Что такое резистентная депрессия (treatment-resistant depression)?

Единого международного определения до сих пор нет, но наиболее распространённый современный подход — отсутствие ответа на два последовательных курса антидепрессантов. В консенсусных рекомендациях речь идёт о двух препаратах в адекватной дозе, обычно в течение 4–6 недель, при подтверждённой приверженности пациента и в рамках текущего депрессивного эпизода.

При этом не уточняется, что такое отсутствие адекватного ответа - это полное отсутствие любого эффекта, отсутствие ответа на более, чем 50% или наличие остаточных симптомов? При этом эти 2 антидепрессанта могут быть из одного или из разных классов.

Например, если пациент принимал только 2 СИОЗС или его балл по шкале депрессии снизился на 40% - это резистентность или нет? Возможно, просто можно было предложить препарат с другой фармакологией? Поэтому некоторые авторы предлагают называть это "трудной для лечения депрессией", а не резистентной. 

По разным данным, от 30 до 55% пациентов сталкиваются с резистентностью депрессии в рамках текущего ее определения.

Резистентность быает разной. Причины истинной резистентности (если все правила лечения, действительно, были соблюдены):
- Биологические (разные механизмы депрессии задействованы в большей степени, но это не доказано)
- Тяжесть депрессивного эпизода
- Ангедония
- Тревога во время эпизода депрессии
- Когнитивное снижение
- Пожилой возраст
- Длительность текущего эпизода и частота эпизодов в анамнезе
- Коморбидные психические расстройства (ГТР, РДВГ, расстройства личности, ОКР).

Но бывает резистентность только кажущаяся - при невыполнении каких-то условий, она называется псевдорезистентностью.

Поэтому всегда при недостаточном ответе на лечение или полном отсутствии эффекта необходимо уточнить следующие факторы: 
- Диагноз, в частности, еще раз уточнить вероятность биполярного расстройства
- Длительность приема препарата (реально ли все 4-6 недель или меньше)
- Дозу препарата
- Комплаенс (принимался ли препарат на самом деле и правильно ли)
- Регулярное употребление алкоголя
- Пациент может быть быстрым метаболизатором (цитохромы 2D6 и 2С9)
- Вероятность недооценки наличия частичного ответа (который оценивался не по всем симптомам)
- Коморбидность соматическая, например, тяжелый гипотиреоз и апноэ
- Межлекарственные взаимодействия (например, прием карбамазепина, который может снизить концентрацию антидепрессанта).

Так что не теряем надежду и продолжаем разговаривать с пациентами. #спроси_пациента

Если вы были на Школе психофармакологии в марте, вы точно узнаете этих весёлых и талантливых людей, которые выступали со стендапом. Психиатр Дмитрий Карелин @Psychiatr_Karelin, невролог Тамара Филимонова @dr_tafi и невролог/психиатр Екатерина Левитская @LevickayaK.

А вчера мы записывали с ними подкасты, ведь им по-прежнему есть, что сказать.

Одной из причин псевдорезистентности является то, что депрессия может быть не рекуррентной, а в рамках биполярного расстройства. Какие настораживающие признаки могут говорить о высокой вероятности биполярности?

- Раннее начало депрессии (в подростковом или очень молодом возрасте)
- Многочисленные эпизоды депрессии в анамнезе
- Семейный анамнез биполярного расстройства
- Эпизоды гипомании в анамнезе (повышенное или раздражительное настроение, скачка мыслей и ускоренная речь, завышенная самооценка и склонность к чрезмерному риску, низкая потребность во сне без чувства усталости)
- Выраженная активация и импульсивность на антидепрессантах
- Атипичные признаки депрессии (сонливость, повышение аппетита, свинцовый паралич)
- Короткие депрессивные эпизоды с частыми сменами состояния (менее 3 месяцев)
- Смешанный эпизод (подавленное настроение и чувство безнадежности, сопровождающиеся физическим беспокойством или стремительным потоком мыслей)
- Психотическая депрессия.

За исключением доказанных эпизодов гипомании, все остальное - не доказательство биполярного расстройства, а просто настораживающие признаки. И чем их больше, тем выше вероятность БАР. При недостаточном ответе на антидепрессант и наличии таких настораживающих признаков, НЕОБХОДИМО направить пациента к психиатру.

А ведь она абсолютно права.

Самые необычные симптомы могут сопровождать вашу мигрень.

