Ну вот, пост от отоневролога. И слово "сосуды" не упоминается ни разу. И промывать их поэтому не придётся.

Если слух не нарушен, то шум не связан со слуховым нервом в принципе. Это просто ощущение.

И даже если проблема в мышцах - жевательных и крупных мышцах в шее и надплечиях - они же не сами собой напрягаются. В большинстве случаев, как и для боли в лице при ДВНЧС, для этого необходим длительный стресс либо расстройство тревожного спектра. Так что ищем тревогу - да, опять. И совсем неудивительно, что в примере выше, сначала был шум, а потом начались приступы паники.

А иногда шум бывает на фоне более сложного психического расстройства, и тогда лечением тревоги ограничиться не получится. Поэтому, да, шум лечится, но обещать это на первом визите не получается. Иногда это очень непростой путь.

#все_болезни_от_нервов

#заметки_с_приема

Вчера 2 новые пациентки старше 70 лет обратились с ежедневной мигренью и, понятно, сопутствующей головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. И они обе, внимание, принимают до 300 мг суматриптана ежедневно! Вынужденно, конечно, начинают с 50-100 мг и дальше как день сложится. Вот вам и вся инструкция к триптанам, где пациентам старше 65 лет принимать триптаны нельзя. Что угодно можно там написать, а в жизни это вот так получается.

Причем одна из них вынуждена еще ежедневно принимать НПВС вместе с суматриптаном, ежедневно! Хотя она еще ежедневно принимает аспирин 75 мг на всякий случай, и это назначил невролог для профилактики инсульта.

А мы тут в стране зеленых единорогов на лекциях рассказываем, что принимать триптаны надо не чаще 8 дней в месяц и до 65 лет, что НПВС в пожилом возрасте повышают риск кровотечения и тромбоза, а аспирин нужен только для вторичной профилактики инсульта и инфаркта, иначе риск превышает пользу.

И что лечится это при помощи МАТ, гепантов или БТА, а, может быть, потребуется их комбинация. И что триптаны надо хотя бы временно или частично заменить на гепанты, пока профилактика не подействует, и НПВС все отменить. Но как это сделать на пенсию в городе, где нет даже БТА по ОМС?

#заметки_с_приема

"А знаете, почему я пришел именно к Вам на прием?"
"Нет. Интересно, почему?"
"У меня целый рюкзак обследований уже. Психиатр тоже посоветовал найти невролога. Я загрузил все в нейросеть Claude, и она сказала, что только Вы можете мне помочь."

А вы говорите соцсети😀 Теперь вот так)
(А вообще у меня претензии к нейросети. Я бы хотела пацентов полегче)

А вот и гостевой пост от отоневролога Киры Оверченко @OverchenkoKira про эту ситуацию, где "голова плывет". Коллеги, спасибо, что откликаетесь на мои приглашения!

ПППГ - частный случай функционального головокружения, на стыке неврологии, психиатрии и ЛОР-болезней.

Паттерн - шаткость и неустойчивость ("туман", "кисель в голове", "я как пьяный"), которые длятся более 3 мес и усиливаются при движении и наблюдении за движущимися объектами и уменьшаются / проходят в покое. Ощущения могут флюктуировать в течение дня, и уменьшаться/полностью проходить при отвлечении внимания  и расслаблении (спорт, общение с приятными людьми, бокал  алкоголя и др.).

Триггер примерно в 70% случаев острое состояние с любым головокружением. Часто - ДППГ, приступ вестибулярной мигрени, нейронит, но может быть и обморок, и паническая атака, и инсульт. Остальные проценты - хроническое состояние неустойчивости или психоэмоциональное расстройство.

Механизмы - продолженная работа систем адаптации при головокружении: недоверие вестибулярной и соматосенсорной, и опора на зрительную систему, осторожность движения, внимание к равновесию.  Плюс тревога. Постоянное сканирование ощущений. Катастрофизация. А затем избегание и депрессия. 

ПППГ - не диагноз исключения. Оно может сопровождать органические причины неустойчивости. И ДППГ, и болезнь Меньера, и сенситивную и мозжечковую атаксию итд. 

При ПППГ не всегда есть тревога и депрессия, иногда это только телесные ощущение. Поэтому при ПППГ важен неврологический и отоневрологический осмотр - исключить двустороннюю вестибулопатию, атаксии , нейродегенеративные расстройства, нераспознанные ранее.

Основа терапии - обучение, объяснения, психотерапия в комплексе с вестибулярной гимнастикой, и антидепрессанты из групп СИОЗС / СИОЗСН.

И снова в посте от отоневролога ни слова про сосуды и шею. То есть опять никаких промываний, массажа и биоэнергетических методов. Только грамотная диагностика, вестибулярная реабилитация, психотерапия и лечение тревоги, если она есть.

