Краткое содержание сегодняшнего приема)
#заметки_с_приема рассчитываю написать позже, если буду в состоянии

#заметки_с_приема

Ох, вчера был интересный и очень длинный прием.

Мигрень с неволшебным ответом на МАТ и гепанты (у разных пациентов). В одном случае будем менять одно на другое, прошло уже 5 месяцев, в другом случае подождём (прошло пока 2 месяца и ответ есть. Плюс пациентке понравилось комфортное обезболивание на Нуртеке, в отличие от суматриптана).

Уколола Релатокс несколько раз:
- повторная инъекция при мигрени уже через 16 недель, так как эффект стал стабильным после трех предыдущих

- повторная инъекция при бруксизме сна, уже с интервалом в 8 месяцев, так как пациентка начала носить ночную каппу

- первая инъекция при мигрени и болевой форме ДВНЧС, раньше делали только для боли в лице меньшую дозу с эффектом. Попробуем догнать двух зайцев сразу. Если нет, перейдём через 6 месяцев на МАТ/гепант.

И это ещё не всё.

#заметки_с_приема
Ещё узнала, что святой эсциталопрам эффективно вылечил многолетнюю боль в шее, правда, пришлось добавить буспирон. #яжеговорила, что хроническая боль в шее - это ГТР, просто про тревогу надо спросить, а не остановиться на МРТ.

А маленькие добавки миртазапина к святому эсциталопраму быстро контролируют функциональную диспепсию в пожилом возрасте при ГТР. Правда пока неясно, как долго принимать, чтобы эффект перестал быть симптоматическим, и сам эсциталопрам удержал эффект после отмены миртазапина. Тем временем пациентка стала улыбаться и я вместе с ней.

Вот бывают дни, когда после приема ты расстроен. А бывают, когда пациенты рассказывают, как изменилась их жизнь, и хочется парить! Ведь все наши усилия и эмоции не зря!

А ещё увидела вчера, как тонка грань между расстройством адаптации и депрессией лёгкой степени. Хроническая головная боль напряжения, как выяснилось, бывает и при расстройстве адаптации. Когда на фоне длительного стресса появляется ГБН и нарушение сна, снижение концентрации внимания, постоянная усталость и небольшое снижение настроения, но без ангедонии. И все это постепенно улучшается после окончания действия стрессового фактора (конечно же на фоне приема витаминов😁), кроме ГБН.

#заметки_с_приема

А ещё вчера совсем неожиданно произошла очень интересная вещь.

Пациентке 8 месяцев назад долго и сложно удаляли зуб мудрости на нижней челюсти. И после операции, когда закончилось действие анестезии, оказалось, что в половине языка с этой стороны осталось онемение и парестезии. И оно до сих пор не прошло. Плюс в процессе выяснилось, что в этой же части языка отсутствует вкус.

Я надеюсь, что вы спросите меня, как это вообще возможно? Во время стоматологических вмешательств на нижней челюсти, если что-то и повреждается (довольно редко), то это нижний альвеолярный нерв - от третьей ветви тройничного нерва, который проходит в канале нижней челюсти и иннервирует зубы, подбородок и десну со стороны щек. И будет треугольная зона онемения и парестезий на подбородке с этой стороны. Без боли в подавляющем большинстве случаев. И всё!

Как тогда можно повредить язычный нерв и хорду тимпати (а это вообще ветвь лицевого нерва) при удалении "восьмёрки"? Топика не сходится совсем.

#заметки_с_приема

Ну что, мои подписчики знают абсолютно всё😊 Так приятно быть в кругу интересующихся врачей!

Действительно, после выхода из полости черепа и до входа в язык язычный нерв проходит прямо в непосредственной близости от третьих моляров нижней челюсти (на картинке возле цифры 4). И рядом с ним в этом же месте идёт барабанная струна (ветвь лицевого нерва, которая обеспечивает вкус в передней части языка). При этом точное место прохождения этих нервов крайне вариабельно.

Во время операции эти нервы, а не только нижний альвеолярный нерв, можно повредить иглой при выполнении анестезии, а также в ходе самого травматического удаления зуба мудрости. При этом хирург не может видеть язычный нерв, так как он находится за пределами операционного поля.

В подавляющем большинстве случаев нерв самостоятельно залечивается в течение 3 месяцев. После этого, в случае сохранения онемения, можно рассмотреть его микрохирургическое восстановление, но не позже 6 месяцев чаще всего.

Это называется постравматическая нейропатия язычного нерва. Онемение строго соответствует зоне иннервации язычного нерва и почти никогда нет боли. А вот синдром пылающего рта на это совсем не похож и он не является невропатией.

Мораль сей басни какова? Для каждого удаления "восьмерки" должны быть серьёзные причины. Уж очень много проблем от этого бывает(

Отвлечемся от топического диагноза.

В журнале Headache опубликовано очень смешное исследование.

Авторы проанализировали, что влияет на всплеск интереса к информации о МАТ и гепантах в интернете. И оказалось, что получение официальной регистрации и публикация клинических исследований не оказывают существенного влияния. Представляете?

