Наблюдение в пляжном магазине
"У вас есть матрасы?"
"Вам чтобы спать? У нас таких нет."
"Мне чтобы плавать."
"А, сейчас покажем."😁

Очень интересная статья нашлась от самого для меня важного и авторитетного психиатра Роджера Макинтайра. Оказывается, зарубежом тоже существуют очень стойкие мифы об антидепрессантах. Представляете? Причем даже в самой психиатрии. И вот профессор Макинтайр решил ответить всем, кто этот ужас поддерживает. Причем, как принято, разумно, без эмоций и, где возможно, со ссылками. Приведу здесь сокращенный перевод и некоторые комментарии. Часть 1.

Миф #1. Все антидепрессанты одинаковы и имеют практически идентичные риски и побочные эффекты.

В критических публикациях, особенно в популярных СМИ, антидепрессанты часто рассматриваются как единая группа. Нередко критика сосредоточена на препаратах, которые принято называть СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), хотя некоторые средства этого класса не обладают полной селективностью в отношении ингибирования обратного захвата серотонина. Например, сертралин оказывает дофаминергическое действие, а пароксетин — норадренергическое и антихолинергическое. Примечательно, что норадренергический/дофаминергический антидепрессант бупропион (нет в РФ) обсуждается крайне редко, несмотря на то, что он практически лишен побочных эффектов, характерных для серотонинергических препаратов (таких как сексуальная дисфункция или эмоциональное притупление). Более того, бупропион и вортиоксетин могут даже устранять эмоциональное притупление.

Поэтому я очень не люблю, когда мне говорят что-то в стиле: "Да пил я эти ваши антидепрессанты. Они мне не подходят." Как они ВСЕ могут не подходить? Они же очень разные. Мы назначаем не менее 10 разных антидепрессантов из нескольких разных классов. Если не подходят серотониновые препараты (СИОЗС,  СИОЗСН и вортиоксетин), тогда должны подойти хотя бы антагонисты серотонина (миртазапин, тразодон). А часто под словом "пил я ваши антидепрессанты" вообще понимают атаракс, эглонил и сероквель. В общем, нужно уточнять. 

Миф #2. Антидепрессанты действуют, притупляя эмоции.

Некоторые критики утверждают, что механизм действия антидепрессантов заключается в «притуплении эмоций». Действительно, у значительной части пациентов, принимающих серотонинергические препараты, может наблюдаться снижение эмоциональной реактивности. Это состояние тягостно для пациентов и связано с низкой приверженностью лечению. 

Однако не существует достоверных доказательств того, что эмоциональное притупление является механизмом, лежащим в основе терапевтического действия антидепрессантов. Напротив, данные, полученные с использованием «золотого стандарта» оценки эмоционального притупления — Оксфордского опросника по депрессии (Oxford Depression Questionnaire), — свидетельствуют о том, что успешная терапия антидепрессантами коррелирует со снижением выраженности эмоциональной «замороженности» в процессе лечения. Кроме того, препараты с минимальным риском развития эмоционального притупления, такие как бупропион и вортиоксетин, доказали свою эффективность в качестве антидепрессантов.

Так что, да, уплощение эмоций может произойти на фоне приема СИОЗС и низких доз венлафаксина как побочный эффект. И иногда приходится принимать меры, если оно выражено значительно и мешает пациенту. Но сами собой антидепрессанты лечат депрессию другим способом, а эмоции, наоборот, обычно восстанавливаются из заморозки, вызванной депрессией.

Как уже говорилось выше, эмоциональное уплощение можно измерить по 4 основным аспектам при помощи Oxford Depression Questionnaire. И до, и во время терапии.

К сожалению, этого опросника нет на русском языке.
https://innovation.ox.ac.uk/licence-details/oxford-depression-questionnaire-odq

Скажи мне, где ты отдыхаешь, не говоря, где ты отдыхаешь😁

Беспощадный фуд дизайн из водорослей, огурца, розмарина, каких-то ягод и орхидеи.

А вот так профессор Макинтайр развенчивает следующие мифы по поводу антидепрессантов. Часть 2.

Миф #3. Антидепрессанты — это всего лишь дорогостоящие плацебо или «сахарные пилюли».