И поверьте, если она есть, это для результатов лечения намного лучше, чем если ее нет. Соматоформные расстройства (телесный дистресс) - те расстройства, которые выставляют после исключения депрессии и расстройств тревожного спектра, к сожалению, могут хуже отвечать на терапию.

Вот еще хочу поделиться. На курсах по мигрени мы это обсуждаем каждый раз, и я это повторяю раз 500 на каждом курсе. И иногда думаю, может быть, перебор? Но вот на приеме встречаю эту ситуацию снова и снова.

Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени, это мигрень. Даже если она не меняет сторону. Даже если она болит в шее, даже если она начинается от шеи. Мигрень (и эпизодическая, и хроническая) - с огромным отрывом самая частая причина головной боли на приеме, и она всегда имеет приоритет в диагнозе.

И абсолютно все пациенты имеют анамнез. Она началась не вчера, обычно до 30 лет.

И вот что я вижу на приеме:
Пациентке 65 лет, у нее, внимание, с 16 лет приступы головной боли, соответствующие критериям мигрени и купирующиеся суматриптаном и Эксензой. Последние много лет она почти ежедневная и всегда в правой половине головы с распространением на шею и правую лопатку.

Она идет к неврологу и ей говорят, что в 65 лет мигрени быть не может, она обязана была прекратиться. Кому обязана, не уточнили.

И несмотря на очевидный анамнез мигрени, эффективность триптанов и полное отсутствие хлыстовой травмы в анамнезе, выставляют диагноз цервикогенной головной боли. Потому что возраст, боль не меняет сторону и на МРТ шеи, сюрприз-сюрприз, остеохондроз и протрузии. Дальше делают блокаду фасеточных суставов С3, С4 и С5 (а это дорого и сложно, плюс корешки С4 и С5 не иннервируют голову). И она, конечно, не работает.

Что я хочу сказать? Цервикогенная боль, несомненно, существует, но это экзотически редкая ситуация, которая бывает после травмы шеи и которую крайне сложно доказать. Редкие болезни бывают редко, а мигрень - царица цефалгологии! И надо начинать с неё.

Так что если что-то плавает как утка и крякает как утка, но игнорирует левую сторону своего пруда, это все равно утка, а не зебра.

И знаете, что я заметила?
После ботулотоксина сторона боли может начать меняться. Вы замечали или мне кажется?

А еще частая мигрень с односторонней головной болью и хорошим ответом на триптаны - предиктор (но, к сожалению, не 100-процентный) хорошего ответа также на МАТ и гепанты.

Наблюдение в пляжном магазине
"У вас есть матрасы?"
"Вам чтобы спать? У нас таких нет."
"Мне чтобы плавать."
"А, сейчас покажем."😁

Очень интересная статья нашлась от самого для меня важного и авторитетного психиатра Роджера Макинтайра. Оказывается, зарубежом тоже существуют очень стойкие мифы об антидепрессантах. Представляете? Причем даже в самой психиатрии. И вот профессор Макинтайр решил ответить всем, кто этот ужас поддерживает. Причем, как принято, разумно, без эмоций и, где возможно, со ссылками. Приведу здесь сокращенный перевод и некоторые комментарии. Часть 1.

Миф #1. Все антидепрессанты одинаковы и имеют практически идентичные риски и побочные эффекты.

В критических публикациях, особенно в популярных СМИ, антидепрессанты часто рассматриваются как единая группа. Нередко критика сосредоточена на препаратах, которые принято называть СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), хотя некоторые средства этого класса не обладают полной селективностью в отношении ингибирования обратного захвата серотонина. Например, сертралин оказывает дофаминергическое действие, а пароксетин — норадренергическое и антихолинергическое. Примечательно, что норадренергический/дофаминергический антидепрессант бупропион (нет в РФ) обсуждается крайне редко, несмотря на то, что он практически лишен побочных эффектов, характерных для серотонинергических препаратов (таких как сексуальная дисфункция или эмоциональное притупление). Более того, бупропион и вортиоксетин могут даже устранять эмоциональное притупление.

Поэтому я очень не люблю, когда мне говорят что-то в стиле: "Да пил я эти ваши антидепрессанты. Они мне не подходят." Как они ВСЕ могут не подходить? Они же очень разные. Мы назначаем не менее 10 разных антидепрессантов из нескольких разных классов. Если не подходят серотониновые препараты (СИОЗС,  СИОЗСН и вортиоксетин), тогда должны подойти хотя бы антагонисты серотонина (миртазапин, тразодон). А часто под словом "пил я ваши антидепрессанты" вообще понимают атаракс, эглонил и сероквель. В общем, нужно уточнять. 

Миф #2. Антидепрессанты действуют, притупляя эмоции.

Некоторые критики утверждают, что механизм действия антидепрессантов заключается в «притуплении эмоций». Действительно, у значительной части пациентов, принимающих серотонинергические препараты, может наблюдаться снижение эмоциональной реактивности. Это состояние тягостно для пациентов и связано с низкой приверженностью лечению. 

