Дыхательные пути экстренного пациента — это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс — проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.
Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?
Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻
Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?
Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻
Стилет
Стилет — это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.
Методика применения стилета:
- смазываем стилет любрикантом на водной основе;
- вводим в трубку со стороны коннектора;
- изгибаем стилет с трубкой как нужно;
- после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
- визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
- удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) — осторожно, не выдерни трубку;
- подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).
Возможные конформации трубки:
- арка (равномерный изгиб по всей длине) — хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
- клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
- фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.
Стилет — это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.
Методика применения стилета:
- смазываем стилет любрикантом на водной основе;
- вводим в трубку со стороны коннектора;
- изгибаем стилет с трубкой как нужно;
- после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
- визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
- удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) — осторожно, не выдерни трубку;
- подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).
Возможные конформации трубки:
- арка (равномерный изгиб по всей длине) — хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
- клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
- фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.
Буж
Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.
Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 — 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.
Варианты применения
- Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
- Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
- Коникотомия по методу «скальпель — буж — трубка».
- Селективная интубация бронха.
- Интубация вслепую по пальцу.
- Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
- Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
- Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).
Методика применения бужа
Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 — 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.
С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает «щелчки», когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 — 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.
Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как «метод отчаяния» для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.
Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи. При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.
Осложнения
- Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
- Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
- Перфорация пищевода.
- Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).
Дополнительная информация, видеоматериалы и использованные источники - на нашем сайте http://9thcall.ru/2018/12/02/bougie/
Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.
Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 — 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.
Варианты применения
- Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
- Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
- Коникотомия по методу «скальпель — буж — трубка».
- Селективная интубация бронха.
- Интубация вслепую по пальцу.
- Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
- Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
- Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).
Методика применения бужа
Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 — 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.
С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает «щелчки», когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 — 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.
Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как «метод отчаяния» для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.
Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи. При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.
Осложнения
- Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
- Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
- Перфорация пищевода.
- Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).
Дополнительная информация, видеоматериалы и использованные источники - на нашем сайте http://9thcall.ru/2018/12/02/bougie/
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ваши мысли и вопросы ждем в чате
Повод к вызову "Крановщик на рабочем месте без сознания".
По прибытии на адрес работники стройки сообщили бригаде СМП, что пострадавший, мужчина Т. примерно 30 лет, управлял строительным краном и внезапно перестал выходить на связь по рации. Коллеги увидели, что Т. выпал из кабины крана, запутался ногами в ступеньках и висит вниз головой без движения. Строители вызвали спасателей и скорую. Вместе со спасателями коллеги пострадавшего поднялись к кабине крана, вызволили пострадавшего из ступенек и привели в полусидячее положение. Сознание восстановилось, вступил в контакт. К бригаде "скорой" спустился самостоятельно при поддержке спасателей.
Жалобы: боль в области носа, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови, общая слабость.
Анамнез заболевания: предположительно во время судорожного припадка ударился лицом, вывалился из кабины крана, повис вниз головой. Ориентировочное время подвешивания - 20 минут. Обстоятельства травмы амнезировал. Предшествовавшие события сегодняшнего дня помнит хорошо.
Анамнез жизни: в возрасте 20 лет тяжелая ЧМТ, краниотомия. Впоследствии развилась эпилепсия, по поводу которой принимает антиконвульсанты. Судорожные припадки 1 - 2 раза в год.
Объективно: сознание ясное, ориентирован, контактен. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Отмечается осиплость голоса.
АД = 130/80, пульс = 90 в 1 мин., ЧД = 20 в 1 мин., SpO2 = 88%
Кожа обычной окраски, выраженная инъекция склер.
Локальный статус: выраженный отек, болезненность при пальпации в области спинки носа, следы остановившегося носового кровотечения.
Дополнительное обследование?
Диагноз?
Тактика?
Лечение?
#9вызов_КЕЙС
Ваши мысли и вопросы ждем в чате
Повод к вызову "Крановщик на рабочем месте без сознания".