Мало кто из специалистов по расстройствам настроения стал бы утверждать, что антидепрессанты демонстрируют высокую эффективность у всех пациентов. Столь же немногие специалисты поддержали бы распространенное мнение о том, что «антидепрессанты работают не лучше, чем отсутствие лечения» или что «антидепрессанты ничем не лучше сахарной пилюли». Как отмечается в одном из обзоров, «этот вывод представляет собой неверную интерпретацию данных и может иметь опасные последствия, удерживая пациентов с депрессией от обращения за лечением».

Примечательно, что мета-анализ Cipriani с соавт., охвативший 522 исследования с участием более 116 000 пациентов, показал: все 21 изученных антидепрессантов превзошли плацебо по эффективности. Однако, в среднем на скромные 2 балла по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D17). 

В исследованиях антидепрессантов ответ на плацебо в среднем составляет 31%, тогда как средний ответ на препарат — 50%. По сути, это означает, что благодаря собственно фармакологическому действию улучшение состояния наблюдается у дополнительных 19% пациентов по сравнению с группой плацебо. 

Однако, это означает, что у 6,75–8,55 миллионов пациентов наблюдается значительное, потенциально меняющее жизнь уменьшение выраженности депрессивных симптомов (и это только в США). Важно также отметить, что при тяжелой депрессии реакция на плацебо существенно снижается, а специфическое действие антидепрессанта становится отчетливым и клинически значимым.

Кроме того, результаты клинических исследований и метаанализов неизменно свидетельствуют о превосходстве антидепрессантов над плацебо в плане предотвращения рецидива депрессии (возвращения симптомов в течение 6 месяцев после наступления ремиссии).

Наконец, следует подчеркнуть, что в исследованиях с использованием плацебо участникам не просто выдают пустышку. В ходе стандартного клинического исследования антидепрессантов III фазы пациенты с депрессией, попавшие в группу плацебо, получают от 8 до 12 часов личного общения и поддержки со стороны квалифицированных специалистов, объем которых значительно превышает уровень помощи, предоставляемой в рамках стандартной амбулаторной практики.

Это извечная проблема исследований лекарств для болезней, где когнитивные механизмы играют большое значение - для боли и ментальных расстройств. Из-за сильного эффекта плацебо нужны большие выборки и длительный период наблюдения, и исследования становятся очень дорогими. Такая же проблема была и у Ботокса. 38 уколов в голову чего-либо при мигрени имеет бешеный плацебо эффект, который тем не менее постепенно сходит на нет, и эффект лекарства становится очевидным. А утопические, не достижимые в реальной практике условия клинических испытаний, где каждому пациенту уделяется очень много времени, а врач доступен для общения практически круглосуточно, сами по себе терапевтически полезны. То есть на самом деле действует не только плацебо.

Поэтому, конечно, антидепрессанты работают, и не лечить депрессию нельзя. Сама она может пройти, но оставляет шрам в мозге и повышает вероятность следующего эпизода. А при тяжелой депрессии различия с плацебо и даже психотерапией и вовсе становятся неоспоримыми. 

Ну держитесь. Этот миф очень силен и у нас тоже. На лекциях мы обсуждаем это снова и снова. И вот что по этому поводу хочет сказать один из самых авторитетных психиатров в мире Роджер Макинтайр. Часть 3.

Миф #4. Антидепрессанты вызывают зависимость.

Несмотря на широко растиражированное утверждение, приравнивающее антидепрессанты к сами знаете чему, не существует достоверных доказательств того, что прием антидепрессантов сопровождается ключевыми признаками истинной зависимости (например, непреодолимой тягой к препарату, утратой контроля над его приемом, затратой чрезмерного количества времени на его получение и употребление, пренебрежением личными обязанностями и отказом от социальной активности из-за злоупотребления препаратом). Более того, по результатам оценки по стандартным шкалам потенциала злоупотребления (или шкалам «субъективной привлекательности препарата») показатели СИОЗС не превышают показатели плацебо.

Кроме того, отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о том, что патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены СИОЗС/СИОЗСН, сходны с механизмами отмены алкоголя, опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов. 

Хотя часто утверждается, что при длительном приеме антидепрессантов развивается толерантность, это не согласуется со строгим определением толерантности (подразумевающим необходимость постоянного повышения дозы препарата для достижения того же клинического эффекта). В отличие от веществ, вызывающих истинную зависимость (например, алкоголя или барбитуратов), при приеме антидепрессантов развитие истинной толерантности наблюдается редко. 