Однако не существует достоверных доказательств того, что эмоциональное притупление является механизмом, лежащим в основе терапевтического действия антидепрессантов. Напротив, данные, полученные с использованием «золотого стандарта» оценки эмоционального притупления — Оксфордского опросника по депрессии (Oxford Depression Questionnaire), — свидетельствуют о том, что успешная терапия антидепрессантами коррелирует со снижением выраженности эмоциональной «замороженности» в процессе лечения. Кроме того, препараты с минимальным риском развития эмоционального притупления, такие как бупропион и вортиоксетин, доказали свою эффективность в качестве антидепрессантов.

Так что, да, уплощение эмоций может произойти на фоне приема СИОЗС и низких доз венлафаксина как побочный эффект. И иногда приходится принимать меры, если оно выражено значительно и мешает пациенту. Но сами собой антидепрессанты лечат депрессию другим способом, а эмоции, наоборот, обычно восстанавливаются из заморозки, вызванной депрессией.

Как уже говорилось выше, эмоциональное уплощение можно измерить по 4 основным аспектам при помощи Oxford Depression Questionnaire. И до, и во время терапии.

К сожалению, этого опросника нет на русском языке.
https://innovation.ox.ac.uk/licence-details/oxford-depression-questionnaire-odq

Скажи мне, где ты отдыхаешь, не говоря, где ты отдыхаешь😁

Беспощадный фуд дизайн из водорослей, огурца, розмарина, каких-то ягод и орхидеи.

А вот так профессор Макинтайр развенчивает следующие мифы по поводу антидепрессантов. Часть 2.

Миф #3. Антидепрессанты — это всего лишь дорогостоящие плацебо или «сахарные пилюли».

Мало кто из специалистов по расстройствам настроения стал бы утверждать, что антидепрессанты демонстрируют высокую эффективность у всех пациентов. Столь же немногие специалисты поддержали бы распространенное мнение о том, что «антидепрессанты работают не лучше, чем отсутствие лечения» или что «антидепрессанты ничем не лучше сахарной пилюли». Как отмечается в одном из обзоров, «этот вывод представляет собой неверную интерпретацию данных и может иметь опасные последствия, удерживая пациентов с депрессией от обращения за лечением».

Примечательно, что мета-анализ Cipriani с соавт., охвативший 522 исследования с участием более 116 000 пациентов, показал: все 21 изученных антидепрессантов превзошли плацебо по эффективности. Однако, в среднем на скромные 2 балла по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D17). 

В исследованиях антидепрессантов ответ на плацебо в среднем составляет 31%, тогда как средний ответ на препарат — 50%. По сути, это означает, что благодаря собственно фармакологическому действию улучшение состояния наблюдается у дополнительных 19% пациентов по сравнению с группой плацебо. 

Однако, это означает, что у 6,75–8,55 миллионов пациентов наблюдается значительное, потенциально меняющее жизнь уменьшение выраженности депрессивных симптомов (и это только в США). Важно также отметить, что при тяжелой депрессии реакция на плацебо существенно снижается, а специфическое действие антидепрессанта становится отчетливым и клинически значимым.

Кроме того, результаты клинических исследований и метаанализов неизменно свидетельствуют о превосходстве антидепрессантов над плацебо в плане предотвращения рецидива депрессии (возвращения симптомов в течение 6 месяцев после наступления ремиссии).

Наконец, следует подчеркнуть, что в исследованиях с использованием плацебо участникам не просто выдают пустышку. В ходе стандартного клинического исследования антидепрессантов III фазы пациенты с депрессией, попавшие в группу плацебо, получают от 8 до 12 часов личного общения и поддержки со стороны квалифицированных специалистов, объем которых значительно превышает уровень помощи, предоставляемой в рамках стандартной амбулаторной практики.

Это извечная проблема исследований лекарств для болезней, где когнитивные механизмы играют большое значение - для боли и ментальных расстройств. Из-за сильного эффекта плацебо нужны большие выборки и длительный период наблюдения, и исследования становятся очень дорогими. Такая же проблема была и у Ботокса. 38 уколов в голову чего-либо при мигрени имеет бешеный плацебо эффект, который тем не менее постепенно сходит на нет, и эффект лекарства становится очевидным. А утопические, не достижимые в реальной практике условия клинических испытаний, где каждому пациенту уделяется очень много времени, а врач доступен для общения практически круглосуточно, сами по себе терапевтически полезны. То есть на самом деле действует не только плацебо.

Поэтому, конечно, антидепрессанты работают, и не лечить депрессию нельзя. Сама она может пройти, но оставляет шрам в мозге и повышает вероятность следующего эпизода. А при тяжелой депрессии различия с плацебо и даже психотерапией и вовсе становятся неоспоримыми.