Риск тошноты на фоне НАЧАЛА приема антидепрессантов

Глубоко уважаемый мной храбрый и умный СТОМАТОЛОГ, а теперь анти-гнатолог и специалист по орофациальной боли Даниэль Манфредини с соратниками написали отличную мини-статью со своими мыслями по поводу применения ботулотоксина в орофациальной боли.

Почитайте, она выше. Если вы внутри этой темы, вам будет интересно.

Там ровно то, что мы разбираем на курсах по лицевой боли и обязательно обсудим на предстоящей масштабной очной школе по ДВНЧС 31 октября.

Ботулотоксин, несомненно, работает и, несомненно, это хорошая идея при ДВНЧС и бруксизме, но:

1. Он помогает при миофасциальной дисфункции. Если болит сам сустав, то снятие мышечной нагрузки с него тоже полезно, но может не вылечить боль полностью. Все равно может потребоваться артроцентез.

СНАЧАЛА ДИАГНОЗ, ПОТОМ ЛЕЧЕНИЕ.
Во всех случаях вы должны сначала ответить на вопрос, что конкретно болит в лице (зуб, нерв, мышцы, сустав, что-то еще), а потом только что-то лечить или тем более колоть.
Звучит логично, но в жизни мы часто видим проблемы с этим и в результате карбамазепин и габапентин по всем вопросам, блокады и ботулотоксин на авось.

2. Ботулотоксин корректирует только симптомы и последствия, а не причину бруксизма. И пациенту необходимо об этом сказать.

3. Дозы у косметолога для косметической коррекции овала лица и дозы у невролога при боли сильно различаются.

4. Отсутствуют международно одобренные протоколы инъекций и показания у ботулотоксинов. У всех специалистов применяются разные дозы, точки инъекций и межинъекционные интервалы. Лучшие результаты в итоге наблюдаются у более опытных врачей. Более того, отсутствуют вообще какие-либо официальные рекомендации по лечению ДВЧНС. Сейчас все зависит от опыта и здравого смысла врача.

5. Большую роль в лицевой боли при ДВНЧС играют психосоциальные факторы. Да, опять депрессия и расстройства тревожного спектра. И это уже пишут замучанные недовольными пациентами стоматологи! Как и нам с вами, им тоже пришлось признать, что лицо и зубы находятся на человеке с его психическим здоровьем и внешними стрессовыми факторами. И не все зависит от того, насколько сильно расслабятся мышцы.

Ну здесь просто невозможно не написать #яжеговорила. Ведь я же это все говорила, говорю регулярно и буду всегда говорить на канале, курсах и школах. Потому что тоже пришла к ровно таким же выводам. И так приятно понимать, что мы с иностранными специалистами, которые делают эту современную и абсолютно новую медицину орофациальной боли, полностью на одной волне.

В 1991 компания Maybelline запустила один из самых узнаваемых рекламных слоганов - Maybe she is born with it. Maybe it's Maybelline, показывая, что невозможно определить разницу между естественной красотой и использованием косметических средств этого бренда.

И вот теперь появился такой мерч) Ну что, это наша реальность, все так и есть😁

А пока я упиваюсь жалостью к себе из-за того, что у меня есть аспиранты😭, продолжим обсуждать механизмы развития желудочно-кишечных (ЖК) расстройств на фоне терапии антидепрессантами.

У пациентов, у которых уже есть или легко возникает тошнота, или которые ее боятся:
- Предпочтительны миртазапин, тразодон, агомелатин
- Избегайте СИОЗСН (проще сказать, чем сделать)

У пациентов с СРК-Д или пациентов, у которых легко возникает диарея:
- Предпочтительны амитриптилин в низких дозах (реально начиная с 1/4 таблетки) или миртазапин
- Избегайте сертралина и флувоксамина

У пациентов с СРК-З и пожилых пациентов, принимающих лекарства с антихолинергическими эффектами:
- Предпочтительны сертралин и эсциталопрам
- Избегайте амитриптилина, кломипрамина и пароксетина

БОльшая часть серотонина в организме находится не в головном мозга, а в желудочно-кишечном тракте и обеспечивает там перистальтику. Серотонин даже вначале был открыт именно в ЖКТ и какое-то время назывался энтерамином. Поэтому естественно, что препараты, влияющие на функцию переносчика серотонина и его рецепторов, будут вызывать какие-то симптомы со стороны ЖКТ, которые мы традиционно называем нежелательными явлениями, хотя часто они являются очень даже желательными.

В основе развития тошноты, рвоты, диареи и боли в животе лежит воздействие на систему серотонина. И это неприятно, но неопасно.

Тошнота и рвота - это действие на рецепторы 5-HT3. Они находятся в хеморецепторной триггерной зоне в стволе мозга за пределами гематоэнцефалического барьера и в окончаниях блуждающего нерва в слизистой ЖКТ. Обычно к этому эффекту АД развивается толерантность - тошнота прекращается через 7–14 дней, так как рецепторы десенситизируются - "привыкают" к воздействию лекарства.