С этим состоянием связано явление тахифилаксии — утраты терапевтического эффекта антидепрессанта, который ранее был эффективен, несмотря на продолжение приема того же препарата в той же дозе; это явление наблюдается примерно у 25% пациентов с униполярной депрессией. Результаты исследования, проведенного Zimmerman с соавт., показывают, что подавляющее большинство случаев рецидива, приписываемых так называемому «эффекту ускользания» антидепрессанта, на самом деле обусловлено тем, что первоначальный терапевтический ответ был реакцией на плацебо. Тем не менее, по нашему опыту, наиболее частой причиной утраты эффективности антидепрессанта является несоблюдение предписанного режима лечения (то есть банальный пропуск приема препарата).

Вы же никогда не видели пациента, который готов последнюю тумбочку продать, чтобы купить себе эсциталопрам или сертралин? А это все потому, что нет зависимости. И вообще мало кому хорошо после приема таблетки любого антидепрессанта. А в первые дни обычно еще и плохо. Так что нет никаких шансов "подсесть" на лекарства, которые действуют медленно и постепенно, не вызывают приятных эмоций, а в начале приема еще и могут иметь разные неприятные побочные эффекты. 

Синдром отмены - это тоже не зависимость. Просто не назначайте пароксетин и медленно титруйте вниз венлафаксин и будет вам счастье. А чаще это даже и не синдром отмены вовсе, а возврат симптомов недолеченной депрессии и тревоги на фоне слишком ранней отмены препарата. 

Да, жевательная мышца при бруксизме может повредить ваши зубы. И сама увеличиться в размерах при постоянной нагрузке, стать еще сильнее или стать источником боли.

И колите ботулотоксин поближе к углу челюсти. Просто посмотрите, на этом видео все красиво показано, где жевательная мышца самая большая и где рядом ничего не проходит.

#яжеговорила

Сегодня получился день ответов на ваши самые частые вопросы😁 Вот, что отпуск делает

1. Отвечаю на самый-самый-самый частый вопрос (ну я уже не знаю, сколько раз еще это потребуется написать).

Таблетки 2 раза в день, капсулы - один. И это я про венлафаксин, конечно. И нет, здесь нет исключений. Даже если принимается что-то еще, даже если лень, даже если вечерняя таблетка мешает спать. Во всех этих случаях нужно перейти на капсулы велаксина, а не принимать обе таблетки вместе. Это повышает вероятность синдрома отмены каждый день!

2. А вот как сойти с пароксетина и иногда с венлафаксина, если вдруг это тоже трудно. Но только если уже курс лечения завершен, не раньше!

Начинаете флуоксетин 20 мг на 2 недели параллельно с пароксетином (да, я знаю, что говорила, что 2 СИОЗС нельзя принимать вместе). Здесь это оправдано. За это время флуоксетин только повысит свою концентрацию.

Затем 4 недели снижаете пароксетин по 50% в неделю. Затем одним днем отменяете флуоксетин. Он сам постепенно снизит свою концентрацию.

Сероквель: ты не можешь тревожиться, если ты без сознания😁
Напоминаю, это третья - крайне нежелательная - линия терапии генерализованного тревожного расстройства.

И еще:
Седация - это побочный эффект, а не снотворное действие. Создать качественный сон - не то же самое, что ударить пыльным мешком по голове. Тем более ценой повышения массы тела и ненулевого риска двигательных расстройств, синдрома беспокойных ног и удлинения интервала QT.

Так что ни для тревоги, ни для бессонницы это не очень хороший вариант. И он еще сильнее ухудшается с возрастом пациента.

Немного о моем отпуске😁

Вот так.
Сегодня объявлены положительные результаты применения Диспорта при хронической и эпизодической мигрени. Завершены клинические испытания 3-ей фазы C-Beond и E-Beond, в которых Диспорт отличился от плацебо за 24 недели. Открытая фаза исследования без плацебо продлится до 48 недели. Используемые в этих крупных исследованиях с участием 1500 пациентов дозы, к сожалению, пока не раскрываются. А это интересно!

