#интересный_но_ненужный_факт

Ещё один, чтобы вам было веселее думать)

А вы знаете, какой психофармакологический препарат назначается чаще всего?

Он даже является 11-ым в списке из 200 самых назначаемых препаратов в вообще всех областях медицины. Сразу после статинов и гипотензивных препаратов.

#интересный_но_ненужный_факт

Самым назначаемым психофармакологическим препаратом является сертралин. Данные из США, где есть учет, но это у нас тоже так. В 2023 году (более поздних данных пока нет) его выписали 42 миллионам пациентов.

На втором месте эсциталопрам, его принимали 37 миллионов человек.

А вот дальше еще интереснее:
3. Декстроамфетамин при РДВГ (у нас его нет)

4. Бупропион (у нас его нет)

5. Флуоксетин

6. Тразодон

7. Дулоксетин, 18 миллионов назначений

8. Алпразолам, у нас строгий контроль, поэтому так не будет

9. Гидроксизин, здесь вообще без комментариев)

10. Буспирон, сюрприз-сюрприз, мы, видимо, его недооцениваем, у нас он точно не на десятом месте

11. Циталопрам

12. Венлафаксин, 13 миллионов назначений

13. Золпидем, строгий контроль

14. Кветиапин.

В общем, огромную долю занимают лекарства, которые выписываются для сна и контроля тревоги. Ну и, конечно же, сертралин и эсциталопрам лидируют. Частота их назначений сопоставима со статинами и гипотензивными препаратами. А, значит, мы все еще недоназначаем антидепрессанты.

https://clincalc.com/DrugStats/

#интересный_но_ненужный_факт

https://t.me/headache_dr/2989

Кетамин — один из самых необычных препаратов в истории психофармакологии. Его путь от анестетика до быстродействующего антидепрессанта занял более 50 лет.

Кетамин создавали как более безопасную альтернативу анестетику фенциклидину.

Антидепрессивный эффект обнаружили случайно. В 1990-х исследователи заметили, что после субанестетических доз у пациентов быстро улучшается настроение. В 2000 году вышло первое небольшое исследование, показавшее выраженный антидепрессивный эффект уже через несколько часов после однократной инфузии.

Кетамин стал первым широко изученным антидепрессантом, основной мишенью которого является NMDA-рецептор (глутаматная система).
Сейчас считается, что антидепрессивный эффект обусловлен не просто блокадой NMDA-рецепторов, а запуском каскада процессов, включая усиление AMPA-сигнализации, активацию mTOR и увеличение синаптогенеза.

Кетамин — это рацемат, содержащий два зеркальных изомера: R- и S-кетамин. Для лечения резистентной депрессии зарегистрирован назальный препарат эскетамина — S-энантиомер, который обладает более высокой аффинностью к NMDA-рецепторам, чем R-форма. Но только в США и в специально лицензированных клиниках.

Это хороший пример того, как препарат, созданный для анестезиологии, не просто «нашел вторую жизнь», а фактически изменил современные представления о механизмах депрессии и направлениях разработки новых антидепрессантов.

#интересный_но_ненужный_факт

В России по разным причинам не зарегистрировано несколько существующих антидепрессантов. Например, все иностранные ИМАО, нортриптилин, дезвенлафаксин, бупропион.

А какой еще антидепрессант, не так давно зарегистрированный FDA для лечения рекуррентной депрессии, отсутствует у нас?

Вы, вероятно, будете удивлены. Он является двойняшкой доступного у нас препарата, который зарегистрирован по другому показанию😊

#интересный_но_ненужный_факт

Гепирон был создан в 1986 году, а получил регистрацию FDA только в 2023 году после трех предыдущих отказов в регистрации на протяжении 20 лет.

Гепирон (Exxua) - родственник буспирона - первый одобренный FDA селективный агонист 5-HT1A для лечения большого депрессивного расстройства (рекуррентной депрессии) у взрослых. А сам буспирон зарегистрирован в США для лечения генерализованного тревожного расстройства.

Гепирон влияет на HT1A рецепторы не так, как буспирон, и не обладает дофаминовым действием. Отличительными особенностями его переносимости являются сексуальная дисфункция на уровне плацебо и нейтральное влияние на вес.