Потребители - врачи и пациенты - начинают проявлять огромный интерес после коммерческого запуска препарата или показания, например, на конференции, но очень кратковременный. А самый стабильный эффект оказывают публикации в СМИ. В России нельзя говорить о рецептурных препаратах по телевидению, поэтому у нас самым надёжным источником информации остаются профессиональные и пациентские каналы в социальных сетях.

То есть врачи не читают публикации, но с радостью изучают их результаты, если какой-то преподаватель сам прочитает и все изложит, и желательно понятно. Так что врачебные ТГ каналы становятся важным источником образования. И соцсети для пациентов, которые многие из вас ведут, тоже очень полезны.

Правда, книжки вы читаете с удовольствием. И это очень вдохновляет!

Ong B, Ahdab JE, Thompson N, Bhagat M, Ney J, Weathers AL. Online interest in calcitonin gene-related peptide-therapies: An infodemiology study using Google trends. Headache. 2026 Jun 9.

Вот так мы раньше работали в неврологии. Правда это запись от 2026 года(

А теперь мы знаем, что такое ДППГ и что после него бывает ПППГ (или как его ласково называют отоневрологи Три ПГ). Неврология становится всё интереснее.

Новая серия первого сезона сериала про гепанты. Дымящиеся новые публикации)

Вопрос: проникает ли атогепант в центральную нервную систему?
Концентрация атогепанта в ликворе составила <1% от концентрации в плазме крови через 2 и 6 часов после приема. Однако это значение превышает порог для только периферического действия.

Что это может означать на практике?
Несмотря на минимальное проникновение в ЦНС, концентрация атогепанта может быть достаточной для его центрального действия в профилактическом лечении мигрени, ввиду его очень сильного связывания с рецепторами CGRP. Это могло бы объяснить, почему гепант может помочь пациентам, которые ранее не ответили на МАТ. Но вопрос этого центрального действия пока изучен не до конца. 

Boinpally RR, Trugman JM. Cerebrospinal Fluid and Plasma Concentrations of Atogepant in Humans. Clin Transl Sci. 2026 Jun;19(6):e70610.


Пока мы тут ноем, что римегепант не зарегистрирован для лечения хронической мигрени, китайские коллеги взяли и сделали небольшое исследование на эту тему. И представляете, сюрприз-сюрприз, прием римегепанта через день привел к значительному снижению частоты головной боли уже в первый месяц применения. 

Динамику его действия при эпизодической и хронической мигрени вы увидите на картинке ниже. А что будет, если принимать римегепант при хронической мигрени каждый день? Пока это никто не опубликовал. Так что впереди еще будет много всего интересного.

Khan H, Khan MS, Khan S, Liu F, Feng Q, Ahmad I, Tan G. Evaluating the efficacy of rimegepant as a preventive treatment for chronic and episodic migraine: a three-month longitudinal retrospective cohort study. Front Neurol. 2026 Jun 4;17:1776712.

Из общения на этой неделе...

На почте:
"У нас не работает отправка посылок. Зато Вы можете купить холодный чай и шоколадку."

В магазине:
"А где у вас соль? В приправах её нет."
"Ну как же Вы не нашли! Она же напротив йогуртов."

А мы удивляемся, когда пациенты нам что-то необычное рассказывают) Абсурд вокруг нас.

Хорошей вам летней пятницы!

А вы говорите, все хотят убрать тревогу любой ценой. Не все.

Тревога двигает и не дает в полной мере прочувствовать ангедонию, которая может быть под ней.

Вот где портал в ад в комментариях.

Отоневрологи, что там у вас происходит? Почему никто не понимает, отчего голова "плывет" и как это лечить?
Там советуют сосудистые, ноотропы, витамины, корейский биоэнергетический мануальный метод (что бы это не значило), мануальную терапию, остеопатию, массаж, "качать мышцы рук и плечей", пиявки, буквально "чёрта лысого".

И только один разумный человек тихо написал: "Мне невролог диагностировал тревожное расстройство, я начала его лечить и головокружение прошло". Один!

И ещё на эту же тему. Закономерное развитие событий, но все удивлены.

И опять советуют ноотропы. Чтобы что? Мозг промыть? Или ухо?

Вот гостевой пост от специалиста по шуму в ушах. Большое спасибо Кристине Викторовне Савранской, оториноларингологу, сурдологу, отоневрологу, доценту кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ. 

Есть образовательные лекции на канале Lortoday.ru в рубрике «Загадки внутреннего уха с Савранской Кристиной Викторовной» 
https://lortoday.ru/taxonomy/term/190.
Автор книги «Шум в ушах. Причины, диагностика, лечение» (https://polymedbook.ru/shop/otorinolaringologija/shum-v-ushah-prichiny-diagnostika-lechenie-savranskaja-k-v-ryzhkova-n-s/).

Тиннитус — «шум в ушах» - описывает слуховой или сенсорный компонент, который могут в определённый момент жизни испытывать большинство людей, тогда как «тиннитус как расстройство» отражает слуховой компонент и связанные с ним страдания.