Частое зевание, раздражительность, резкая сонливость, тяга к специфической еде (сладкой или соленой), нарушение концентрации внимания, боль и напряжение в шее - все это может быть продромой мигрени и намекать на скорое начало приступа.

Работает очень чётко!

А во время самого приступа и постдромы бывают слёзы, заложенность и течение из носа, заложенность в ушах, тошнота, ощущение, что вам светят прожектором прямо в глаза, даже если вы их закрыли, и абсолютная невозможность думать.

В общем, много спецэффектов. И это мы еще ауру не упоминали.

#заметки_с_приема

Как хорошо, что сегодня так! И тест 5 слов на ура. Хотя я сама с трудом их вспомнила изначально после активных рабочих выходных)

Ну и что в итоге: депрессия с тревогой. Пациентка даже знает об этом, но решила немного отдохнуть от сертралина, который ей помогал.


Пациентка #2 в 70 лет ежедневно принимает НПВС из-за хронической мигрени. И.... аспирин 75 мг для первичной профилактики инфаркта на фоне полного здоровья.
Не надо так😢

#заметки_с_приема

А как вам такое?
"Вы тревожны. А раздражительность для Вас характерна?"

"Конечно, я же стрелец!"🏹

А вы замечали, что у вас на приеме по головной боли так много боли лицевой?

Вам это не кажется. Всем цефалгологам необходимо разобраться в болевой форме ДВНЧС, ведь, цитирую:
"Patients with migraine are almost four times more likely to present with TMD than individuals without headache, with an even stronger association observed in CM. CM patients also showed a higher TMD prevalence than EM patients (95.0% vs. 62.5%; PR = 1.52)."

У пациентов с мигренью вероятность развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) почти в четыре раза выше, чем у людей без головной боли, при этом еще более сильная связь наблюдается при хронической мигрени.
У пациентов с хронической мигренью также наблюдалась более высокая распространенность ДВНЧС по сравнению с пациентами с эпизодической мигренью (95% против 62,5%; PR = 1,52).

Так что это не паранойя. У наших пациентов, действительно, так часто болит еще и лицо. И надо про это спрашивать. У меня уже коробка с перчатками для пальпации жевательных мышц стоит прямо на столе. Так часто нужны.

Torrijos-Gómez G, Florencio LL, Cuadrado ML, Ardizone I, Porta-Etessam J, Mendes LMR. Comorbidity of Temporomandibular Disorders, Anxiety, Depression, and Poor Sleep Quality in Episodic and Chronic Migraine: A Cross-Sectional Observational Study. J Clin Med. 2026 Jul 28;15(15):5889.

Спорим, такое вы еще не читали?
Ebrahimi F, Akbar A, Jin V, Kaul VF, Pearl CB. Otologic Manifestations of Temporomandibular Disorders. Diagnostics. 2026; 16(12):1757. https://doi.org/10.3390/diagnostics16121757

Новенькая - с пылу с жару - статья про отологические симптомы ДВНЧС. 

В литературе подтверждается связь между ДВНЧС и отологическими симптомами при отсутствии первичного заболевания уха. Наиболее часто описываемыми симптомами являются ощущение заложенности уха, боль в ухе и перед ухом, шум в ушах, головокружение и снижение слуха. Консервативные подходы, включая окклюзионные шины, физиотерапию, поведенческую терапию и фармакологическое лечение, продемонстрировали частичное или полное исчезновение симптомов после лечения основного заболевания ВНЧС. 

Основные механизмы развития отологических симптомов остаются недостаточно изученными. Наиболее вероятным механизмом является напряжение мышц, включая мышцы tensor tympani, levator veli palatini, а также крыловидные и жевательные мышцы. ДВНЧС следует рассматривать во всех случаях дифференциальной диагностики необъяснимых отологических симптомов. 

Мы с вами гораздо ближе к отоларингологам, чем мы думали, и можем даже быть им очень полезными!


И вот всякое такое интересное мы скоро обсудим с вами на Школе ДВНЧС 31 октября. Регистрация скоро начнется, не пропустите анонс.

В начале учебного года я время провожу так) Тестируем новые форматы в борьбе за ваше внимание онлайн😁

И, конечно же, должна поблагодарить вас всех. В новом аналитическом отчёте, которым со мной поделились, этот Телеграм канал вновь назван самым популярным у врачей. А посетители читают его каждый и каждый второй день!

