Мы остановились на обсуждении новых международных рекомендаций по нейропатической боли.

ТОЛЬКО НЕЙРОПАТИИ, а не любой хронической боли вообще.

Габапентин примерно равноэффективен дулоксетину и амитриптилину, при диабете и венлафаксину. Нежелательные явления возникают примерно так же часто, но они другие - у габапентина седация, в основном, и отёки. У СИОЗСН тошнота, тревога и нарушение сна на первое время.

Эффект развивается примерно в одно и то же время - у антидепрессантов противоболевой эффект может начинаться через 1-2 недели, быстрее, чем антидепрессантный и противотревожный.

И они также лечат коморбидную депрессиию и расстройства тревожного спектра, которых много при любой хронической боли. А габапентин обладает только транквилизаторными свойствами, но не применяется в монотерапии для лечения генерализованной тревоги.

То, что габапентин перешел на учетный рецепт, несомненно, создало нам трудности, но это не катастрофа даже при нейропатической боли.

И давайте посмотрим, что Международная Ассоциация по изучению боли IASP НЕ РЕКОМЕНДУЕТ использовать (вторая картинка).

Нет, нельзя заменить габапентин на карбамазепин и окскарбазепин, как здесь в комментариях раньше предлагали. Они плохо изучены и, по всей видимости, не работают.
Это препараты для лечения только тригеминальной невралгии и больше ничего. Даже тригеминальная невропатия уже не ответит.

Ламотриджин и топирамат тоже неэффективны.

И британские рекомендации NICE, которые были обновлены в начале 2026 г., говорят то же самое (третья картинка).

Трамадол переместился в третью линию терапии ко всем остальным опиатам. И может использоваться только коротким курсом и только при безысходности.

Готовлю обед и параллельно думаю, о чем бы написать на этом канале.

И вот. Начнем обсуждать набор веса на фоне приема антидепрессантов😁 Вчера с двумя пациентками на приеме как раз касались этого вопроса.

А вот, что пишет итальянец Alessandro Seretti про изменение массы тела в первые 6 шесть месяцев и при длительном приеме антидепрессантов.

Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Oct;71(10):1259-72.

#заметки_с_приёма
В прошлом месяце
"Я 3 года принимаю эсциталопрам и поправилась на 20 кг. Психиатр сказал, что уже можно отменять."

"Это сомнительно, что эсциталопрам привел к такому значительному повышению веса. У Вас мигрень. Может быть, Вы также принимали амитриптилин?"

"Вообще из этих трех лет два года я принимала паксил. Но мне никто не сказал, что он может повысить вес. Из-за мигрени я теперь не могу соблюдать диету, а любая физическая активность вызывает головную боль. Вот что теперь делать?"

School-headachedr.ru/kniga
А подробнее о механизме действия АД на вес расскажу в следующем посте.

Итак, антидепрессанты повышают вес в разной степени, и это обьясняется тем, что у них могут быть или не быть механизмы для этого.
Как вообще антидепрессант может повысить массу тела?

1. Антагонизм к гистаминовым Н1-рецепторам приводит к повышению аппетита, снижению чувства насыщения и повышению тяги к быстрым углеводам. Этот механизм работает у амитриптилина, миртазапина, пароксетина и циталопрама. Поэтому не все СИОЗС одинаковы!

2. Антихолинергическле действие также может повышать аппетит. Это актуально для амитриптилина и пароксетина.

3. Модуляция серотониновой системы
В краткосрочной перспективе (до 6 месяцев) повышение уровня серотонина в синапсе стимулирует постсинаптические 5-HT2C рецепторы в гипоталамусе.
Это снижает аппетит, усиливая чувство сытости, снижая импульсивность и уменьшая потребление пищи.
Это объясняет первоначальную нейтральность веса или даже незначительную потерю веса, наблюдаемую при применении многих СИОЗС, таких как флуоксетин, в течение первых нескольких месяцев лечения.

При длительном лечении хроническая стимуляция 5-HT2C рецепторов может привести к их десенситизации.
Эта потеря сигнала насыщения, опосредованного 5-HT2C, раскрывает другие эффекты, способствующие увеличению веса, что приводит к постепенному повышению аппетита, тяге к углеводам и последующему увеличению веса.

Антагонизм к 5-HT2C рецепторам, например, миртазапином, подавляет чувство насыщения.

4. Модуляция норадреналиновой системы
Норадренергические эффекты способствуют нейтрализации веса или снижению веса за счет преобразования жира в тепло и энергию с помощью бета-3 адренорецепторов в жировой ткани.

Стимуляция альфа-2 адренорецепторов также снижает аппетит и приводит к снижению гликемии.

СИОЗСН могут вначале оказывать незначительное влияние на снижение веса, а затем при длительном применении приводить к небольшому увеличению веса.