По прибытии на адрес работники стройки сообщили бригаде СМП, что пострадавший, мужчина Т. примерно 30 лет, управлял строительным краном и внезапно перестал выходить на связь по рации. Коллеги увидели, что Т. выпал из кабины крана, запутался ногами в ступеньках и висит вниз головой без движения. Строители вызвали спасателей и скорую. Вместе со спасателями коллеги пострадавшего поднялись к кабине крана, вызволили пострадавшего из ступенек и привели в полусидячее положение. Сознание восстановилось, вступил в контакт. К бригаде "скорой" спустился самостоятельно при поддержке спасателей.
Жалобы: боль в области носа, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови, общая слабость.
Анамнез заболевания: предположительно во время судорожного припадка ударился лицом, вывалился из кабины крана, повис вниз головой. Ориентировочное время подвешивания - 20 минут. Обстоятельства травмы амнезировал. Предшествовавшие события сегодняшнего дня помнит хорошо.
Анамнез жизни: в возрасте 20 лет тяжелая ЧМТ, краниотомия. Впоследствии развилась эпилепсия, по поводу которой принимает антиконвульсанты. Судорожные припадки 1 - 2 раза в год.
Объективно: сознание ясное, ориентирован, контактен. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Отмечается осиплость голоса.
АД = 130/80, пульс = 90 в 1 мин., ЧД = 20 в 1 мин., SpO2 = 88%
Кожа обычной окраски, выраженная инъекция склер.
Локальный статус: выраженный отек, болезненность при пальпации в области спинки носа, следы остановившегося носового кровотечения.
Дополнительное обследование?
Диагноз?
Тактика?
Лечение?
#9вызов_КЕЙС
Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2017 году написало, а Российский кардиологический журнал в 2018 году перевел
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
С разделом "Экстренная медицинская помощь", конечно же 👆🏻
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017
С разделом "Экстренная медицинская помощь", конечно же 👆🏻
Экстренный медицинский вестник
№ 1
Делимся с вами кратким содержанием некоторых публикаций в медицинских журналах, которые показались нам интересными.
Клинические исследования
Результаты РКИ "Ингаляция транексамовой кислоты (ТК) для лечения кровохарканья" опубликованы в журнале CHEST. В исследование попали пациенты с объемом кровопотери не более 200 мл/сут, гемодинамически и респираторно стабильные. Из 47 пациентов 25 были рандомизированы в экспериментальную группу (ингаляция 500 мг ТК 3 раза в день), 22 в контрольную (ингаляция изотонического р-ра NaCl). Пациенты, получавшие ТК, показали существенное снижение объема кровопотери начиная со 2 дня лечения. Через 5 дней лечения у 96% пациентов группы ТК кровохарканье прекратилось, в группе плацебо - лишь у 50% (P < 0,0005). Средняя продолжительность лечения ТК против плацебо 5,7 ± 2,5 дней против 7,8 ± 4,6 дней (P = 0,046), при этом бронхоскопия или ангиографическая эмболизация потребовалась у 18,2% пациентов группы плацебо против 0% группы ТК (Р = 0,041). Побочные эффекты не зарегистрированы по результатам наблюдения в течение года. Также за этот период отмечено снижение частоты рецидивов кровохарканья в группе ТК (Р = 0,009). Авторы делают вывод, что ингаляции ТК эффективны и безопасны для лечения кровохарканья и незначительного легочного кровотечения.
Количественная пупиллометрия - надежный предиктор неблагоприятного неврологического исхода у пациентов в коме после остановки кровообращения. По стравнению с обычной проверкой фотореакций зрачков этот метод показал существенно боле высокую чувствительность и специфичность. Результаты установлены в ходе проспективного многоцентрового двойного слепого исследования, проведенного в 10 европейских стационарах.
Шестилетнее наблюдение за 591 пациентом из исследования IABP-SHOCK II показало, что интрааортальная баллонная контрпульсация (ИАБК) при кардиогенном шоке не влияет на летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации или госпитализации по кардиологическим причинам. Непосредственный эффект ИАБК при кардиогенном шоке 6 лет назад также доказать не удалось - 30-дневная летальность составила 40% как в группе ИАБК, так и в контрольной.
