Сегодня получился день ответов на ваши самые частые вопросы😁 Вот, что отпуск делает

1. Отвечаю на самый-самый-самый частый вопрос (ну я уже не знаю, сколько раз еще это потребуется написать).

Таблетки 2 раза в день, капсулы - один. И это я про венлафаксин, конечно. И нет, здесь нет исключений. Даже если принимается что-то еще, даже если лень, даже если вечерняя таблетка мешает спать. Во всех этих случаях нужно перейти на капсулы велаксина, а не принимать обе таблетки вместе. Это повышает вероятность синдрома отмены каждый день!

2. А вот как сойти с пароксетина и иногда с венлафаксина, если вдруг это тоже трудно. Но только если уже курс лечения завершен, не раньше!

Начинаете флуоксетин 20 мг на 2 недели параллельно с пароксетином (да, я знаю, что говорила, что 2 СИОЗС нельзя принимать вместе). Здесь это оправдано. За это время флуоксетин только повысит свою концентрацию.

Затем 4 недели снижаете пароксетин по 50% в неделю. Затем одним днем отменяете флуоксетин. Он сам постепенно снизит свою концентрацию.

Сероквель: ты не можешь тревожиться, если ты без сознания😁
Напоминаю, это третья - крайне нежелательная - линия терапии генерализованного тревожного расстройства.

И еще:
Седация - это побочный эффект, а не снотворное действие. Создать качественный сон - не то же самое, что ударить пыльным мешком по голове. Тем более ценой повышения массы тела и ненулевого риска двигательных расстройств, синдрома беспокойных ног и удлинения интервала QT.

Так что ни для тревоги, ни для бессонницы это не очень хороший вариант. И он еще сильнее ухудшается с возрастом пациента.

Немного о моем отпуске😁

Вот так.
Сегодня объявлены положительные результаты применения Диспорта при хронической и эпизодической мигрени. Завершены клинические испытания 3-ей фазы C-Beond и E-Beond, в которых Диспорт отличился от плацебо за 24 недели. Открытая фаза исследования без плацебо продлится до 48 недели. Используемые в этих крупных исследованиях с участием 1500 пациентов дозы, к сожалению, пока не раскрываются. А это интересно!

Ждем показания Эпизодическая мигрень от 6 дней головной боли в месяц и Хроническая мигрень для Диспорта? Тогда Микроген с Релатоксом перестанет быть монополистом на этом рынке. Но это, конечно, будет нескоро.

https://www.ipsen.com/press-release/dysport-is-the-first-botulinum-toxin-to-achieve-positive-topline-phase-iii-results-in-both-episodic-and-chronic-migraine-3324543/

Продолжаем интересоваться тем, как авторитеты развенчивают мифы про антидепрессанты. Часть 4.

Миф #5. Антидепрессанты назначают чрезмерно часто.

Безусловно, за последние 30 лет объемы назначения и использования антидепрессантов значительно возросли. Этот рост обусловлен главным образом назначениями, сделанными врачами первичного звена, а не психиатрами, и отражает увеличение числа пациентов, принимающих антидепрессанты в течение длительного времени.

Рост объемов назначения препаратов вызвал опасения по поводу их избыточного применения у пациентов с депрессией легкой степени, а также у тех, кому может не требоваться длительная медикаментозная терапия. Однако в исследовании амбулаторных пациентов, проведенном в четырех крупных системах здравоохранения, Simon с соавт. обнаружили, что «...назначение антидепрессантов при минимальной или легкой депрессии встречается гораздо реже, чем предполагалось ранее», — не более чем у 18% пациентов.

Кроме того, Thornicroft с соавт. установили, что лишь незначительная часть участников с рекуррентной депрессией получала минимально адекватное лечение (фармакотерапию или психотерапию): один из пяти человек в странах с высоким уровнем дохода и один из двадцати семи — в странах с низким или ниже среднего уровнем дохода. В многоцентровом исследовании, проведенном при поддержке Национального института психического здоровья (NIMH), лишь 33% из 801 участника ранее проходили адекватный курс лечения антидепрессантами.

Более того, обширный массив данных свидетельствует о том, что депрессия у пожилых пациентов часто остается нераспознанной и недостаточно лечится, причем нередко назначаются неадекватные дозы антидепрессантов. Также сообщалось о низком уровне адекватной помощи при депрессии пожилым людям, страдающим хроническими заболеваниями.

Наконец, следует отметить, что подавляющее большинство взрослых жителей США, страдающих депрессией, вообще не получают психиатрического лечения. В частности, лишь 28,7% взрослых, у которых в ходе скрининга была выявлена ​​активная депрессия, получали какое-либо психиатрическое лечение в течение года, когда проводилось исследование.

Подводя итог: представление о том, что в США антидепрессанты назначаются чрезмерно часто, — это, в лучшем случае, упрощенный взгляд на сложную проблему.

