У пациентов с бруксизмом и болевой формой ДВНЧС выше уровни депрессии и тревоги по сравнению с теми, у кого есть бруксизм, а боли нет.

Бруксизм крайне широко распространен, оба его вида. А вот болеть он не должен по умолчанию. Для этого нужно снижение антиноцицепции. Так что, по-видимому, прощай гнатология, приветствуем неврологию (с понятием центральной сенситизации) и психиатрию. Депрессия и расстройства тревожного спектра часто и становятся той последней каплей, чтобы перегруженные бруксизмом мышцы заболели.

#яжеговорила

Torino GG, Svensson P, Boscato N. Clinical, psychosocial, and somatosensory differences between bruxers with and without painful temporomandibular disorders. J Dent. 2026 Dec;175:106952. doi: 10.1016/j.jdent.2026.106952. (выборка маленькая)

Время пришло! Регистрация на школу ДВНЧС 31.10 начнется завтра 22 сентября в 9 часов МСК. Не пропустите!

РЕГИСТРАЦИЯ НА ШКОЛУ ДВЧНС НАЧИНАЕТСЯ

Коллеги, мы начинаем регистрацию на Школу «Биопсихосоциальная модель дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», которую мы проведем 31 октября 2026 года вместе со стоматологом, ортодонтом (да, Вы не ослышались) и анти-гнатологом, доктором медицинских наук Николаем Михайловичем Марковым.

UPD в 10:00: Регистрация завершена. Всем спасибо!

Часть мест спонсор школы компания Эгис отдаст по личным приглашениям. Для регистрации сегодня доступно 120 мест.

Школа очная! Трансляция тоже будет, на нее регистрироваться не нужно. До встречи 31 октября! Такого мы еще не делали!

Информация для сотрудников здравоохранения 2000001 715819 от 21.09.2026

Дорогие коллеги, всем спасибо! Регистрация на очное участие завершена.

13-15 октября вам позвонят, чтобы подтвердить участие. Пожалуйста, не пропустите. После этого откроется допрегистрация. Не уходите далеко!

И будет онлайн трансляция!

Я вижу огромный спрос на мероприятие по этой теме. Я придумаю, как найти бюджет, чтобы провести школу еще раз. Все будет хорошо! Спасибо вам за такой огромный интерес к теме лицевой боли! Всех обнимаю!

Вот еще немного из новой книги Сталя про отмену антидепрессантов.

Перекрестная замена СИОЗС на другой СИОЗС или СИОЗСН.

А давайте обсудим таргетные препараты для лечения мигрени: моноклональные антитела (Иринекс и Аджови) и гепанты (Нуртек и Кьюлипта).

Присылайте свои вопросы в комментариях, и я буду на них отвечать в последующих постах.

Хороший вопрос, правда?
Я бы ответила так: Лучше начать лечить и поэтому начать жить хорошо, даже если потом придется прекратить лечение. Чем не начинать жить хорошо совсем. 

А вот как на этот вопрос ответила нейросеть. Видите, как сложно врачу принять решение? И сколько разных страхов и сомнений сидит у нас в голове. Ох, непросто работать цефалгологом, если ты действительно сопереживаешь пациентам.

1. Страх навредить / быть навязчивым: «А вдруг я уговорю, а у человека будут побочные или финансовые проблемы — и это будет на моей совести?»

2. Страх, что пациент бросит терапию и потеряет доверие:  «Если я не объясню правильно, он начнет и бросит, а потом решит, что врачи не помогают».

3. Страх недолечить: «Пациент откажется из-за страха, а мигрень будет прогрессировать, разовьется хронизация, и я это упущу».

4. Страх осуждения: «Скажут, что я предлагаю дорогой препарат» / «Что я давлю на пациента».

5. Страх не найти слова: «Я понимаю, что препарат нужен, но как объяснить так, чтобы не звучало как реклама или принуждение?»

6. Страх конфликта: «Пациент начнет спорить, сомневаться, и разговор уйдет в недоверие».

7. Страх собственной неуверенности: «А я сам точно знаю, что это оправдано? А вдруг супер дешевый старый препарат тоже мог бы помочь?»

Заболевание - мигрень с частыми приступами - уже есть. И лечение может сделать приступы реже. Даже если потом препарат придется отменить по финансовым причинам, хотя бы какое-то время пациенту будет лучше. И мозг получит время для того, чтобы хотя бы попытаться залечить свою центральную сенситизацию. А если не начинать совсем, лучше не будет точно.