Руководства
Британская Ассоциация анестезиологов опубликовала гайдлайн по анестезиологическому пособию и периоперационному лечению "Свидетелей Иеговы" и прочих пациентов, отказывающихся от переливания крови. Даны идеологические основы отказа "Свидетелей" от гемотрансфузий, рекомендации по построению диалога врача и пациента, подходы к предоперационной подготовке и анестезии.
Военно-медицинская служба Народно-освободительной армии Китая на страницах Military Medical Research делится своими подходами к лечению травм военного времени.
- Консенсус китайских экспертов по лечению торакальной травмы в условиях современных боевых действий.
- Консенсус китайских экспертов по лечению переломов таза в условиях современных боевых действий.
- Консенсус экспертов Народно-освободительной армии Китая по оценке и диагностике боевой травмы.
Делимся мыслями в нашем Догоспитальном чате
#9вызов_ВЕСТНИК
Материал продублирован на сайте http://9thcall.ru/2018/12/11/vestnik-2018-1/
№ 1
Делимся с вами кратким содержанием некоторых публикаций в медицинских журналах, которые показались нам интересными.
Клинические исследования
Результаты РКИ "Ингаляция транексамовой кислоты (ТК) для лечения кровохарканья" опубликованы в журнале CHEST. В исследование попали пациенты с объемом кровопотери не более 200 мл/сут, гемодинамически и респираторно стабильные. Из 47 пациентов 25 были рандомизированы в экспериментальную группу (ингаляция 500 мг ТК 3 раза в день), 22 в контрольную (ингаляция изотонического р-ра NaCl). Пациенты, получавшие ТК, показали существенное снижение объема кровопотери начиная со 2 дня лечения. Через 5 дней лечения у 96% пациентов группы ТК кровохарканье прекратилось, в группе плацебо - лишь у 50% (P < 0,0005). Средняя продолжительность лечения ТК против плацебо 5,7 ± 2,5 дней против 7,8 ± 4,6 дней (P = 0,046), при этом бронхоскопия или ангиографическая эмболизация потребовалась у 18,2% пациентов группы плацебо против 0% группы ТК (Р = 0,041). Побочные эффекты не зарегистрированы по результатам наблюдения в течение года. Также за этот период отмечено снижение частоты рецидивов кровохарканья в группе ТК (Р = 0,009). Авторы делают вывод, что ингаляции ТК эффективны и безопасны для лечения кровохарканья и незначительного легочного кровотечения.
Количественная пупиллометрия - надежный предиктор неблагоприятного неврологического исхода у пациентов в коме после остановки кровообращения. По стравнению с обычной проверкой фотореакций зрачков этот метод показал существенно боле высокую чувствительность и специфичность. Результаты установлены в ходе проспективного многоцентрового двойного слепого исследования, проведенного в 10 европейских стационарах.
Шестилетнее наблюдение за 591 пациентом из исследования IABP-SHOCK II показало, что интрааортальная баллонная контрпульсация (ИАБК) при кардиогенном шоке не влияет на летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации или госпитализации по кардиологическим причинам. Непосредственный эффект ИАБК при кардиогенном шоке 6 лет назад также доказать не удалось - 30-дневная летальность составила 40% как в группе ИАБК, так и в контрольной.
Руководства
Британская Ассоциация анестезиологов опубликовала гайдлайн по анестезиологическому пособию и периоперационному лечению "Свидетелей Иеговы" и прочих пациентов, отказывающихся от переливания крови. Даны идеологические основы отказа "Свидетелей" от гемотрансфузий, рекомендации по построению диалога врача и пациента, подходы к предоперационной подготовке и анестезии.
Военно-медицинская служба Народно-освободительной армии Китая на страницах Military Medical Research делится своими подходами к лечению травм военного времени.
- Консенсус китайских экспертов по лечению торакальной травмы в условиях современных боевых действий.
- Консенсус китайских экспертов по лечению переломов таза в условиях современных боевых действий.
- Консенсус экспертов Народно-освободительной армии Китая по оценке и диагностике боевой травмы.