НО: необходим мониторинг ЭКГ на предмет удлинения интервала QTc, прием в одно и то же время вместе с едой и противопоказания при одновременном применении с сильными ингибиторами CYP3A4. Эффективность крайне умеренная.
Имеет узкую нишу применения: неэффективность или непереносимость СИОЗС/СИОЗСН и бупропиона.

Простой квиз. Это вы точно знаете. Это база😁

У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, как и должно, а еще один эффект, наоборот, снижается?

Спасибо за активное участие в квизе - здесь и в Максе.

Миртазапин — антидепрессант, у которого действует правило «меньше доза — больше сонливость». Причина в том, что на низких дозах доминирует мощная блокада H₁-гистаминовых рецепторов, а с увеличением дозы усиливается норадренергическая активация, которая частично компенсирует седативный эффект. Это редкий пример препарата, где фармакодинамика не укладывается в привычную схему «выше доза — сильнее все эффекты». То есть с наращиванием дозы антидепрессантный эффект растёт, а снотворный уменьшается.

У тразодона с повышением дозы антидепрессантный эффект появляется и потом нарастает, а снотворный остаётся, плюс на него может наложиться антигистаминное действие, то есть он станет сильнее, а не слабее.

У венлафаксина с повышением дозы все эффекты растут - и антидепрессантный и противотревожный. Противолевой расти перестает, но не снижается. А антиангедонический появляется в высоких дозах.

Еще дозозависимой фармакологией обладает кветиапин, но у него все эффекты тоже растут или стабизируются с дозой, но не снижаются.

Мы все это, действительно, обсуждали в курсах Антидепрессанты 1.0 и 2.0.

Так что в этом вопросе: У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, а еще один эффект, наоборот, снижается? правильный ответ Миртазапин.

Вам понравился квиз. Давайте продолжим. Мы это тоже обсуждали в курсах и книге. Так что вопрос не должен быть очень сложным.

Пациентка с депрессией после лечения рака молочной железы получает тамоксифен.
1. Почему назначение флуоксетина нежелательно?

2. Какой еще антидепрессант назначать нельзя?

3. Чем тогда лечить депрессию?

Заболел зуб -> стоматолог

Прорвало трубу -> сантехник

Проблема с машиной -> автосервис

Проблемы с психическим здоровьем -> совет из TikTokа -> спросить в Facebook -> бесполезный семинар по самопомощи -> последовать советам и вызвать новые проблемы -> дорогие витамины -> попробовать сразу 7 разных вещей -> заказать все нужное для нового хобби -> сожаление -> "Возможно, мне стоит поехать на ретрит" -> сдаться и найти психиатра -> наконец получить облегчение, которого так долго ждал

Но там может быть и такое продолжение: Сдаться и найти психиатра -> начать принимать лекарства и испытать тревогу, тошноту и сексуальную дисфункцию -> бросить всё со словам: "Я так и знал, что все эти врачи ничего не умеют" -> совет из TikToka/ChatGPT -> и новый круг.

Вы понимаете, как нашим пациентам сложно?

Отвечаем на вопрос.

Пациентка с депрессией после лечения рака молочной железы получает тамоксифен.

1. Почему назначение флуоксетина нежелательно?

Тамоксифен сам по себе не работает. Он при помощи цитохрома 2D6 превращается в активный метаболит эндоксифен. Флуоксетин является сильным ингибитором цитохрома 2D6, может нарушить метаболизм тамоксифена и снизить его действие.

2. Какой еще антидепрессант назначать нельзя?

Пароксетин также является сильным ингибитором цитохрома 2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором этого цитохрома.

3. Чем тогда лечить депрессию?
Предпочтительно венлафаксином, чуть менее предпочтительно эсциталопрамом.

Сертралин может слегка влиять на цитохром 2D6, но только в высоких дозах.

По логике вещей, депрессию у пациентов, принимающих тамоксифен, можно также лечить вортиоксетином, миртазапином и тразодоном в зависимости от ее фенотипа. Эти препараты также не влияют на активность цитохрома 2D6.