Шум есть у 740 млн человек в мире, а у 120 млн тяжелая форма тиннитуса. Долгое время пациенты с ушным шумом находились в «серой зоне» - лор не находил свою патологию и отправлял к неврологу, которые, в свою очередь, либо давали ноотропы и «сосудистые», либо советовали привыкать. К счастью, последнее время ситуация меняется.

Итак, что делать если к вам пришел пациент с шумом в ушах? Первое из диагностики это подробный осмотр грамотного, ориентированного в проблеме оториноларинголога с поиском возможных причин снижения слуха, обязательно проведение расширенной аудиометрия до 20 т Гц.

Для того чтобы определить дальнейшие вектора лечения нужно помнить, что тиннитус это нарушение обработки слуховой информации, но анатомия тиннитуса не ограничивается только слуховыми путями. Есть фронтостриарная система, которая может как заглушить ненесущий смысловую нагрузку звук, так и пометить его как важный и угрожающий.

Соответственно, есть несколько моделей возникновения шума. Первая, это когда шум запускается снижением слуха. Любым: от серной пробки до острой сенсоневральной тугоухости. 

Еще одним из компонентов может быть нарушенная соматосенсорная афферентация от мышц шеи, плечевого пояса и головы (привет ДВНЧО и бруксизм). При этом, если система шумоподавления работает хорошо, то в ближайшее время (обычно до 3 месяцев) тиннитус перестает беспокоить пациента. Но, предположим, она работает плохо. Причин масса: от генетики, обострения коморбидной патологии, например мигрени, до острого стрессового события.  И все, шум закрепился. 

А есть, так называемая модель тиннитуса «сверху вниз». Когда шум появляется вне изменений слуха. То есть нарушение фронто-стриарной системы первично. А вообще к сегодняшнему дню уже доказана и клиническая и генетическая ассоциация шума в ушах с психоэмоциональными нарушениями. Например, по данным крупного обзора 2017 года было выявлено, что до 90% пациентов с тиннитусом страдают тревогой или депрессией. Следовательно, необходим диагностический скрининг психических расстройств у каждого пациента с шумом в ушах, а специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств.

При лечении шума в ушах мы стараемся воздействовать на все звенья патогенеза: максимально восстановить слух, если он снижен, расслабить напряженные мышцы и, конечно, воздействовать на психоэмоциональное состояние пациента. 
И, поверьте, шум лечится!

Ну вот, пост от отоневролога. И слово "сосуды" не упоминается ни разу. И промывать их поэтому не придётся.

Если слух не нарушен, то шум не связан со слуховым нервом в принципе. Это просто ощущение.

И даже если проблема в мышцах - жевательных и крупных мышцах в шее и надплечиях - они же не сами собой напрягаются. В большинстве случаев, как и для боли в лице при ДВНЧС, для этого необходим длительный стресс либо расстройство тревожного спектра. Так что ищем тревогу - да, опять. И совсем неудивительно, что в примере выше, сначала был шум, а потом начались приступы паники.

А иногда шум бывает на фоне более сложного психического расстройства, и тогда лечением тревоги ограничиться не получится. Поэтому, да, шум лечится, но обещать это на первом визите не получается. Иногда это очень непростой путь.

#все_болезни_от_нервов

#заметки_с_приема

Вчера 2 новые пациентки старше 70 лет обратились с ежедневной мигренью и, понятно, сопутствующей головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. И они обе, внимание, принимают до 300 мг суматриптана ежедневно! Вынужденно, конечно, начинают с 50-100 мг и дальше как день сложится. Вот вам и вся инструкция к триптанам, где пациентам старше 65 лет принимать триптаны нельзя. Что угодно можно там написать, а в жизни это вот так получается.

Причем одна из них вынуждена еще ежедневно принимать НПВС вместе с суматриптаном, ежедневно! Хотя она еще ежедневно принимает аспирин 75 мг на всякий случай, и это назначил невролог для профилактики инсульта.

А мы тут в стране зеленых единорогов на лекциях рассказываем, что принимать триптаны надо не чаще 8 дней в месяц и до 65 лет, что НПВС в пожилом возрасте повышают риск кровотечения и тромбоза, а аспирин нужен только для вторичной профилактики инсульта и инфаркта, иначе риск превышает пользу.

И что лечится это при помощи МАТ, гепантов или БТА, а, может быть, потребуется их комбинация. И что триптаны надо хотя бы временно или частично заменить на гепанты, пока профилактика не подействует, и НПВС все отменить. Но как это сделать на пенсию в городе, где нет даже БТА по ОМС?

#заметки_с_приема

"А знаете, почему я пришел именно к Вам на прием?"
"Нет. Интересно, почему?"
"У меня целый рюкзак обследований уже. Психиатр тоже посоветовал найти невролога. Я загрузил все в нейросеть Claude, и она сказала, что только Вы можете мне помочь."

А вы говорите соцсети😀 Теперь вот так)
(А вообще у меня претензии к нейросети. Я бы хотела пацентов полегче)