Начнем отвечать на вопросы, которые вы прислали мне про применение таргетной терапии мигрени здесь и на канале в Максе.

В: Эти препараты могут помочь при гемиплегической мигрени?

О: Никто не знает. Опубликованы только небольшие серии случаев и понятно, что МАТ не опасны при этой редчайшей форме мигрени. Но эффективность еще предстоит установить. Таргетная терапия в целом лучше действует на боль, чем на ауру.

В: Проколола Аджови 5 лет назад, 7 уколов. Сейчас мигрени бывают, но редко, ауры не было давно. Когда стоит повторить курс? И второй вопрос - как сочетаются уколы с аутоиммунной нейропатией?

О: Когда частота головной боли превысит 4 дня в месяц или начнет мешать. Нейропатии и ее лечению они никак не помешают.

В: Колю Аджови 5 месяцев. Первые 3 месяца с хорошим эффектом, количество приступов мигрени сократилось с 16 до 5, 4й месяц - 12 приступов. Сейчас 5й месяц - эффект от препарата вернулся. С чем может быть связан такой откат на 4й инъекции препарата? Образ жизни, внешние факторы не менялись.

О: Если эффект вернулся, то есть частота головной боли продолжает снижаться, откат в течение одного месяца никак не был связан с Аджови. Это естественное колебание частоты мигрени, которое характерно для этого заболевания.

В: Вопрос о Нуртеке. Принимаю третий месяц, таблетка через день. Результатом очень довольна, частота приступов снизилась в 3 раза. Он даже снимает у меня приступ без триптанов! Вопрос: есть ли у него накопительный эффект, как долго его принимать, будет ли в дальнейшем снижаться эффективность?

О: Любую профилактическую терапию нужно принимать как можно дольше. Минимум - это 12 месяцев и достижение частоты головной боли менее 4 дней в месяц. Эффект любого препарата для профилактической терапии может снижаться, но происходит это не более, чем у 5% пациентов. Почти у всех, наоборот, эффект продолжает нарастать.

В: В свете последних исследований по гепантам, как выбирать пациентов для назначения Нуртека или Кьюлипты, режим дозирования в качестве профилактической терапии?
И аналогичный вопрос: Чем отличается действие Нуртека от Кьюлипты? Аджови от Иринекса?
На что ориентироваться при выборе препарата?

О: Кьюлипта зарегистрирована для лечения эпизодической и хронической мигрени. Режим приема каждый день. Планируется регистрация показания - купирование приступов.

Нуртек зарегистрирован только для лечения эпизодической мигрени. Режим приема сейчас через день, планируется регистрация ежедневного приема. Есть показание - купирование приступов.

Поэтому и сейчас уже выбор между ними непростой, а будет еше сложнее. Выбор сейчас есть при эпизодической мигрени и выбирать можно интуитивно (как между моноклональными антителами), по нежелательным явлениям (у Кьюлипты редко, но бывает тошнота, запор и снижение массы тела, что иногда хорошо) или стоимости.

Между Иринексом и Аджови еще меньше клинической разницы, хотя механизм действия формально отличается. Нежелательные явления разные (низкая вероятность покраснения вокруг места инъекции у Аджови и запора у Иринекса).

В: Встречались ли в практике взаимодействия МАТ с другими препаратами? Моя пациентка полгода колола Аджови с идеальным результатом, потом гинеколог-эндокринолог назначил семаглутид и через месяц эффект Аджови сошёл на 0. Я советовала сделать ещё 1-2 раза Аджови, убрав семаглутид, надеюсь, эффект вернётся. Правильно?

О: МАТ не метаболизируются в печени и поэтому не взаимодействуют с другими лекарствами. Теоретически, семаглутид мог участить мигрень за счет гипогликемии. Это могло быть и совпадением. Да, разумно продолжить Аджови еще 2 месяца, чтобы это выяснить.

Продолжаю отвечать на вопросы, которые вы прислали мне про применение таргетной терапии мигрени здесь и на канале в Максе. Пост #2.

В: Расскажите про реакции на моноклональных антителах, пожалуйста. У меня был один такой пациент, у которого вылезали отсроченные отеки в месте инъекций, полез ради него искать статьи на эту тему и нашел вот это (https://www.cerebraltorque.com/blogs/migrainescience/managing-cgrp-injection-site-reactions) и там на фотках как раз один в один то, что было у него; мы с ним попробовали просто уйти на гепанты, а потом думаю, может стоило просто попробовать пре и постмедикацию с антигистаминным и местным гкс, как они описывают.

