V-Y Лоскут Большой Ягодичной Мышцы для Реконструкции Крестцового Пролежня

Пролежни (ПЛ) являются значительным фактором заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в стационаре и снижения качества жизни. Они в основном поражают лежачих пациентов и создают существенное финансовое бремя для систем здравоохранения, составляя до 5% годовых расходов на здравоохранение в некоторых странах.

Представлен отчет о случае успешной реконструкции крестцового пролежня 4 стадии с использованием V-Y лоскута, а также всесторонний обзор стратегий лечения пролежней.

Понимание пролежней: эпидемиология и влияние

✔️Частота возникновения 3% — внутрибольничные пролежни возникают с такой частотой независимо от клинических условий
✔️Расходы на здравоохранение 5% — общая стоимость лечения пролежней в Испании составляла такой процент от годовых расходов на здравоохранение
✔️Связанные с устройствами 0,65% — показатель распространенности пролежней, возникающих от контакта с медицинским оборудованием или устройствами

Несмотря на достижения в оценке риска, лечении и профилактике, пролежни остаются частым явлением в больничных условиях. Они влекут за собой значительные дополнительные расходы на уход за пациентами, как финансовые, так и в части человеческих ресурсов со стороны медицинского персонала и членов семьи.

Определение и классификация пролежней

В 2016 году Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) пересмотрела терминологию с пролежневой язвы на пролежень, чтобы лучше отразить масштаб наблюдаемых изменений. Пролежни определяются как локализованные поражения кожи и/или прилегающих тканей ишемического происхождения, возникающие в результате длительного внешнего сдавления.

Распространенные локализации включают крестец, подвздошные бугры и пятки в положении лежа на спине; и подвздошный гребень, большой вертел, лодыжку и латеральное колено в положении лежа на боку.

Патогенез и факторы риска

Патогенез пролежней сложен и включает как внешние силы, так и факторы, специфичные для пациента, которые взаимодействуют, приводя к повреждению тканей.

Внешние силы:
✔️Давление, оказываемое опорными поверхностями
✔️Трение между кожей и поверхностями
✔️Сдвигающие силы во время движения
✔️Мацерация от влаги

Факторы риска, специфичные для пациента:
✔️Неподвижность (основной фактор риска)
✔️Недостаточность питания
✔️Сниженная перфузия кожи
✔️Сенсорные нарушения кожи
✔️Стареющая кожа
✔️Психические расстройства

Эти внутренние факторы значительно повышают уязвимость к повреждению тканей, связанному с давлением.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай

60-летний пенсионер, чернокожий африканец, был переведен в отделение общей хирургии больницы Сен-Жан-де-Мальт в Нджомбе, Камерун, для лечения хронической раны в крестцовой области.

Медицинский анамнез:
✔️Плохо контролируемая гипертензия
✔️Геморрагический инсульт два месяца назад
✔️Левосторонняя спастическая гемиплегия с мышечной силой 1/5
✔️Сниженная болевая чувствительность
✔️Не диабетик, некурящий

Первичный осмотр:
✔️Температура: 38.9°C
✔️АД: 108/64 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 103 уд/мин
✔️Частота дыхания: 22 вдоха/мин
✔️Сатурация кислорода: 97%
✔️ИМТ: 17 кг/м²
✔️Бледные конъюнктивы
✔️Пиурия (инфекция мочевыводящих путей)

Пациент был прикован к постели более двух месяцев после инсульта, что привело к развитию множественных пролежней, наиболее тяжелые из которых располагались в крестцовой области.

Оценка раны и первичное лечение

Характеристики сакральной раны:
✔️Размер: 12 × 6 см
✔️Глубина: 3 см с обнаженной костью
✔️Некротическая раневая поверхность с гнойным отделяемым
✔️Воспаленная, красноватая, чувствительная окружающая кожа
✔️Классифицировано как пролежень 4 стадии с осложнениями в виде целлюлита и подкожного абсцесса
✔️Множественные пролежни 1 и 2 стадии также присутствовали на левой подошвенной поверхности, левом вертеле и вокруг левого уха.

Первоначальные лабораторные данные:
✔️Анемия: 7 г/дл (микроцитарная)
✔️Лейкоцитоз: 14 000/мм³
✔️Повышенный уровень креатинина в сыворотке: 15 мг/л
✔️Гипоальбуминемия: 28 г/л

Рабочий диагноз — тяжелый мультифокальный сепсис (мочевой и кожный), осложненный тяжелой анемией, недоеданием и острой почечной недостаточностью первой стадии

Начальный подход к лечению

Первичные мероприятия:
✔️Установка катетера большого диаметра
✔️Переливание 1500 мл эритроцитарной массы
✔️Введение 2000 мл сосудистой жидкости (физиологический раствор) в течение 24 часов
✔️Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефтриаксон, метронидазол)
✔️Анальгетики (парацетамол, трамадол)
✔️Профилактика антикоагулянтами (эноксапарин)
✔️Обработка раны
✔️Удаление мочевого катетера с бактериологическим посевом
✔️Установка противопролежневого матраса
✔️Последовательные хирургические обработки некротических тканей
✔️Ежедневные перевязки ран
✔️Изменение положения тела каждые два часа
✔️Нутритивная поддержка
✔️Адекватное потребление белка
✔️Оптимизация калорийности углеводов
✔️Мониторинг уровня альбумина

Через 30 дней лечения признаков сепсиса не наблюдалось, рана была чистой и значительно гранулировалась, но все еще присутствовала значительная потеря мягких тканей, требующая реконструкции.

🔪 Профессия – хирург

Профилактика: ключ к управлению пролежнями

Оптимальное лечение пролежней достигается путем профилактики. Эти меры должны систематически применяться ко всем прикованным к постели пациентам.