А какие еще комбинации делать нельзя? Из наиболее актуальных. Не нежелательно, а именно нельзя.

- Флуоксетин/пароксетин + тамоксифен обсудили

- Флувоксамин + варфарин (повышает концентрацию варфарина за счет блокады цитохромов 2С9 и 1А2)

- Флувоксамин + тизанидин (повышает концентрацию тизанидина за счет блокады цитохрома 1A2)

- Флувоксамин + оланзапин (повышает концентрацию оланзапина за счет блокады цитохрома 1А2)

- СИОЗС + зверобой (риск серотонинового синдрома)

- Эсциталопрам + гидроксизин (здесь нет здравого смысла, только инструкция гидроксизина)

А какие комбинации крайне нежелательны? Но их не всегда возможно избежать

- СИОЗС/СИОЗСН + трамадол/фентанил (риск серотонинового синдрома)

- СИОЗС/СИОЗСН + циклобензаприн (риск серотонинового синдрома)

Отличный вопрос.

Пациенты с протезированными механическими клапанами получают варфарин, а не новые антикоагулянты. И варфарин остается крайне нестабильной молекулой, его концентрация в крови подвержена многим факторам.

Продукты с содержанием витамина К, состояние здоровья (ЖКТ, функция печени, лихорадка) и межлекарственные взаимодействия могут влиять на его уровень и приводить к значимым изменениям значения МНО. 

Поэтому антидепрессантов, обладающих фармакокинетическим взаимодействием с варфарином, мы избегаем. Если препарат значимо влияет на активность цитохромов в печени, которые разрушают варфарин - например, флувоксамин и флуоксетин, или, наоборот, зверобой и карбамазепин - это может привести к серьёзному изменению концентрации варфарина в крови. Это и есть фармакокинетическое взаимодействие.  

Но есть еще и фармакодинамическое взаимодействие. Когда уровень варфарина стабилен и МНО не изменится, но препарат тоже своим способом влияет на свертываемость крови.

Например, обезболиваюшие препараты из группы НПВС блокируют ЦОГ-1 и снижают функцию тромбоцитов. Парацетамол при коротком приеме на свертываемость не влияет.

СИОЗС и СИОЗСН блокируют обратный захват серотонина в тромбоциты и тоже снижают их способность к агрегации. Поэтому на фоне приема СИОЗС МНО может не измениться, но могут появиться, например, подкожные гематомы или носовые кровотечения, и риск растет. 

Однако, у многих пациентов риск нелеченной депрессии сам по себе очень высок, и антидепрессант назначить необходимо. Наиболее изученным решением здесь будет сертралин. Также изучали эсциталопрам и вортиоксетин. Они не влияют на концентрацию варфарина, но сами могут немного снизить агрегацию тромбоцитов. Назначить тем не менее, возможно, если необходимо.

Меньшим риском влияния на агрегационные свойства тромбоцитов обладают миртазапин и тразодон, но эти сочетания с варфарином, наоборот, изучены меньше.

Абсолютно безопасных комбинаций антидепрессантов с варфарином нет именно из-за фармакодинамического взаимодействия, поэтому обо всех назначениях нужно уведомить кардиолога.

Ну что, сегодня квиз посложнее. Уровня Фармадьявол😈

Это реально сложно для понимания, но мы же неврологи, у нас одна топическая диагностика чего стоит. Мы справимся)

Хорошего дня!

Слайд из моего доклада на мартовской Школе психофармакологии 2026

Мужчина арестован за то, что выдавал себя за экскурсовода и рассказывал выдуманные истории про картины😁

А здесь только проверенная информация😊 Держитесь рядом, пожалуйста!

Хотите улыбнуться в пятницу вечером? Это все несерьёзно, конечно. Но вам может понравиться. Шуточный квиз😁

Что здесь является городом, а что названием препарата?

Леривон — Ливорно
Каликста — Калуга
Элицея — Элиста
Серлифт — Салерно
Тиаприд - Тирана
Палиперидон - Палермо
Дайвиго - Диего
Кьювивик - Рейкьявик