5. Модуляция дофаминовой системы
Дофамин служит центральным медиатором пищевого поведения, обусловленного вознаграждением, и энергетического гомеостаза благодаря своему регулирующему воздействию на гипоталамическую меланокортиновую систему.
Усиленная дофаминергическая нейротрансмиссия способствует насыщению и расходованию энергии.
Снижение дофаминергического тонуса при депрессии помогает "заедать ангедонию", в основеом, быстрыми углеводами, а блокада дофаминовых D2-рецепторов у антипсихотиков может привести к значительному повышению аппетита.

6. Гормональные и метаболические изменения
Увеличение веса, вызванное приемом антидепрессантов, считается наиболее значимым фактором, определяющим риск развития диабета из-за индуцирования резистентности к инсулину. Более того, сама по себе депрессия независимо ассоциирована с повышенным риском развития кардиометаболических нарушений.

7. Нарушение регуляции лептина и грелина
Антидепрессанты, особенно амитриптилин, также могут нарушать регуляцию уровней лептина и грелина, регуляторных пептидов, участвующих в насыщении. Хорошо, что мы его теперь используем только в супернизких дозах. И как нам не хватает нортриптилина.

8. Действие на тошноту
СИОЗСН и СИОЗС, которые могут вызывать тошноту, снизят аппетит, а миртазапин, наоборот, тошноту подавляет.

9.Поведенческие эффекты
Выйти из депрессии и вернуть себе аппетит.
Выйти из депрессии с ангедонией, и еда снова становится вкусной.
Начать употреблять психоактивные вещества.
Снизить тревогу, лечь на диван, есть и смотреть телевизор.

То есть не сами АД, а изменение поведения на фоне лечения зачастую становится причиной повышения массы тела.

Итак, максимальное повышение массы тела характерно для амитриптилина, миртазапина и пароксетина.
Гораздо меньшим потенциалом обладают циталопрам и эсциталопрам (первый больше, чем второй),
еще меньшим - СИОЗСН, флуоксетин, флувоксамин и сертралин.
А вортиоксетин и тразодон никак не влияют на массу тела, они вес-нейтральны.

Вот это самый эффективный способ провести майские выходные! И радостный очень!

Знания по психиатрии и психофармакологии, которые необходимы каждому неврологу и без которых нам не выжить.

#яжеговорила

#заметки_с_приёма
Тяжела бывает доля цефалголога.
Вот обычно все понятно сразу. Но иногда...

Бывает ли мигрень у мужчины 69 лет?
Теоретически да. Но боль односторонняя и фиксированная к стороне. При этом в семье все-таки есть мигрень...

Продолжаем обсуждать повышение массы тела на фоне приема антидепрессантов.

У кого риск выше?
- Молодой возраст
У лиц моложе 50 лет вероятность увеличения веса после лечения антидепрессантами выше, чем у лиц старше 65 лет. Поэтому пожилые пациенты намного лучше переносят миртазапин.

- Данные по влиянию пола крайне противоречивы.
Но мне показалось, что женшины набирают вес чаще.

- Низкий уровень образования

- Ожирение у членов семьи
Может указывать на потенциальную генетическую предрасположенность к метаболическим эффектам антидепрессантов.

- Тенденция веса до начала лечения
У пациентов, у которых наблюдалась потеря веса за 6 месяцев до начала лечения, отмечалось значительно большее увеличение веса после начала лечения антидепрессантами. В некоторых случаях это увеличение веса может отражать восстановление после потери массы тела на фоне депрессии со сниженным аппетитом.

- Антропометрические и метаболические факторы
Крайние значения индекса массы тела являются факторами высокого риска: низкий ИМТ - потенциал отскока, а высокий ИМТ/большая окружность талии может указывать на исходное наличие метаболического синдрома.

- Факторы образа жизни и клинической сопутствующей патологии
Режим питания, сидячий образ жизни, курение, эмоциональное переедание.

- Сопутствующие лекарственные препараты
Сопутствующая антипсихотическая терапия повышает риск увеличения веса во время лечения антидепрессантами.

При этом величина изменения веса, наблюдаемая в течение первого месяца приема препарата, является самым надежным предиктором дальнейших изменений массы тела. У >80% пациентов повышение массы тела наблюдается уже к 3-му месяцу. Изменение веса на ≥5% на этом раннем этапе должно побудить к изменению стратегии лечения или принятию мер по контролю массы тела.

#яжеговорила

Иметь 11 антидепрессантов в арсенале очень удобно. Но если что-то пойдёт не так, наш список сократится до святого эсциталопрама, тразодона и венлафаксина. И вот они уже лидеры продаж.

Что-то мы с вами понимаем в маркетинге, потребностях пациентов и психофармакологии 😁

Спорю, что на следующих строчках вортиоксетин, сертралин и дулоксетин.