Делимся мыслями в нашем Догоспитальном чате
#9вызов_ВЕСТНИК
Материал продублирован на сайте http://9thcall.ru/2018/12/11/vestnik-2018-1/
Современные представления о холодовой травме, профилактике, первой помощи, тактике, медицинской помощи на различных этапах - в переводах и статьях Константина Георгиевича Шишкина. Полезное чтение как для врачей, так и для спасателей, а также любого, кто может столкнуться с человеком, попавшим в беду в холодную погоду.
Перевод из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111
http://9thcall.ru/hypothermia-abstract-1-of-4/
Практическое руководство Общества экстремальной медицины (WMS) по профилактике и лечению обморожений
Перевод из Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года
http://9thcall.ru/frostbite-1of4-intro/
https://medach.pro/post/1439
Иммерсионная гипотермия
https://medach.pro/post/1617
Спасибо автору за огромную работу и готовность делиться результатами своего труда.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА
На сайте "Девятый вызов"Первичная гипотермия — обновленная информация
Перевод из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111
http://9thcall.ru/hypothermia-abstract-1-of-4/
Практическое руководство Общества экстремальной медицины (WMS) по профилактике и лечению обморожений
Перевод из Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года
http://9thcall.ru/frostbite-1of4-intro/
На сайте Medical ChannelОбморожение
https://medach.pro/post/1439
Иммерсионная гипотермия
https://medach.pro/post/1617
Спасибо автору за огромную работу и готовность делиться результатами своего труда.
#9вызов_OUTDOOR #9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА
Клинические рекомендации станут обязательными для исполнения
Клинические рекомендации (клинреки, КР) - это такие документы, где обобщается информация по диагностике и лечению заболевания (или их группы) для практикующих специалистов. Клинреки составляют медицинские профессиональные организации - это объединения врачей определенной специальности. Например, есть "Российское общество скорой медицинской помощи" , и оно составляет клинреки для врачей и фельдшеров СМП. "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - понятно для кого. Ассоциаций много, бывает что по одной медицинской специальности их несколько.
Опытные клиницисты анализировали отечественный и международный опыт, изучали публикации в научных журналах и формулировали более-менее краткие (как правило) и ясные (не всегда) руководства. Время от времени клинреки критиковали за включение недоказанных, сомнительных, бесполезных методов диагностики и лечения, но по большому счету это волновало только "продвинутых" и "интересующихся" докторов, которые всегда в меньшинстве. Иногда они похожи на западные "гайдлайны", иногда на главу отечественного учебника, но Минздрав собирается установить единые правила написания клинреков.
Некоторое время назад Минздрав России начал собирать клинреки на своем сайте (т.н. рубрикатор) и высказывать идеи, что неплохо бы всех принудить лечить строго по этим руководствам. Идеи эти воплотились в законопроект, который в итоге оформился в федеральный закон, вносящий изменения в 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Минздрав должен будет раздать профессиональным ассоциациям задания по написанию/обновлению клинреков и создать специальный научно-практический совет для их оценки. Профессиональные ассоциации напишут клинреки, совет их одобрит, и к 1 января 2022 года они станут обязательными для исполнения. Кто-то видит в этом решении плюсы, кто-то минусы, но нам с этим жить и работать. Более подробно о правовых основах этого процесса можно почитать в замечательной статье "Факультета медицинского права".
Для врача скорой медицинской помощи единое руководство вещь скорее полезная, так как спектр курируемой патологии очень широк и иметь собственное мнение по каждому заболеванию затруднительно. Имеющиеся клинреки для СМП собраны под одной обложкой под редакцией главного внештатного специалиста, но в минздравовском рубрикаторе почему-то носят несколько ущербный статус "методических рекомендаций". Видимо, до 2022 года их переутвердят в новом статусе, и мы начнем счастливо и без сомнений оказывать помощь нашим пациентам. При этом нельзя сказать, что все рекомендации можно трактовать четко и однозначно - многие оставляют простор для клинического мышления. Есть там, к сожалению, и настораживающие, и сомнительные рекомендации.
Коллеги на канале t.me/cleanwreck пытаются выловить наиболее странные моменты в действующих клинреках, а вы можете им в этом помочь.