А что у нас? Посчитать точно не представляется возможным, так как диагноз с шифром F нельзя выставлять в первичном звене - там, где проходит лечение бОльшая часть пациентов с нетяжелой депрессией и расстройствами тревожного спектра. Но даже если взять за основу то, что депрессией страдает примерно каждый десятый человек, то в РФ это около 15 миллионов человек. В 2025 году продано 22 миллиона упаковок антидепрессантов. По всем показаниям, включая депрессию, тревожные расстройства, инсомнию, хроническую боль и другие состояния. Так что этот рынок вырастет еще. Мы все еще тоже недоназначаем антидепрессанты. Несмотря на то, что объем продаж антидепрессантов вырос в 4 раза за последние 6 лет.

Ну вот это уже даже не смешно, правда?

Готова поставить многое, что там генерализованное тревожное расстройство. По крайней мере, я бы с этого начала расспрос. А не с разглядывания МРТ шеи и рефлексов. Нейропатическую боль было бы видно сразу.

Это про биполярное расстройство, в основном. Очень точно отражает, как пациенты это видят. Гипомания - так все же хорошо, зачем лечиться? Депрессия - теперь нет сил лечиться.

Но с мигренью часто так же бывает. Часто болит - нет сил лечиться, редко болит - вот, уже само прошло, чего теперь лечиться.

Вот для чего нужны брекеты. Чтобы было красиво)

Они не лечат боль в лице и могут, наоборот, усилить мышечную боль в рамках болевой формы ДВНЧС. А если есть бруксизм, особенно, бруксизм сна, ночью можно отколоть зубами замочек брекет системы.
Поэтому разумно сначала оценить наличие бруксизма, по возможности его скорректировать, и потом начать лечение у ортодонта.

Весь этот канал о том, как перестать беспокоиться и начать жить. И как хорошо, что есть еще одна - моя - книга об этом. Но там про лекарства, чтобы наверняка.

Итак, новые рекомендации Американского Общества Головной Боли (AHS) по купированию приступа мигрени в приемном отделении (неотложной медицине). 
Robblee J, Minen MT, Friedman BW, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Orr SL. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: The American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache. 2026 Jan;66(1):53-76.

Это не руководство к действию, организация медицинской помощи различается в каждой стране. И у нас в скорой помощи свои протоколы. Но это интересно. Новые рекомендации сильно уводят от подходов к купированию мигрени как боли (ибупрофен, трамадол) и смещаются в сторону купирования мигрени как мигрени - заболевания со своим отдельным патогенезом. И эти рекомендации во многом соответствуют рекомендациям Международного общества головной боли (IHS) по купированию мигренозного статуса. Их можно найти здесь.

Антагонисты дофамина
Новые рекомендации AHS советуют использовать прохлорперазин внутривенно. Это типичный антипсихотик с противорвотным действием, у нас его нет. Его эффективность сравнима с хлорпромазином (аминазином), но переносимость несколько выше. Есть риск экстрамирамидных симптомов и акатизии, особенно у молодых пациентов. Но это более эффективно, чем опиаты и даже подкожный суматриптан. Метоклопрамид 10 мг остается на высоком уровне рекомендаций (необходимо предложить) в виду высокой эффективности. 

Дексаметазон снижает вероятность возврата головной боли после выписки. 8-16 мг внутривенно. Хорошо переносится и может предлагаться пациентам, не получающим гормоны регулярно. Обезболивающая эффективность хуже изучена. Уровень рекомендаций ниже - можно предложить. 

Продолжение следует.

А вот рекомендации IHS по купированию мигренозного статуса в неотложной медицине.

Антагонисты дофамина рулят! Надо купировать тошноту и рвоту и они, по-видимому, обладают центральным анальгетическим действием. Так что метоклопрамид нужен, несмотря на риски. А трамадолу говорим уверенное нет.

Puledda F, Sacco S, Diener HC et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024 Aug;44(8):3331024241252666.

А вот интересный вопрос пришёл в комментариях.

Здесь есть разные пути.
1. Если сделан ботулотоксин, и его действие пока не началось, это еще ничего не значит. В любом случае надо сделать, как минимум, вторую инъекцию через 12 недель после первой. И подождать с выводами еще 12 недель. И доза должна быть ближе к 195 единицам, а не 155 и, тем более, не 100 единиц.

2. Можно и не ждать еще несколько месяцев и параллельно начать заменять триптаны на Нуртек. Если триптаны сейчас нужны каждый день, Нуртек можно начать все равно через день.  В таком режиме он будет обезболивать в день приема и постепенно начнёт урежать головную боль. В остальные дни, если сохранится необходимость, можно принять триптан. А можно Нуртек принимать каждый день, пока голова болит каждый день.

3. Комбинированная терапия БТА и гепантом действует значимо лучше, чем терапия чем-то одним.

4. Хороший ответ на триптаны - предиктор эффективности анти-CGRP терапии. Так что все выглядит неплохо.