#заметки_с_приема
Вот что бывает, когда принимаешь в клинике один раз за летний месяц, а до этого был в отпуске.

Полный позитив. Приняла 15 пациентов (не спрашивайте. Зимой я бы даже за руль потом сесть не смогла, не то что домой доехать).

13 из них выздоровели или испытывают значительное улучшение и планируют поехать путешествовать.

Всегда бы так! И да, одному пациенту придётся пойти к психиатру, даже если эта идея второй год не вызывает воодушевления. Мне нужен совет. И с рефрактерной мигренью (которая не ответила на вообще все классы профилактики) мы пока не разобрались. Но разберёмся, я уверена.

В общем, в клинике боли надо принимать только летом😁

Ну и, конечно, 14 диагнозов мигрень из 15.

А сколько Вам было лет, когда вы узнали, что если добавить 2 фото в CapCut, получится рилс?
Я узнала об этом сегодня🤦‍♀

#тот_еще_блогер #даже_стыдно

Интересное исследование сделали турецкие коллеги. Они изучили, является ли ангедония свойством болезни или свойством самого пациента.

Оказалось, сюрприз-сюрприз, что в ремиссии депрессии выраженность ангедонии не отличается от здоровых людей. То есть для людей естественно и нормально радоваться! А если эта способность уменьшилась, это болезнь и ее нужно лечить.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42485272/
Хороших вам и радостных выходных!

Потрясающий все-таки человек Даниэль Манфредини. Он пишет то, что мы все думаем, но не можем сформулировать. И делает это так, что всем понятно.

Его новая статья "Соблазн и неправильное использование накожной ЭМГ" буквально говорит: "Метод накожной ЭМГ регистрирует мышечную активность. Сам по себе он не позволяет диагностировать расстройство височно-нижнечелюстного сустава. Не следовало делать такой поспешный вывод и включать окклюзию зубов в «лечебный коктейль».

Напряженные мышцы на ЭМГ ничего не говорят о причинах боли и могут быть у здоровых людей. Клинический осмотр и оценка психического здоровья - вот залог успешной медицины в сфере ДВНЧС!

А вдруг профессор Манфредини в душе все-таки невролог?😊

Вчера участвовала в таком🤯

Думала, там просто научат параллельно парковаться, а там полицейский разворот :-) (Можно даже смотреть со звуком)

Давайте формировать реалистичные ожидания, чтобы в начале приема антидепрессантов у наших пациентов не было так😁

Заканчиваем обсуждать новые рекомендации Британской Ассоциации по Изучению Головной Боли. 

Вопрос 9: Каково влияние гипертонии на выбор дальнейшего лечения?

Лечение, направленное на CGRP, может повышать артериальное давление. Единого мнения относительно рекомендаций по мониторингу артериального давления достигнуто не было.

Постмаркетинговое наблюдение и недавний систематический обзор 2025 года выявили повышение артериального давления после начала применения моноклональных антител к CGRP, особенно эренумаба, при этом в 46% случаев повышение было обнаружено в течение первой недели лечения.

Рекомендуется измерять исходное артериальное давление перед началом приема антагониста CGRP у всех пациентов, уделяя особое внимание тем, у кого уже есть гипертония или сердечно-сосудистые заболевания.

Нужно заметить, что повышение артериального давления на фоне анти-CGRP терапии - явление крайне редкое. А пациентам с исходной гипертонией разумно также предложить кандесартан для контроля артериального давления по согласованию с терапевтом.

Вопрос 10: Каково влияние сосудистых заболеваний на выбор методов лечения?

Существует неопределенность в отношении применения препаратов, направленных на CGRP, после острого сосудистого события. В случае возникновения нового сердечно-сосудистого или цереброваскулярного события во время приема препаратов, направленных на CGRP, мы рекомендуем приостановить лечение. В качестве альтернативы в этом случае можно использовать онаботулинотоксин А или другие стандартные пероральные профилактические средства.

У пациентов с уже имеющимися сосудистыми заболеваниями мы рекомендуем проявлять осторожность при применении моноклональных антител к CGRP, поскольку эти препараты имеют длительный период полувыведения. У таких пациентов может быть предпочтительнее использовать гепанты, поскольку они имеют короткий период полувыведения (<12 часов). 

Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии повышенного риска у пациентов с анамнезом сосудистых событий, произошедших более 6 месяцев назад. Существует неопределенность относительно риска сосудистых событий у пациентов с анамнезом цереброваскулярных или сердечно-сосудистых ишемических событий, которые произошли менее 6 месяцев назад. Подробный обзор Эллера с соавт. показал, что следует подождать, по крайней мере, 3 месяца после острого сосудистого события, не связанного с лечением, прежде чем начинать или возобновлять терапию, направленную на CGRP.

Вопрос 11: Как феномен Рейно влияет на выбор препаратов для терапии?

При назначении моноклональных антител к CGRP пациентам с сопутствующим феноменом Рейно рекомендуется проявлять осторожность ввиду потенциального риска обострения симптомов. В настоящее время отсутствуют долгосрочные данные о влиянии гепантов на феномен Рейно, поэтому решение об их применении должно приниматься лечащим врачом.

Феномен Рейно — это собирательный термин, обозначающий состояние, встречающееся у 3–5% населения; он включает первичную болезнь Рейно (обычно протекающую в более легкой форме с менее серьезными последствиями) и вторичный синдром Рейно. Вторичный синдром Рейно связан с другими заболеваниями (например, склеродермией или аутоиммунными патологиями) или приемом определенных лекарственных препаратов.

В соответствии с рекомендациями FDA, при подозрении на ухудшение симптомов феномена Рейно на фоне терапии препаратами, воздействующими на CGRP, необходимо пересмотреть схему лечения и обсудить соотношение риска и пользы для принятия решения о возможной отмене препарата.

Вопрос 12: Как запор влияет на выбор препаратов для терапии?

Сообщалось о случаях запора у пациентов, получающих анти-CGRP терапию. При запорах легкой или средней степени тяжести следует применять стандартные методы лечения. В тяжелых случаях, не поддающихся стандартной терапии, может потребоваться рассмотрение альтернативных методов лечения мигрени.

Запоры наблюдаются при применении различных моноклональных антител к CGRP, однако этот побочный эффект особенно характерен для эренумаба. В ходе клинических исследований атогепанта и в рамках постмаркетингового надзора запор был зарегистрирован как часто встречающийся побочный эффект у 4-10% пациентов. Частота сообщений о запорах в клинических исследованиях может варьировать в зависимости от того, как обсуждался этот побочный эффект при получении информированного согласия и каким образом осуществлялся мониторинг. 

В исследованиях всех анти-CGRP препаратов запор редко приводил к отмене лечения, а методы его оценки крайне размыты. И помним, что амитриптилин может привести к гораздо более выраженному запору.

Вопрос 13: Как аллергия на латекс влияет на выбор препарата для современной терапии?

Поскольку в съемном колпачке шприц-ручки с эренумабом содержится латекс, применение эренумаба следует исключить у пациентов с анафилактоидной реакцией на латекс.

Вопрос 14: Какие современные методы профилактики мигрени следует рассматривать для пациентов старше 65 лет?

У пациентов старше 65 лет могут применяться все варинаты современной терапии мигрени с учетом индивидуальных противопоказаний.

Выбор метода лечения для пациентов старше 65 лет требует учета дополнительных факторов, включая необходимость обезболивания при других болевых синдромах, сопутствующие заболевания, повышенный риск полипрагмазии и вероятность развития нежелательных явлений, требующих коррекции дозы.

Несмотря на ограниченность данных по пациентам старшего возраста, моноклональные антитела к CGRP были изучены у лиц в возрасте до 75 лет, а гепанты — до 80 лет; при этом не было выявлено проблем с безопасностью или необходимости коррекции дозы.

Одним из вариантов терапии также является ботулотоксин, характеризующийся пренебрежимо малым системным действием (в инструкции по медицинскому применению рекомендуется соблюдать осторожность при миастении или других нарушениях нервно-мышечной передачи).

Так что теперь у нас нет причин не лечить пожилых пациентов эффективно.

#интересный_но_ненужный_факт

Мы знаем, что многие препараты пришли в психиатрию случайно. Например, ламотриджин, литий, ипрониазид и другие. Обо всем этом можно прочитать на этом канале.

А вы знаете, какой еще препарат пришёл из совершенно другой области медицины, стал антидепрессантом и даже поменял некоторые представления о патогенезе депрессии?

#интересный_но_ненужный_факт

Ещё один, чтобы вам было веселее думать)

А вы знаете, какой психофармакологический препарат назначается чаще всего?

Он даже является 11-ым в списке из 200 самых назначаемых препаратов в вообще всех областях медицины. Сразу после статинов и гипотензивных препаратов.