Клинические рекомендации (клинреки, КР) - это такие документы, где обобщается информация по диагностике и лечению заболевания (или их группы) для практикующих специалистов. Клинреки составляют медицинские профессиональные организации - это объединения врачей определенной специальности. Например, есть "Российское общество скорой медицинской помощи" , и оно составляет клинреки для врачей и фельдшеров СМП. "Федерация анестезиологов и реаниматологов" - понятно для кого. Ассоциаций много, бывает что по одной медицинской специальности их несколько.
Опытные клиницисты анализировали отечественный и международный опыт, изучали публикации в научных журналах и формулировали более-менее краткие (как правило) и ясные (не всегда) руководства. Время от времени клинреки критиковали за включение недоказанных, сомнительных, бесполезных методов диагностики и лечения, но по большому счету это волновало только "продвинутых" и "интересующихся" докторов, которые всегда в меньшинстве. Иногда они похожи на западные "гайдлайны", иногда на главу отечественного учебника, но Минздрав собирается установить единые правила написания клинреков.
Некоторое время назад Минздрав России начал собирать клинреки на своем сайте (т.н. рубрикатор) и высказывать идеи, что неплохо бы всех принудить лечить строго по этим руководствам. Идеи эти воплотились в законопроект, который в итоге оформился в федеральный закон, вносящий изменения в 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Минздрав должен будет раздать профессиональным ассоциациям задания по написанию/обновлению клинреков и создать специальный научно-практический совет для их оценки. Профессиональные ассоциации напишут клинреки, совет их одобрит, и к 1 января 2022 года они станут обязательными для исполнения. Кто-то видит в этом решении плюсы, кто-то минусы, но нам с этим жить и работать. Более подробно о правовых основах этого процесса можно почитать в замечательной статье "Факультета медицинского права".
Для врача скорой медицинской помощи единое руководство вещь скорее полезная, так как спектр курируемой патологии очень широк и иметь собственное мнение по каждому заболеванию затруднительно. Имеющиеся клинреки для СМП собраны под одной обложкой под редакцией главного внештатного специалиста, но в минздравовском рубрикаторе почему-то носят несколько ущербный статус "методических рекомендаций". Видимо, до 2022 года их переутвердят в новом статусе, и мы начнем счастливо и без сомнений оказывать помощь нашим пациентам. При этом нельзя сказать, что все рекомендации можно трактовать четко и однозначно - многие оставляют простор для клинического мышления. Есть там, к сожалению, и настораживающие, и сомнительные рекомендации.
Коллеги на канале t.me/cleanwreck пытаются выловить наиболее странные моменты в действующих клинреках, а вы можете им в этом помочь.
В феврале-марте 2019 пройдут две научно-практические конференции, которые могут быть полезны для сотрудников скорой медицинской помощи.
В Санкт-Петербурге 15-16 февраля 2019 года состоится Четвертый Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях». Он пройдет в гостинице "Краун Плаза Санкт-Петербург Аэропорт" на улице Стартовой, дом 6-а (авиагородок).
В программе Конгресса несколько секций по направлениям (травматология, ортопедия, реабилитация, военно-полевая хирургия, комбустиология), а по вопросам скорой медицинской помощи доклады прозвучат 15 февраля (смотрите программу).
Подробнее на сайте http://congress-ph.ru/event/travma19/pr-prog
28 февраля – 1 марта 2019 года в г. Туле состоится 2-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи».
Информация по ссылке http://www.altaastra.com/events/smp-tula-28-fev-2019.html
На обеих конференциях надеюсь присутствовать.
#конференция
В Санкт-Петербурге 15-16 февраля 2019 года состоится Четвертый Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях». Он пройдет в гостинице "Краун Плаза Санкт-Петербург Аэропорт" на улице Стартовой, дом 6-а (авиагородок).
В программе Конгресса несколько секций по направлениям (травматология, ортопедия, реабилитация, военно-полевая хирургия, комбустиология), а по вопросам скорой медицинской помощи доклады прозвучат 15 февраля (смотрите программу).