Ждем показания Эпизодическая мигрень от 6 дней головной боли в месяц и Хроническая мигрень для Диспорта? Тогда Микроген с Релатоксом перестанет быть монополистом на этом рынке. Но это, конечно, будет нескоро.

https://www.ipsen.com/press-release/dysport-is-the-first-botulinum-toxin-to-achieve-positive-topline-phase-iii-results-in-both-episodic-and-chronic-migraine-3324543/

Продолжаем интересоваться тем, как авторитеты развенчивают мифы про антидепрессанты. Часть 4.

Миф #5. Антидепрессанты назначают чрезмерно часто.

Безусловно, за последние 30 лет объемы назначения и использования антидепрессантов значительно возросли. Этот рост обусловлен главным образом назначениями, сделанными врачами первичного звена, а не психиатрами, и отражает увеличение числа пациентов, принимающих антидепрессанты в течение длительного времени.

Рост объемов назначения препаратов вызвал опасения по поводу их избыточного применения у пациентов с депрессией легкой степени, а также у тех, кому может не требоваться длительная медикаментозная терапия. Однако в исследовании амбулаторных пациентов, проведенном в четырех крупных системах здравоохранения, Simon с соавт. обнаружили, что «...назначение антидепрессантов при минимальной или легкой депрессии встречается гораздо реже, чем предполагалось ранее», — не более чем у 18% пациентов.

Кроме того, Thornicroft с соавт. установили, что лишь незначительная часть участников с рекуррентной депрессией получала минимально адекватное лечение (фармакотерапию или психотерапию): один из пяти человек в странах с высоким уровнем дохода и один из двадцати семи — в странах с низким или ниже среднего уровнем дохода. В многоцентровом исследовании, проведенном при поддержке Национального института психического здоровья (NIMH), лишь 33% из 801 участника ранее проходили адекватный курс лечения антидепрессантами.

Более того, обширный массив данных свидетельствует о том, что депрессия у пожилых пациентов часто остается нераспознанной и недостаточно лечится, причем нередко назначаются неадекватные дозы антидепрессантов. Также сообщалось о низком уровне адекватной помощи при депрессии пожилым людям, страдающим хроническими заболеваниями.

Наконец, следует отметить, что подавляющее большинство взрослых жителей США, страдающих депрессией, вообще не получают психиатрического лечения. В частности, лишь 28,7% взрослых, у которых в ходе скрининга была выявлена ​​активная депрессия, получали какое-либо психиатрическое лечение в течение года, когда проводилось исследование.

Подводя итог: представление о том, что в США антидепрессанты назначаются чрезмерно часто, — это, в лучшем случае, упрощенный взгляд на сложную проблему.

А что у нас? Посчитать точно не представляется возможным, так как диагноз с шифром F нельзя выставлять в первичном звене - там, где проходит лечение бОльшая часть пациентов с нетяжелой депрессией и расстройствами тревожного спектра. Но даже если взять за основу то, что депрессией страдает примерно каждый десятый человек, то в РФ это около 15 миллионов человек. В 2025 году продано 22 миллиона упаковок антидепрессантов. По всем показаниям, включая депрессию, тревожные расстройства, инсомнию, хроническую боль и другие состояния. Так что этот рынок вырастет еще. Мы все еще тоже недоназначаем антидепрессанты. Несмотря на то, что объем продаж антидепрессантов вырос в 4 раза за последние 6 лет.

Ну вот это уже даже не смешно, правда?

Готова поставить многое, что там генерализованное тревожное расстройство. По крайней мере, я бы с этого начала расспрос. А не с разглядывания МРТ шеи и рефлексов. Нейропатическую боль было бы видно сразу.

Это про биполярное расстройство, в основном. Очень точно отражает, как пациенты это видят. Гипомания - так все же хорошо, зачем лечиться? Депрессия - теперь нет сил лечиться.

Но с мигренью часто так же бывает. Часто болит - нет сил лечиться, редко болит - вот, уже само прошло, чего теперь лечиться.

Вот для чего нужны брекеты. Чтобы было красиво)

Они не лечат боль в лице и могут, наоборот, усилить мышечную боль в рамках болевой формы ДВНЧС. А если есть бруксизм, особенно, бруксизм сна, ночью можно отколоть зубами замочек брекет системы.
Поэтому разумно сначала оценить наличие бруксизма, по возможности его скорректировать, и потом начать лечение у ортодонта.