#интересный_но_ненужный_факт

Самым назначаемым психофармакологическим препаратом является сертралин. Данные из США, где есть учет, но это у нас тоже так. В 2023 году (более поздних данных пока нет) его выписали 42 миллионам пациентов.

На втором месте эсциталопрам, его принимали 37 миллионов человек.

А вот дальше еще интереснее:
3. Декстроамфетамин при РДВГ (у нас его нет)

4. Бупропион (у нас его нет)

5. Флуоксетин

6. Тразодон

7. Дулоксетин, 18 миллионов назначений

8. Алпразолам, у нас строгий контроль, поэтому так не будет

9. Гидроксизин, здесь вообще без комментариев)

10. Буспирон, сюрприз-сюрприз, мы, видимо, его недооцениваем, у нас он точно не на десятом месте

11. Циталопрам

12. Венлафаксин, 13 миллионов назначений

13. Золпидем, строгий контроль

14. Кветиапин.

В общем, огромную долю занимают лекарства, которые выписываются для сна и контроля тревоги. Ну и, конечно же, сертралин и эсциталопрам лидируют. Частота их назначений сопоставима со статинами и гипотензивными препаратами. А, значит, мы все еще недоназначаем антидепрессанты.

https://clincalc.com/DrugStats/

#интересный_но_ненужный_факт

https://t.me/headache_dr/2989

Кетамин — один из самых необычных препаратов в истории психофармакологии. Его путь от анестетика до быстродействующего антидепрессанта занял более 50 лет.

Кетамин создавали как более безопасную альтернативу анестетику фенциклидину.

Антидепрессивный эффект обнаружили случайно. В 1990-х исследователи заметили, что после субанестетических доз у пациентов быстро улучшается настроение. В 2000 году вышло первое небольшое исследование, показавшее выраженный антидепрессивный эффект уже через несколько часов после однократной инфузии.

Кетамин стал первым широко изученным антидепрессантом, основной мишенью которого является NMDA-рецептор (глутаматная система).
Сейчас считается, что антидепрессивный эффект обусловлен не просто блокадой NMDA-рецепторов, а запуском каскада процессов, включая усиление AMPA-сигнализации, активацию mTOR и увеличение синаптогенеза.

Кетамин — это рацемат, содержащий два зеркальных изомера: R- и S-кетамин. Для лечения резистентной депрессии зарегистрирован назальный препарат эскетамина — S-энантиомер, который обладает более высокой аффинностью к NMDA-рецепторам, чем R-форма. Но только в США и в специально лицензированных клиниках.

Это хороший пример того, как препарат, созданный для анестезиологии, не просто «нашел вторую жизнь», а фактически изменил современные представления о механизмах депрессии и направлениях разработки новых антидепрессантов.

#интересный_но_ненужный_факт

В России по разным причинам не зарегистрировано несколько существующих антидепрессантов. Например, все иностранные ИМАО, нортриптилин, дезвенлафаксин, бупропион.

А какой еще антидепрессант, не так давно зарегистрированный FDA для лечения рекуррентной депрессии, отсутствует у нас?

Вы, вероятно, будете удивлены. Он является двойняшкой доступного у нас препарата, который зарегистрирован по другому показанию😊

#интересный_но_ненужный_факт

Гепирон был создан в 1986 году, а получил регистрацию FDA только в 2023 году после трех предыдущих отказов в регистрации на протяжении 20 лет.

Гепирон (Exxua) - родственник буспирона - первый одобренный FDA селективный агонист 5-HT1A для лечения большого депрессивного расстройства (рекуррентной депрессии) у взрослых. А сам буспирон зарегистрирован в США для лечения генерализованного тревожного расстройства.

Гепирон влияет на HT1A рецепторы не так, как буспирон, и не обладает дофаминовым действием. Отличительными особенностями его переносимости являются сексуальная дисфункция на уровне плацебо и нейтральное влияние на вес.

НО: необходим мониторинг ЭКГ на предмет удлинения интервала QTc, прием в одно и то же время вместе с едой и противопоказания при одновременном применении с сильными ингибиторами CYP3A4. Эффективность крайне умеренная.
Имеет узкую нишу применения: неэффективность или непереносимость СИОЗС/СИОЗСН и бупропиона.

Простой квиз. Это вы точно знаете. Это база😁

У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, как и должно, а еще один эффект, наоборот, снижается?

Спасибо за активное участие в квизе - здесь и в Максе.