О: Мне не встречались пациенты с реакциями в месте иньекции, хотя, конечно, они описаны в литературе и в жизни встречаются. Если есть на что заменить, я бы не стала усложнять с гормонами, а просто заменила бы на гепант или другое антитело.

В: Эффективны ли препараты при вестибулярной мигрени?

О: Есть небольшие исследования по МАТам и гепантам при вестибулярной мигрени. Они показывают эффект. Но формальных рандомизированных исследований нет.

В: Вот тоже этот вопрос очень волнует. Напрягает не столько боль, сколько головокружение вместо приступа боли. И про эффект моноклональных для боли описан, а как обстоят дела с нейрогенным головокружением? По идее механизм один, должен действовать препарат. Но хотелось бы именно про опыт в практике узнать.

О: На практике пока не применяла. В исследованиях головокружение тоже урежалось, но выборки очень малы.

В: Почему римегепант (Нуртек) отнесен к категории препаратов второй линии 3Е по профилактическому лечению мигрени в AAN/AHS 2026?

О: Эти рекомендации мы разбирали здесь. К сожалению, в рекомендации были включены исследования, проведенные до середины 2024 года, то есть написание текста рекомендаций заняло 2 года, и к моменту выхода они уже морально устарели. Там, например, вальпроат имеет высокий уровень уверенности (по нему были включены все исследования, так как они проводились давно), но всем известно, что эффект его оставляет желать сильно лучшего. Поэтому эти рекомендации мне показались не очень полезными практическим врачам, ведь уровень уверенности в данных (то есть число включенных в анализ исследований) никак не коррелирует с реальной эффективностью препаратов.

В: Есть ли снижение эффективности препаратов моноклональных антител после применения, например, в течение 1-2 лет? Можно ли на фоне применения этих препаратов принимать при необходимости гепанты?

О: Все исследования указывают на стабильный эффект антител на протяжении нескольких лет применения. Однако у очень небольшой доли пациентов эффект любого профилактического лечения может снижаться со временем, иногда он потом сам восстанавливается. Гепанты для купирования боли на фоне применения МАТ применять можно.

В: Если не работают Нуртек и Кьюлипта, то ждать ответ от Иринекс / Аджови тоже не придется?

О: Шанс все равно может быть. Исследовалась смена в обратном направлении - с МАТ на гепант - и достаточно большая доля пациентов начинает отвечать на терапию. Так что при переходе с гепанта на МАТ такое тоже теоретически возможно.

В: Кьюлипта 60 мг, прием три месяца, без эффекта. Стоит продолжать?

О: При эпизодической мигрени нет. Но что-то мне подсказывает, что этот вопрос о мигрени рефрактерной. При хронической мигрени, особенно если остальные варианты уже были раньше испробованы, точно продолжить стоит и разумно добавить что-то поверх, например, ботулотоксин.

Всего 9 человек осталось, и мы придём к красивой цифре в 16000 подписчиков. Будет розыгрыш, давно не было по объективным причинам. Но праздник то никто не отменял! Ждем!😘

Это ли не признание курса Антидепрессанты 1.0 😁

Да, мы этого достигли несмотря ни на что.

Огромное спасибо всем, кто здесь давно, и тем, кто присоединился недавно. Мы здесь учимся вместе, радуемся и смеёмся вместе и делимся своими вопросами и сомнениями.

Впереди еще много всего интересного! Остаемся вместе!

И, конечно, я очень рада разыграть разные полезные призы.

Я отправлю книгу про антидепрессанты шестнадцати подписчикам, шести докторам готова подарить онлайн курс Антидепрессанты 1.0, шести докторам - онлайн курс Антидепрессанты 2.0.

6 подписчикам пришлю черную с золотым футболку "Не радуют бриллианты - принимай антидепрессанты" и светонакопительный браслет "Я ❤️ психофармакологию", которые Вас так порадовали.

А одному подписчику готова подарить главный приз - участие в очном курсе Психиатрия для неврологов, который пройдет 21-22 ноября.

Итак, поставьте, пожалуйста, любое слово или символ в комментариях к постам ниже про желаемый приз (не здесь, а к индивидуальным постам про желаемый приз).

Итоги подведем после 18 часов МСК в пятницу 2 октября. Победителей распределим в справедливой пропорции между заявками здесь и на канале в Максе.