Подробнее на сайте http://congress-ph.ru/event/travma19/pr-prog
28 февраля – 1 марта 2019 года в г. Туле состоится 2-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи».
Информация по ссылке http://www.altaastra.com/events/smp-tula-28-fev-2019.html
На обеих конференциях надеюсь присутствовать.
#конференция
В медицине очень важно разбирать ошибки. Причем не для того, чтобы кого-то наказать, а чтобы понять, как лечить лучше. В ситуациях острого нарушения функции внешнего дыхания цена ошибки высока, а время на принятие решения минимально. Рабочая группа из представителей Сообщества трудных дыхательных путей, Сообщества интенсивной терапии, Королевского колледжа анестезиологов и других британских профессиональных сообществ в своем руководстве аккумулировала современные представления об экстренной интубации трахеи British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018). В небольшой серии заметок мы остановимся на некоторых моментах руководства.
Всячески поддерживаю ключевой тезис исследователей: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике.
Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.
Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.
В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.
В руководстве приведен пример чеклиста для экстренной интубации:
Всячески поддерживаю ключевой тезис исследователей: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике.
Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.
Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.
В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.
В руководстве приведен пример чеклиста для экстренной интубации:
Продолжаем читать Руководство по интубации взрослых пациентов в критическом состоянии British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018).
Важный момент - распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:
- первый интубатор;
- ассистент по введению лекарств;
- ассистент по мониторингу состояния пациента;
- ассистент по приему Селлика;
- ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
- гонец - его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
- второй интубатор (в некоторых случаях нужно "поменять руку");
- лидер (не интубирует! - принимает решения по тактике ведения пациента);
- ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).
Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.
Важный момент - распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:
- первый интубатор;
- ассистент по введению лекарств;
- ассистент по мониторингу состояния пациента;
- ассистент по приему Селлика;
- ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
- гонец - его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
- второй интубатор (в некоторых случаях нужно "поменять руку");
- лидер (не интубирует! - принимает решения по тактике ведения пациента);
- ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).
Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.
Лидер бригады не занят манипуляциями, чтобы не увлечься бесплодными попытками обеспечения проходимости дыхательных путей, в то время как пациент стремительно ухудшается. Лидер следит, чтобы интубатор применял не более 3 попыток для каждого способа: интубация, лицевая маска, ларингеальная маска. Допускается четвертая попытка, если приглашен более опытный специалист. Если гипоксия не купирована, лидер объявляет о наступлении ситуации “Не могу интубировать, не могу оксигенировать” (CICO - Can’t Intubate, Can’t Oxygenate), и бригада переходит к хирургическому методу доступа к дыхательным путям. В этом состоит так называемая Vortex-стратегия, или Vortex-подход. Его визуально отображают в виде спирали или воронки из трех сегментов (три “линии жизни”: эндотрахеальная трубка, лицевая маска, ларингеальная маска), “на дне” которой коникотомия или коникопункция. Vortex-стратегия предполагает, что для каждого способа будет предпринято не более трех попыток (допускается четвертая попытка, если привлечен эксперт). Если все попытки закончились неудачей, бригада приступает к хирургическому доступу. Для облегчения командной работы по принципам Vortex разработаны удобные графические материалы, памятки, пиктограммы, которые можно найти на сайте vortexapproach.org
Forwarded from 9th Call
Тележка с наборами для обеспечения проходимости дыхательных путей организована в соответствии с Vortex стратегией. В каждом ящике - набор для одной "линии жизни" со схемами и напоминалками.
Сейчас будет последний пост из серии "Руководство по интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии". Все приведенные картинки и схемы мы собрали в одну статью на нашем сайте. Там же они доступны в виде печатаемых файлов.
Горячо рекомендуем прочитать гайдлайн полностью, он доступен по ссылке (небесплатно), либо скачайте ниже PDF (даром).
Всех желающих приглашаем на обсуждение в наш догоспитальный чат @prehospitalchat
Горячо рекомендуем прочитать гайдлайн полностью, он доступен по ссылке (небесплатно), либо скачайте ниже PDF (даром).
Всех желающих приглашаем на обсуждение в наш догоспитальный чат @prehospitalchat