Сероквель: ты не можешь тревожиться, если ты без сознания😁
Напоминаю, это третья - крайне нежелательная - линия терапии генерализованного тревожного расстройства.

И еще:
Седация - это побочный эффект, а не снотворное действие. Создать качественный сон - не то же самое, что ударить пыльным мешком по голове. Тем более ценой повышения массы тела и ненулевого риска двигательных расстройств, синдрома беспокойных ног и удлинения интервала QT.

Так что ни для тревоги, ни для бессонницы это не очень хороший вариант. И он еще сильнее ухудшается с возрастом пациента.

Немного о моем отпуске😁

Вот так.
Сегодня объявлены положительные результаты применения Диспорта при хронической и эпизодической мигрени. Завершены клинические испытания 3-ей фазы C-Beond и E-Beond, в которых Диспорт отличился от плацебо за 24 недели. Открытая фаза исследования без плацебо продлится до 48 недели. Используемые в этих крупных исследованиях с участием 1500 пациентов дозы, к сожалению, пока не раскрываются. А это интересно!

Ждем показания Эпизодическая мигрень от 6 дней головной боли в месяц и Хроническая мигрень для Диспорта? Тогда Микроген с Релатоксом перестанет быть монополистом на этом рынке. Но это, конечно, будет нескоро.

https://www.ipsen.com/press-release/dysport-is-the-first-botulinum-toxin-to-achieve-positive-topline-phase-iii-results-in-both-episodic-and-chronic-migraine-3324543/

Продолжаем интересоваться тем, как авторитеты развенчивают мифы про антидепрессанты. Часть 4.

Миф #5. Антидепрессанты назначают чрезмерно часто.

Безусловно, за последние 30 лет объемы назначения и использования антидепрессантов значительно возросли. Этот рост обусловлен главным образом назначениями, сделанными врачами первичного звена, а не психиатрами, и отражает увеличение числа пациентов, принимающих антидепрессанты в течение длительного времени.

Рост объемов назначения препаратов вызвал опасения по поводу их избыточного применения у пациентов с депрессией легкой степени, а также у тех, кому может не требоваться длительная медикаментозная терапия. Однако в исследовании амбулаторных пациентов, проведенном в четырех крупных системах здравоохранения, Simon с соавт. обнаружили, что «...назначение антидепрессантов при минимальной или легкой депрессии встречается гораздо реже, чем предполагалось ранее», — не более чем у 18% пациентов.

Кроме того, Thornicroft с соавт. установили, что лишь незначительная часть участников с рекуррентной депрессией получала минимально адекватное лечение (фармакотерапию или психотерапию): один из пяти человек в странах с высоким уровнем дохода и один из двадцати семи — в странах с низким или ниже среднего уровнем дохода. В многоцентровом исследовании, проведенном при поддержке Национального института психического здоровья (NIMH), лишь 33% из 801 участника ранее проходили адекватный курс лечения антидепрессантами.

Более того, обширный массив данных свидетельствует о том, что депрессия у пожилых пациентов часто остается нераспознанной и недостаточно лечится, причем нередко назначаются неадекватные дозы антидепрессантов. Также сообщалось о низком уровне адекватной помощи при депрессии пожилым людям, страдающим хроническими заболеваниями.

Наконец, следует отметить, что подавляющее большинство взрослых жителей США, страдающих депрессией, вообще не получают психиатрического лечения. В частности, лишь 28,7% взрослых, у которых в ходе скрининга была выявлена ​​активная депрессия, получали какое-либо психиатрическое лечение в течение года, когда проводилось исследование.

Подводя итог: представление о том, что в США антидепрессанты назначаются чрезмерно часто, — это, в лучшем случае, упрощенный взгляд на сложную проблему.

А что у нас? Посчитать точно не представляется возможным, так как диагноз с шифром F нельзя выставлять в первичном звене - там, где проходит лечение бОльшая часть пациентов с нетяжелой депрессией и расстройствами тревожного спектра. Но даже если взять за основу то, что депрессией страдает примерно каждый десятый человек, то в РФ это около 15 миллионов человек. В 2025 году продано 22 миллиона упаковок антидепрессантов. По всем показаниям, включая депрессию, тревожные расстройства, инсомнию, хроническую боль и другие состояния. Так что этот рынок вырастет еще. Мы все еще тоже недоназначаем антидепрессанты. Несмотря на то, что объем продаж антидепрессантов вырос в 4 раза за последние 6 лет.

Ну вот это уже даже не смешно, правда?

Готова поставить многое, что там генерализованное тревожное расстройство. По крайней мере, я бы с этого начала расспрос. А не с разглядывания МРТ шеи и рефлексов. Нейропатическую боль было бы видно сразу.

Это про биполярное расстройство, в основном. Очень точно отражает, как пациенты это видят. Гипомания - так все же хорошо, зачем лечиться? Депрессия - теперь нет сил лечиться.

Но с мигренью часто так же бывает. Часто болит - нет сил лечиться, редко болит - вот, уже само прошло, чего теперь лечиться.

Вот для чего нужны брекеты. Чтобы было красиво)

Они не лечат боль в лице и могут, наоборот, усилить мышечную боль в рамках болевой формы ДВНЧС. А если есть бруксизм, особенно, бруксизм сна, ночью можно отколоть зубами замочек брекет системы.
Поэтому разумно сначала оценить наличие бруксизма, по возможности его скорректировать, и потом начать лечение у ортодонта.

Весь этот канал о том, как перестать беспокоиться и начать жить. И как хорошо, что есть еще одна - моя - книга об этом. Но там про лекарства, чтобы наверняка.

Итак, новые рекомендации Американского Общества Головной Боли (AHS) по купированию приступа мигрени в приемном отделении (неотложной медицине). 
Robblee J, Minen MT, Friedman BW, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Orr SL. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: The American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache. 2026 Jan;66(1):53-76.