Огромное спасибо вам за такое доверие! Остаемся вместе!

#заметки_с_приема

Сейчас увидела такое красивое персистирующее постуральное перцептивное головокружение. Это не весело, конечно. Но прямо как по книжке.

Оно началось 15 лет назад! После эпизода, скорее всего, ДППГ. Тогда не было термина такого даже - ПППГ. Ну и в итоге литры ноотропов, бетагистин, пиявки. Ну вы понимаете. И никого даже присутствующие панические атаки не навели на мысль.

И вот прошло время. Пациентка привыкла к ощущению головокружения, почти никуда не ходит и только в сопровождении. Её образ жизни очень сильно ограничен.

И тут мы научились понимать все про ПППГ и даже лечить. Но! Теперь у неё снизилась функция почек и она начала принимать варфарин и еще большое число лекарств. И вот ей назначили сертралин (как и должны) с буспироном. Она, конечно, принимать сертралин не смогла из-за появления сильной тревоги и отменила и его, и буспирон. Сертралин она теперь боится, ходить боится, делать реабилитационные упражнения боится. И это закономерное развитие этой ситуации за много лет отсутствия лечения.

Так что наша медицина теперь стала намного более продвинутой. А ПППГ существует и требует помощи и сочувствия.

А осенью выйдет подкаст, где отоневролог Елена Викторовна Байбакова очень трогательно и красиво объяснила, почему формируется ПППГ.

Я просто оставлю это здесь, без комментариев.

На этом канале уже много написано о височно-нижнечелюстном суставе.

Тогда и неврологам нужно начать лечить остеохондроз, вправлять и оперировать бессимптомные грыжи и протрузии и доводить позвоночник до совершенства. И мы все знаем, чем это заканчивается для пациента. Чаще всего инвалидизацией.
Сказала ведь, что комментариев не будет, но они были.

Давайте обсудим литий в неврологии. Он применяется при кластерной головной боли.

При кластерной головной боли литий может назначаться для профилактического лечения (прекращения обострения) полностью off-label - так как данное показание практически не изучалось и не зарегистрировано.  Это происходит чаще при хронической кластерной головной боли, когда верапамил неэффективен, недостаточно эффективен или противопоказан. Доказательная база лития еще слабее, чем для верапамила, а терапевтическое окно узкое.

Типичный диапазон доз: 600–1500 мг/сут, при кластерной боли чаще применяют 900 мг в 3 приема. В психиатрии концентрацию лития в крови необходимо регулярно мониторировать и она должна находиться с диапазоне 0,4–1,2 ммоль/л. Однако при кластерной головной боли не было исследований, которые бы показали, что эффект зависит от концентрации лития в крови. По-видимому, логично проверять концентрацию, если планируете повысить дозу или в случае появления нежелательных явлений. В любом случае, концентрация лития в крови не должна превышать 1,2 ммоль/л.

Эффект при кластерной боли иногда появляется уже в течение примерно недели, но не всегда. До начала приема лития необходимо проверить функцию почек (креатинин и СКФ), щитовидной железы (ТТГ и свободный Т4) и уровень электролитов, а также сделать анализ мочи и иногда ЭКГ. 

При условии стабильной дозы лития контроль его уровня можно проводить примерно каждые 2–4 месяца, а функции почек и щитовидной железы — каждые 3–6 месяцев, с более частым контролем при наличии факторов риска.

Необходимо помнить про возможные межлекарственные взаимодействия с препаратами, которые могут повысить концентрацию лития:
- НПВС (ибупрофен, напроксен, индометацин)
- тиазидные диуретики
- ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лизиноприл и валсартан).
Также необходима осторожность при сочетании лития с верапамилом. Хотя в большинстве случаев доза лития при кластерной головной боли крайне умеренная и риски несущественны.

В общем, все это крайне умеренно эффективно и при этом достаточно сложно. Выжимаем максимум из верапамила, если есть возможность, при хронической кластерной головной боли и делаем блокады затылочных нервов.

Вчера спросили о том, может ли кветиапин стать причиной бруксизма во сне и днем. (На видео бруксизм сна)

Технически, да, по тому же дофаминовому механизму, по которому развиваются экстрапирамидные нарушения на фоне антипсихотиков. Но для него это как раз маловероятно. Он чаще вызывает синдром беспокойных ног.