Миртазапин, наоборот, является антагонистом рецепторов 5-HT3 и может купировать тошноту.

Усиление перистальтики и диарея - следствие воздействия на рецепторы 5-HT4. Соответственно, прокинетические эфффекты СИОЗС могут быть полезны при СРК с запором.

Антихолинергические эффекты АД лежат в основе развития запора и сухости во рту. ТЦА и пароксетин уменьшают перистальтику, увеличивают время транзита пищи и снижают секрецию жидкости.
ТЦА обладают самым высоким риском развития запора.

СИОЗСН, в свою очередь, могут вызывать запор за счет воздействия на норадреналин, который также замедляет эвакуацию содержимого желудка (так как в ситуации стресса пищеварение - не главное). Воздействие на норадреналиновые структуры в стволе мозга также может способствовать развитию сухости во рту, но гораздо реже, чем в случае ТЦА.

Антагонизм к гистаминовым рецепторам H1 (наряду с антагонизмом к серотониновым рецепторам 5-HT3 и 5-HT2A) снижает вероятность тошноты и может ее купировать - в случае миртазапина, тразодона и амитриптилина.

А в следующем посте поговорим о методах управления нежелательными явлениями антидепрессантов со стороны ЖКТ.

Хорошего всем дня! А с кем-то мы даже увидимся сегодня в красивом городе Владимире! 😘

Вы спрашивали много раз. Места есть! Мы открываем доп регистрацию.

23 мая, в субботу, будет, на мой взгляд, очень интересное мероприятие про мигрень и Нуртек в Москве. Подаренное нам компанией Пфайзер.

И нам дали возможность обсудить очень интересные темы, по которым вы задаёте мне много вопросов: вторичная головная боль, громоподобная головная боль, красные флаги.

И, внимание, мигренозный инсульт и инсульт у пациента с мигренью: как отличить и как обследовать этих пациентов потом. Про это нам расскажет врач отделения реанимации после острого инсульта Дмитрий Алексеевич Демин.

Ну и, конечно, купирование приступов, рефрактерная мигрень и выбор профилактической терапии у разных пациентов (я буду защищать МАТ в батле, приходите и помогите мне выиграть 😁). Все, что вы хотели узнать и о чем постоянно спрашивали меня на этом канале.

ОЧНО и онлайн.
Регистрация на
https://mediator-med.ru/innovacia-terapia-migreni#latisheva.

Число мест на очное участие было увеличено до 350. И поэтому поменялся зал - на прекрасный красный зал с амфитеатром в отеле Азимут Сити Олимпик, с которым у меня связано столько прекрасных воспоминаний.

Если вы живёте не в Москве, мы будем рады, если решите приехать, но нужна предварительная регистрация.

До встречи 23 мая! Будет интересно и местами даже весело!

Управление ЖК нежелательными явлениями
Тошнота

Наблюдение и ожидание
- Разъяснить, что тошнота обычно проходит через 1–2 недели за счет десенситизации рецепторов 5-HT3
- Принимать лекарство во время еды. Также могут помочь крекеры, тосты и арахисовое масло
- Имбирь 500–1000 мг, капсула или потереть имбирь в чай
- Принимать пищу часто маленькими порциями (ой, как только определить, какая порция достаточно маленькая)
- Временно перенести прием препарата на вечер (это может нарушить сон)
- Медленно ТИТРОВАТЬ препарат.

Смена препарата
Если тошнота длится более 3-4 недель, несмотря на все меры и медленное титрование, может потребоваться замена препарата на миртазапин, тразодон или агомелатин. Но может пострадать противотревожное и противоболевое действие. Для депрессии это может быть вполне приемлемо.

Добавить лекарства (если замена нежелательна)
Если пациент хорошо отвечает на препарат и нет сравнимой альтернативы, можно временно "прикрыть" тошноту.

- Антагонист 5-HT3 ондансетрон 4–8 мг. Нежелательно у пациентов с риском удлинения интервала QTc.
- Метоклопрамид: крайне эффективен, так как блокирует рецепторы D2 в триггерной хеморецепторной зоне и рецепторы 5-HT3 и обладает прокинетическим действием. Редко может вызвать дистонию, поэтому используется на протяжении не более нескольких недель.
- Миртазапин 7,5–15 мг вечером. Разумно при коморбидной инсомнии, снижении аппетита, недостаточном ответе на основной антидепрессант.
- Блокаторы протонной помпы и блокаторы рецепторов H2 (фамотидин, омепразол) могут быть полезны при коморбидной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии. Пантопразол и лансопразол предпочтительнее, так как не повышают концентрацию эсциталопрама и сертралина.

Исторический момент) Невролог учит анестезиолога делать инъекции)

А вы спрашиваете, почему курсы для меня самое приоритетное дело)

#заметки_с_приема
Вчера отвечала на самые разные вопросы.

- Нужно ли отменить Триттико, который принимается уже год и позволил полностью отказаться от ежедневного приема золпидема и зопиклона?