Это не руководство к действию, организация медицинской помощи различается в каждой стране. И у нас в скорой помощи свои протоколы. Но это интересно. Новые рекомендации сильно уводят от подходов к купированию мигрени как боли (ибупрофен, трамадол) и смещаются в сторону купирования мигрени как мигрени - заболевания со своим отдельным патогенезом. И эти рекомендации во многом соответствуют рекомендациям Международного общества головной боли (IHS) по купированию мигренозного статуса. Их можно найти здесь.

Антагонисты дофамина
Новые рекомендации AHS советуют использовать прохлорперазин внутривенно. Это типичный антипсихотик с противорвотным действием, у нас его нет. Его эффективность сравнима с хлорпромазином (аминазином), но переносимость несколько выше. Есть риск экстрамирамидных симптомов и акатизии, особенно у молодых пациентов. Но это более эффективно, чем опиаты и даже подкожный суматриптан. Метоклопрамид 10 мг остается на высоком уровне рекомендаций (необходимо предложить) в виду высокой эффективности. 

Дексаметазон снижает вероятность возврата головной боли после выписки. 8-16 мг внутривенно. Хорошо переносится и может предлагаться пациентам, не получающим гормоны регулярно. Обезболивающая эффективность хуже изучена. Уровень рекомендаций ниже - можно предложить. 

Продолжение следует.

А вот рекомендации IHS по купированию мигренозного статуса в неотложной медицине.

Антагонисты дофамина рулят! Надо купировать тошноту и рвоту и они, по-видимому, обладают центральным анальгетическим действием. Так что метоклопрамид нужен, несмотря на риски. А трамадолу говорим уверенное нет.

Puledda F, Sacco S, Diener HC et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024 Aug;44(8):3331024241252666.

А вот интересный вопрос пришёл в комментариях.

Здесь есть разные пути.
1. Если сделан ботулотоксин, и его действие пока не началось, это еще ничего не значит. В любом случае надо сделать, как минимум, вторую инъекцию через 12 недель после первой. И подождать с выводами еще 12 недель. И доза должна быть ближе к 195 единицам, а не 155 и, тем более, не 100 единиц.

2. Можно и не ждать еще несколько месяцев и параллельно начать заменять триптаны на Нуртек. Если триптаны сейчас нужны каждый день, Нуртек можно начать все равно через день.  В таком режиме он будет обезболивать в день приема и постепенно начнёт урежать головную боль. В остальные дни, если сохранится необходимость, можно принять триптан. А можно Нуртек принимать каждый день, пока голова болит каждый день.

3. Комбинированная терапия БТА и гепантом действует значимо лучше, чем терапия чем-то одним.

4. Хороший ответ на триптаны - предиктор эффективности анти-CGRP терапии. Так что все выглядит неплохо.

Продолжаем обсуждать новые рекомендации AHS по купированию приступа мигрени в приемном отделении.

НПВС
Декскетопрофен 59 мг в/в предложить необходимо. А вот ибупрофен 400-800 мг в/в (его нет) имеет низкий уровень доказательности. Кеторолак внутривенно 30-60 мг также имеет высокой уровень рекомендаций ("необходимо предложить"). У нас именно его и вводят в большинстве случаев, так как выбор парентеральных форм НПВС ограничен.

Триптаны
Суматриптан подкожный имеет высокий уровень доказательности - нужно предложить. Почти сравним с антагонистами дофамина по эффективности. В РФ его нет.

Опиаты
Применение опиатов для лечения мигрени не рекомендуется, поскольку исследования продемонстрировали их меньшую эффективность по сравнению с НПВС и антагонистами дофаминовых рецепторов, а также отсутствие клинически значимых различий между морфином и дексаметазоном. Кроме того, не было выявлено различий между внутримышечным введением трамадола и диклофенака.

Другое
Вальпроат хорошо переносится, но продемонстрировал эффективность, сопоставимую с дексаметазоном и уступал антидофаминергическим препаратам. По этой причине внутривенное введение вальпроата считается "возможно эффективным". Ему присвоен уровень рекомендации C — "можно предложить".

Для оценки эффективности внутривенного введения магния (1000–2000 мг) требуются более качественные исследования; тем не менее, его применение может рассматриваться у пациентов с аурой.

И революция в рекомендациях:
Блокада большого затылочного нерва (ББЗН) (введение 0,5–3 мл 0,5% раствора бупивакаина или 1% раствора лидокаина) является эффективной и безопасной процедурой в условиях отделения неотложной помощи при отсутствии противопоказаний к применению местных анестетиков. Для ББЗН установлена ​​рекомендация уровня А ("необходимо предложить").

Блокада надглазничного нерва (БНГН) (введение 0,25 мл 1% раствора лидокаина), вероятно, эффективна, особенно в сочетании с ББЗН. Для нее установлен уровень рекомендации B ("может быть предложена"), однако предпочтительно выполнять ее в комбинации с блокадой БЗН в случаях, когда блокада затылочного нерва недостаточно эффективна или не может быть выполнена.

И вот итог:
- Кеторолак, метоклопрамид и блокады большого затылочного и наглазничного нервов в приоритете.
- Дексаметазон, вальпроат и любимая всеми магнезия на ваше усмотрение.
- Опиатам - твердое нет.

Надеюсь, что и в наших рекомендациях по мигрени у взрослых в этом году раздел про блокады удастся обновить.

Давно не было этой рубрики.
#интересный_но_ненужный_факт

Путем модификации молекулы для лечения какого заболевания был в 1980-ых годах впервые получен уважаемый неврологами и психиатрами ламотриджин?

Чур не гуглить)