Но кветиапин может и уменьшить выраженность бруксизма, вызванного антидепрессантами. Так же, как и тразодон и амитриптилин - за счет антагонизма к серотониновым рецепторам 5HT2. Возможно, также за счет антигистаминного действия.

Вот так. Синдром беспокойных ног вызывает, а бруксизм может уменьшить. Потому что бруксизм - это не двигательное расстройство, у него не только дофаминовые механизмы.

Ну что, я сдалась и начала использовать ChatGPT при подготовке текстов и презентаций.

Лучше поздно, чем никогда, ведь преподаватель должен идти в ногу со временем. И даже впервые буду выступать с презентацией, которую сделала нейросеть, через неделю в Питере. Я, правда, сначала долго делала свою такую же презентацию, чтобы убедиться, что нейросеть ничего не пропустит, ведь у меня очевидные проблемы с доверием😁

И надо сказать, нейросеть делает все лучше и лучше. И пациентам советует отлично, и они стали приходить на прием полностью подготовленными. Помощь пришла, откуда не ждали)

Окончена 92-летняя война неврологов и гнатологов!

А это гнатолог из Челябинска Никита Андреевич Беспалов @Nikitabes13. Он даже видел Даниэля Манфредини живьём😊

Так что мы теперь на одной волне. Присоединяйтесь к современной медицине орофациальной боли!

За фото спасибо неврологу Сабине Гашимовой @gashimovasabina.

Вышли новые международные рекомендации CANMAT-ICOCS по ОКР.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002239562500785X?via%3Dihub

И, несмотря на то, что лечат ОКР, в основном, психиатры, на мой взгляд, неврологам было бы полезно разбираться в диагностике этого состояния. Потому что оно, нет-нет, да встречается у нас на приеме. Особенно при головной боли напряжения.

Давайте поговорим про ОКР.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — хроническое психическое расстройство из группы обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, в МКБ-11 это не тревожное расстройство. Распространённость ОКР оценивается примерно в 1–3%. ОКР начинается обычно в подростковом и молодом возрасте. По МКБ-11 оно разделяется на ОКР с сохранной или удовлетворительной критикой и ОКР со сниженной или отсутствующей критикой.

Диагноз ОКР предполагает наличие обсессий и/или компульсий.

Обсессии – это повторяющиеся и стойкие мысли, образы или побуждения/влечения, которые воспринимаются как
навязчивые и нежелательные и обычно сопровождаются тревогой. Человек пытается игнорировать или подавлять обсессии или нейтрализовать их, совершая компульсивные действия.

Компульсии – это повторяющиеся действия, включающие повторные мыслительные акты, которые человек стремится совершить в ответ на обсессии, в соответствии с установленными им самим жесткими правилами или чтобы достичь чувства «завершенности».

Для того чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство, обсессии и компульсии должны занимать много времени (более одного часа в день) и приводить к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Какие бывают обсессии?
1. Контаминационные: страх микробов, грязи, токсинов; опасение заразиться или заразить других.
2. Сомнения: «Я точно выключил газ?», «Не сбил ли я кого-то машиной?», страх причинить вред из-за собственной ошибки.
3. Агрессивные: нежелательные мысли о причинении вреда себе или другим; страх потерять контроль и совершить опасный поступок.
4. Сексуальные: нежелательные сексуальные мысли или образы; сомнения относительно собственной сексуальности; страх совершить сексуально неприемлемый поступок.
5. Религиозные/моральные: страх совершить грех; патологические сомнения в собственной моральности; необходимость добиться абсолютной уверенности в правильности поступка.
6. Симметрия, порядок и "правильность": ощущение, что предметы должны располагаться определённым образом; дискомфорт от асимметрии или «неправильного» ощущения.

Продолжение следует.

А вы знаете, чего цефалгологи ждали 6 лет? Иринекс в двойной дозе. И вот он скоро появится, вероятно, в ноябре или немного позже. И обещали, что за те же деньги, что и 70 мг (в этом и смысл этого автоинжектора, чтобы не покупать 2 отдельных шприца).

Спорим, у Вас много пациентов, которым хочется дозу поднять до 140 мг, но не было возможности этого сделать? Попозже обсудим, каким пациентам рационально будет выбрать 140, а не 70 мг.

Теперь становится понятно, почему все приходят с МРТ😁