Facial pain review.pdf

А вот статья о лицевой боли.

Мне написали в комментариях:
Вы на семинарах так интересно рассказывали клин случаи. Может, сюда будете выносить что-то? Или просто обзором, или в виде задач с обсуждением


Начну исполнять пожелания сразу, не откладывая в долгий ящик. Итак, пример из практики:
Пациентка 62 лет обратилась с жалобами на давящую и распирающую головную боль во всей голове без сопровождающих симптомов. Боль, с ее слов, началась 1-2 месяца назад постепенно. Боль не очень сильная, но мешает. Какие мысли? :-)

Итак, очень приятно было видеть продуманный ход размышлений у многих врачей. Мы, цефалгологи, ведь мыслим очень точно, а не пальцем в небо (типа это от нервов 😊)

Новая головная боль, тем более с дебютом после 50 лет - это очень красный флаг на предмет вторичной ГБ!!!

Тем, не менее, на МРТ без контраста все ок. Пациентка не тревожна, что действительно странно, она просто раздражена происходящим. У нее никогда раньше не болела голова, а тут вдруг заболела, от обезболивающих не проходит, ничего делать невозможно, приходится лежать, чтобы уменьшилась боль. Начался сезон посадки клубники, а она нетрудоспособна, и это ее реально бесит. Назначенные сосудистые и ноотропы не помогли. Никто из врачей ничего путного больше предложить ей не может. Что думаете?

Ну что? Спасибо всем за участие! Это действительно вторичная головная боль (недавнее начало, возраст).
Нет никаких очаговых знаков при осмотре (почему никто не спросил об этом???? 😒)
Значит, должны быть какие-то другие намеки. Она говорит, что боль не отвечает на анальгетики. Значит, там нет воспаления.
На МРТ без контраста все ок, значит, нет объема.
Нет тошноты, рвоты и очаговых знаков, значит нет внутричерепной гипертензии.

Боль значительно облегчается в горизонтальном положении, это признак внутричерепной ГИПОтензии.
Ей недавно не проводили никаких манипуляций под анестезией, где могли повредить спинномозговые оболочки.

Почему тогда подтекает спинномозговая жидкость? Значит, у нее произошел спонтанный либо травматический надрыв оболочки. Это называется спонтанная интракраниальная гипотензия. Пациентка признала, что недавно копала огород. Может быть, поэтому.

Так как лечить эту пациентку?
Пока никак. Ждём и надеемся, что надрыв сам зарастёт. Рекомендуем больше лежать (как можно больше), больше пить, желательно кофе, и избегать физической нагрузки.
Пациентка была недовольна, сезон клубники и посадок, а я такое говорю)

А что делать, если головная боль не пройдет? Вот тогда начнутся проблемы. Вначале необходимо будет три раза попробовать сделать кровяные заплатки (blood patch) на уровне, выбранном наугад. Обычно на поясничном уровне, где делают пункцию. Венозную кровь пациентки вводят в эпидуральное пространство в надежде, что она сама найдет место надрыва обочки и затромбирует его.
Если три заплатки не сработают, придется делать миелографию и надеяться, что место разрыва будет найдено. Тогда можно сделать заплатки именно на этом уровне. В общем, потребуется нейрохирург.
Как Вы понимаете, такая перспектива не устроила пациентку совсем( А она так надеялась, что дело решится при помощи ноотропов!

Всем привет из Питера! 🌧

Завтра обещаю следующий клинический пример.

Клинический пример будет попозже. А сейчас немного красоты😊

Итак, пока я сижу в теплой куртке в Летнем саду, давайте начнем обсуждать клинический пример.
Пациентка 52 лет, в конце января после прогулки по холодной погоде возникла сильная боль в левом виске, области глаза и левой половине лица. Боль не купируется анальгетиками. Болит днём и ночью. Иногда усиливается до невыносимой, пациентка плачет и пугается. Все это на момент осмотра длилось уже два месяца. За это время она полежала в больнице, но ничего сделать там не смогли. Делали капельницы с сосудистыми, ноотропами и трамадолом. Боль стала менее сильной, домой с собой ей дали трамадол в таблетках, но он перестал помогать. Какие мысли? Что бы Вы сделали дальше? (Если вдруг кто-то слышал, как я представляла этот пример на курсах, пожалуйста, не подсказывайте) 😊

Вчера и сегодня было так приятно читать Ваши ответы! В этот раз было очень круто, многие очень правильно рассуждали и попали в точку. Давайте обсудим, как шел мой ход размышлений.

Итак, новая ГБ у пациентки, тем более среднего возраста - это красный флаг на вторичную ГБ. Она лежала в больнице, и МРТ головного мозга и артерий головного мозга ничего патологического не показали. Анализ крови не выявил признаков воспаления, при осмотре височная артерия не уплотнена, очаговых неврологическиз знаков нет. Подозрения на объем и височный артериит не подтвердились.

Значит, как и в прошлый раз, нужно искать намеки в ее рассказе о характеристиках боли. Боль постоянная, ломящая, не пульсирует, не жжёт, не стреляет. Значит, нейропатический характер боли исключен. Это не невралгия и не нейропатия (нет нейропатический характеристик боли и локализация боли не соответствует конкретной ветке тройничного нерва). Поэтому невралгия ТН и герпетическая нейропатия ТН исключены.

Боль по характеристикам либо воспалительная, либо миофасциальная. Но боль не отвечает на НПВС, а значит, одонтогенный характер крайне маловероятен. При пальпации жевательных мышц увидели болезненность с ДВУХ сторон симметрично, триггеры слева, при пальпации воспроизвелась характерная боль в области скулы и щеки. Значит, болевая форма ДВНЧС точно есть. Но только ли?