Миртазапин — антидепрессант, у которого действует правило «меньше доза — больше сонливость». Причина в том, что на низких дозах доминирует мощная блокада H₁-гистаминовых рецепторов, а с увеличением дозы усиливается норадренергическая активация, которая частично компенсирует седативный эффект. Это редкий пример препарата, где фармакодинамика не укладывается в привычную схему «выше доза — сильнее все эффекты». То есть с наращиванием дозы антидепрессантный эффект растёт, а снотворный уменьшается.

У тразодона с повышением дозы антидепрессантный эффект появляется и потом нарастает, а снотворный остаётся, плюс на него может наложиться антигистаминное действие, то есть он станет сильнее, а не слабее.

У венлафаксина с повышением дозы все эффекты растут - и антидепрессантный и противотревожный. Противолевой расти перестает, но не снижается. А антиангедонический появляется в высоких дозах.

Еще дозозависимой фармакологией обладает кветиапин, но у него все эффекты тоже растут или стабизируются с дозой, но не снижаются.

Мы все это, действительно, обсуждали в курсах Антидепрессанты 1.0 и 2.0.

Так что в этом вопросе: У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, а еще один эффект, наоборот, снижается? правильный ответ Миртазапин.

Вам понравился квиз. Давайте продолжим. Мы это тоже обсуждали в курсах и книге. Так что вопрос не должен быть очень сложным.

Пациентка с депрессией после лечения рака молочной железы получает тамоксифен.
1. Почему назначение флуоксетина нежелательно?

2. Какой еще антидепрессант назначать нельзя?

3. Чем тогда лечить депрессию?

Заболел зуб -> стоматолог

Прорвало трубу -> сантехник

Проблема с машиной -> автосервис

Проблемы с психическим здоровьем -> совет из TikTokа -> спросить в Facebook -> бесполезный семинар по самопомощи -> последовать советам и вызвать новые проблемы -> дорогие витамины -> попробовать сразу 7 разных вещей -> заказать все нужное для нового хобби -> сожаление -> "Возможно, мне стоит поехать на ретрит" -> сдаться и найти психиатра -> наконец получить облегчение, которого так долго ждал

Но там может быть и такое продолжение: Сдаться и найти психиатра -> начать принимать лекарства и испытать тревогу, тошноту и сексуальную дисфункцию -> бросить всё со словам: "Я так и знал, что все эти врачи ничего не умеют" -> совет из TikToka/ChatGPT -> и новый круг.

Вы понимаете, как нашим пациентам сложно?

Отвечаем на вопрос.

Пациентка с депрессией после лечения рака молочной железы получает тамоксифен.

1. Почему назначение флуоксетина нежелательно?

Тамоксифен сам по себе не работает. Он при помощи цитохрома 2D6 превращается в активный метаболит эндоксифен. Флуоксетин является сильным ингибитором цитохрома 2D6, может нарушить метаболизм тамоксифена и снизить его действие.

2. Какой еще антидепрессант назначать нельзя?

Пароксетин также является сильным ингибитором цитохрома 2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором этого цитохрома.

3. Чем тогда лечить депрессию?
Предпочтительно венлафаксином, чуть менее предпочтительно эсциталопрамом.

Сертралин может слегка влиять на цитохром 2D6, но только в высоких дозах.

По логике вещей, депрессию у пациентов, принимающих тамоксифен, можно также лечить вортиоксетином, миртазапином и тразодоном в зависимости от ее фенотипа. Эти препараты также не влияют на активность цитохрома 2D6.

А какие еще комбинации делать нельзя? Из наиболее актуальных. Не нежелательно, а именно нельзя.

- Флуоксетин/пароксетин + тамоксифен обсудили

- Флувоксамин + варфарин (повышает концентрацию варфарина за счет блокады цитохромов 2С9 и 1А2)

- Флувоксамин + тизанидин (повышает концентрацию тизанидина за счет блокады цитохрома 1A2)

- Флувоксамин + оланзапин (повышает концентрацию оланзапина за счет блокады цитохрома 1А2)

- СИОЗС + зверобой (риск серотонинового синдрома)

- Эсциталопрам + гидроксизин (здесь нет здравого смысла, только инструкция гидроксизина)

А какие комбинации крайне нежелательны? Но их не всегда возможно избежать

- СИОЗС/СИОЗСН + трамадол/фентанил (риск серотонинового синдрома)

- СИОЗС/СИОЗСН + циклобензаприн (риск серотонинового синдрома)