более реалистичным выглядит переход на вортиоксетин. А вот что делать при паническом расстройстве, непонятно.
Психиатр также может предложить комбинацию с антипсихотиком, обладающим частичным агонизмом к дофамину или антагонизмом к серотонину, например, арипипразол или оланзапин. Но на фоне приема арипипразола бывает тошнота и бессонница, а оланзапин значительно повышает массу тела.
На мой взгляд, развитие эмоционального уплощения на фоне приема серотониновых антидепрессантов - это нетривиальная ситуация для доктора и она потребует хорошего понимания психофармакологии и отличных коммуникативных навыков врача.
СИОЗС-индуцированная апатия дозозависима и обратима. Но самое сложное бывает понять: это вы еще депрессию недолечили или развилась апатия как нежелательное явление антидепрессанта или вы еще недолечили депрессию и уже наслоили апатию поверх.
Если это остаточные симптомы депрессии, пациент отметит, что ему все еще грустно, безнадежно или тревожно. А если это уже апатия, то он опишет вам другое состояние, которое началось после начала терапии и сохраняется после исчезновения симптомов депрессии. В общем, как и всегда, #спросипациента. Как развивались симптомы и в какой последовательности они появились.
Апатия на фоне приема антидепрессантов появляется на фоне снижения дофамина и модуляции активности лобной коры. Поэтому она развивается обычно на фоне приема СИОЗС, а также СИОЗСН (ведь у них действие на серотонин тоже доминирует).
И если это неполная ремиссия депрессии, дозу препарата нужно повышать. А если уже апатия, то снижать или менять. И это очень важный вопрос.
При развитии эмоционального уплощения на фоне приема антидепрессанта можно снизить его дозу на 25-50%, но это редко разумно, так как мы часто итак используем минимально достаточные дозировки, и снижение дозы может привести к потере эффекта.
Другой опцией может стать переход на препараты с меньшим риском апатии, например, вортиоксетин (блокирует HT3 и не снижает дофамин), а также агомелатин, антагонисты серотонина (тразодон и миртазапин) и бупропион. Проблема здесь в том, что агомелатин и антагонисты серотонина обычно назначаются не тем же пациентам, что и СИОЗС, а бупропион в России не зарегистрирован, поэтому более реалистичным выглядит переход на вортиоксетин. А вот что делать при паническом расстройстве, непонятно.
Психиатр также может предложить комбинацию с антипсихотиком, обладающим частичным агонизмом к дофамину или антагонизмом к серотонину, например, арипипразол или оланзапин. Но на фоне приема арипипразола бывает тошнота и бессонница, а оланзапин значительно повышает массу тела.
На мой взгляд, развитие эмоционального уплощения на фоне приема серотониновых антидепрессантов - это нетривиальная ситуация для доктора и она потребует хорошего понимания психофармакологии и отличных коммуникативных навыков врача.
❤79🔥32👍20
Мы остановились на обсуждении новых международных рекомендаций по нейропатической боли.
ТОЛЬКО НЕЙРОПАТИИ, а не любой хронической боли вообще.
Габапентин примерно равноэффективен дулоксетину и амитриптилину, при диабете и венлафаксину. Нежелательные явления возникают примерно так же часто, но они другие - у габапентина седация, в основном, и отёки. У СИОЗСН тошнота, тревога и нарушение сна на первое время.
Эффект развивается примерно в одно и то же время - у антидепрессантов противоболевой эффект может начинаться через 1-2 недели, быстрее, чем антидепрессантный и противотревожный.
И они также лечат коморбидную депрессиию и расстройства тревожного спектра, которых много при любой хронической боли. А габапентин обладает только транквилизаторными свойствами, но не применяется в монотерапии для лечения генерализованной тревоги.
То, что габапентин перешел на учетный рецепт, несомненно, создало нам трудности, но это не катастрофа даже при нейропатической боли.
ТОЛЬКО НЕЙРОПАТИИ, а не любой хронической боли вообще.
Габапентин примерно равноэффективен дулоксетину и амитриптилину, при диабете и венлафаксину. Нежелательные явления возникают примерно так же часто, но они другие - у габапентина седация, в основном, и отёки. У СИОЗСН тошнота, тревога и нарушение сна на первое время.
Эффект развивается примерно в одно и то же время - у антидепрессантов противоболевой эффект может начинаться через 1-2 недели, быстрее, чем антидепрессантный и противотревожный.
И они также лечат коморбидную депрессиию и расстройства тревожного спектра, которых много при любой хронической боли. А габапентин обладает только транквилизаторными свойствами, но не применяется в монотерапии для лечения генерализованной тревоги.
То, что габапентин перешел на учетный рецепт, несомненно, создало нам трудности, но это не катастрофа даже при нейропатической боли.
❤64👍19🔥15
И давайте посмотрим, что Международная Ассоциация по изучению боли IASP НЕ РЕКОМЕНДУЕТ использовать (вторая картинка).
Нет, нельзя заменить габапентин на карбамазепин и окскарбазепин, как здесь в комментариях раньше предлагали. Они плохо изучены и, по всей видимости, не работают.
Это препараты для лечения только тригеминальной невралгии и больше ничего. Даже тригеминальная невропатия уже не ответит.
Ламотриджин и топирамат тоже неэффективны.
И британские рекомендации NICE, которые были обновлены в начале 2026 г., говорят то же самое (третья картинка).
Трамадол переместился в третью линию терапии ко всем остальным опиатам. И может использоваться только коротким курсом и только при безысходности.
Нет, нельзя заменить габапентин на карбамазепин и окскарбазепин, как здесь в комментариях раньше предлагали. Они плохо изучены и, по всей видимости, не работают.
Это препараты для лечения только тригеминальной невралгии и больше ничего. Даже тригеминальная невропатия уже не ответит.
Ламотриджин и топирамат тоже неэффективны.
И британские рекомендации NICE, которые были обновлены в начале 2026 г., говорят то же самое (третья картинка).
Трамадол переместился в третью линию терапии ко всем остальным опиатам. И может использоваться только коротким курсом и только при безысходности.
🔥37❤32👍12👏2