- Как не принимать эсциталопрам при многолетней хронической боли в шее, которая кратко отвечает только на миорелаксанты и массаж, постоянной тревоге по многим поводам, а также по поводу состояния здоровья и постоянных обследованиях вплоть до генетического тестирования? Спойлер: психотерапия не справилась. Грандаксин помогает частично управлять своим самочувствием.

- Чем лечить мигрень при аутоиммунной тромбоцитопении и сухости во рту на фоне синдрома Шегрена? Анаприлин и кандесартан нежелательно, так как давление 90/60, амитриптилин нежелательно из-за сухости во рту и возможной седации, венлафаксин нежелательно из-за антиагрегантных свойств, топирамат нежелательно из-за тромбоцитопении и интеллектуальной работы, Релатокс нежелательно, так как частота ГБ около 15 дней, но нет дневника для подтверждения. Таргетная терапия? Но много ГБН-подобной боли и мало класических мигренозных дней.
Вы все еще хотите стать цефалгологом?

- Дальше все было понятнее. Выписала Нуртек и Кьюлипту, уколола Релатокс, уколола Аджови, выдала рецепт на амитриптилин и топирамат.

Завершаем обсуждение методов управления желудочно-кишечными НЯ.

Диарея
Нелекарственные методы
- Диета: отказ от кофеина, лактозы и жирной пищи. Временно диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты)
- Жидкость и электролиты
- Пробиотики (например, Lactobacillus acidophilus), но их эффективность не изучалась
- Снижение дозы: мало когда реально, но можно отступить на шаг назад, подождать, а затем снова попытаться поднять дозу до терапевтической.

Замена препарата
- В случае сертралина или флувоксамина, можно перейти на флуоксетин или эсциталопрам или антагонист серотонина (миртазапин, тразодон)
- У пациентов с СРК-Д можно применять 10–25 мг амитриптилина, особенно при сопутствующей боли.
- Сохранение диареи может потребовать отмены препарата.

Лекарственные подходы
- Лоперамид 2–4 мг
- Субсалицилат висмута
- Пищевые волокна: псиллиум
- Добавить амитриптилин (6,25-25 мг)


Запор
Нелекарственные методы
- Пить больше воды
- Пищевые волокна: свежие фрукты, овощи, цельнозерновые продукты
- Физическая активность

Замена препарата
- Если запор сохраняется на ТЦА, можно перейти на СИОЗС, за исключением пароксетина (легче сказать, чем сделать, будет потеря противоболевого эффекта)
- Флуоксетин и сертралин обладают самым низким риском запора.

Лекарственные подходы
- Осмотические слабительные: полиэтиленгликоль, лактулоза 15–30 мл/сут
- Псиллиум, метилцеллюлоза
- Стимулирующие слабительные (на короткий срок): сенна, бисакодил
- Прокинетические средства (для устойчивого запора на фоне приема ТЦА): метоклопрамид

С начала года я около 130 раз посетила пункты Яндекса, примерно столько же раз постамат 5post. Ну и по мелочи почту и CDEK. Все из-за книги.

А как вы проводите своё свободное время? 😁

На мероприятие по мигрени, которое пройдет завтра, к нам летят даже из Владивостока. Москвичи, как вы там? Ждём вас! Вам немного проще добраться😁

Если вам вдруг не пришло подтверждение от техорганизатрра, можно прийти все равно. QR кодов для входа не будет.

Обсудим Нуртек и еще много всего разного интересного. Будет шикарная, очень красивая и ценная часовая лекция Дмитрия Демина про опасные головные боли и инсульт. Такого еще не было. Мы с Натальей Кадымовой невероятно довольны и уверены, что удастся порадовать и вас)

Еще у нас будет летающий микрофон. А у него личный менеджер и водитель.

Трансляция тоже будет по ссылке https://mediator-med.ru/innovacia-terapia-migreni#latisheva.

Давайте начнем лето весело. Мы так долго его ждали! До встречи завтра утром в Азимут Сити Олимпик!

Спрашивает пациент, когда я дочитываю третью папку его обследований.

А вам в какой момент задают этот вопрос?😁

@dr_tafi

Коллеги, спасибо, что так внимательно смотрите сегодня наше мероприятие. И мы, видимо, попали вам в самое ❤️, раз такая активная дискуссия завязалась в комментариях.

Позвольте разместить слайды с красными флагами и показаниями к нейровизуализации при головной боли. Врач экстренной неврологии Дмитрий Алексеевич Демин с ними согласен🤝

Вот еще пример, как можно сделать спонсированное индустрией мероприятие полезным и интересным.

Огромное спасибо всем, кто вчера приехал, и всем, кто смотрел онлайн (на ваших фото вижу, что трансляция была очень стильно сделана). Ваш интерес и участие помогают нам правильно выстраивать мероприятия и сотрудничать с компаниями.

И огромное спасибо сотрудникам Пфайзера за такую безусловную любовь к своей работе и полнейшую самоотдачу.

Учебный год заканчивается, но осенью продолжим с чем-нибудь интересным.

А пока принимаю заказы на темы дальнейших постов на этом канале. Всех обнимаю! Хорошего вам теплого выходного дня!