✔️Оценка риска — используйте валидированные шкалы, такие как Нортон и Брейден, для выявления пациентов из группы риска. Их следует использовать в сочетании с клиническим суждением для определения соответствующих профилактических мер.

✔️Перераспределение давления — используйте статические и динамические поддерживающие поверхности, предназначенные для перераспределения давления. Активно мобилизуйте пациентов не реже одного раза в два часа для снятия тканевого давления.

✔️Питание и гигиена — поддерживайте адекватное потребление питательных веществ, особенно белка. Обеспечьте надлежащую гигиену кожи и контроль влажности для предотвращения мацерации и пролиферации бактерий.

✔️Обучение — способствуйте обучению пациентов, членов семьи и медицинского персонала стратегиям профилактики пролежней. Это создает культуру осведомленности и проактивного ухода.

Пролежни — это многофакторная, сложная и инвалидизирующая патология, требующая междисциплинарного подхода. Хирурги, анестезиологи, диетологи, физиотерапевты и медсестры должны работать вместе для обеспечения оптимального лечения, но профилактика остается наиболее эффективной стратегией.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Клинический случай: Томас Дженкинс

✔️Мужчина, 56 лет, ранее здоровый водитель грузовика
✔️Жалобы при поступлении — сильная правосторонняя боль в груди после дорожно-транспортного происшествия (MVC) на скорости около 40 миль/ч. Пациент был пристегнут ремнем безопасности.
✔️Анамнез настоящего заболевания — боль острая, интенсивность 8/10, усиливается при вдохе и движении. Пациент сообщает о "хрустящем ощущении" при глубоких вдохах. Не может лежать ровно из-за боли.

Клинический случай: первичная оценка

Жизненно важные показатели:
✔️АД: 142/88 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 92 уд/мин
✔️ЧДД: 24 вдоха/мин
✔️SpO₂: 94% на комнатном воздухе
✔️Температура: 37.1°C
✔️Оценка боли: 8/10

Результаты осмотра:
✔️В сознании, ориентирован, умеренная дыхательная недостаточность
✔️Гематома и отек в области правой боковой грудной стенки
✔️Болезненность и крепитация в области ребер 5-8 справа
✔️Ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого
✔️Парадоксальное дыхание не наблюдается
✔️Подкожная эмфизема отсутствует

Пациент использует вспомогательные дыхательные мышцы и фиксирует правую сторону грудной клетки при дыхании. Демонстрирует поверхностный паттерн дыхания для минимизации боли.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — ушиб легкого

Хотя все осложнения возможны при переломах ребер, ушиб легкого является наиболее частым серьезным осложнением при тупой травме грудной клетки с переломами ребер. Учитывая механизм (ДТП на скорости 40 миль/ч), локализацию болезненности (боковая часть грудной клетки) и респираторные параметры (тахипноэ, легкая гипоксия), ушиб легкого весьма вероятен.

Пневмоторакс и гемоторакс являются важными соображениями, но обычно проявляются более значительным нарушением дыхания или асимметричными дыхательными шумами. Флотирующая грудная клетка требует переломов ≥3 последовательных ребер как минимум в 2 местах, создавая свободно плавающий сегмент с парадоксальным движением, что не наблюдалось у этого пациента.

Исследования показывают, что ушиб легкого встречается у 30-75% пациентов с множественными переломами ребер и является независимым предиктором смертности (Cohn & DuBose, 2010).

Клинический случай: Диагностическое обследование

✔️Первоначальные исследования — рентгенография грудной клетки: Множественные правосторонние переломы ребер (ребра 5-8), небольшой правый плевральный выпот, очаговое затемнение в правой нижней доле
✔️ABG: pH 7.41, PaO₂ 80 мм рт. ст., PaCO₂ 38 мм рт. ст.
✔️Анализы крови: Нормальные FBC, U&Es, умеренно повышенный CK
✔️Учитывая результаты рентгенографии грудной клетки и подозрение на ушиб легкого, была назначена КТ грудной клетки для дальнейшей оценки и характеристики переломов.

Клинический случай: Данные КТ

КТ грудной клетки подтвердила:
✔️Смещенные переломы правых ребер 5-8
✔️Несмещенный перелом правого ребра 9
✔️Умеренный ушиб правого легкого (приблизительно 20% правого легкого)
✔️Небольшой правосторонний гемоторакс (приблизительно 150 мл)
✔️Пневмоторакса нет
✔️Отсутствие повреждений средостения или сосудов

Шкала тяжести переломов ребер (RibScore): 3 (множественные переломы, вовлечение >3 ребер, наличие как минимум одного смещенного перелома).

🔪 Профессия – хирург

Патофизиология переломов ребер

Механизм — травмы:

✔️Дорожно-транспортные происшествия (39%)
✔️Падения (32%)
✔️Нападения (7%)
✔️Спортивные травмы (7%)
✔️Патологические переломы (5%)

Типы переломов:

✔️Простые против оскольчатых
✔️Несмещенные против смещенных
✔️Единичные против множественных
✔️Односторонние против двусторонних

Физиологическое воздействие:

✔️Боль → респираторное ограничение
✔️Снижение жизненной емкости легких
✔️Нарушение кашля
✔️Ателектаз
✔️Гипоксемия

Осложнения:
✔️✔️Ушиб легкого
Пневмоторакс/гемоторакс
✔️Флотирующая грудная клетка
✔️Пневмония
✔️ARDS

Данные из Руководства британского торакального общества по ведению переломов ребер (2023)

Классификация переломов ребер. Анатомическая локализация:

✔️Верхние (1-3): Защищены, но связаны с сосудистыми повреждениями
✔️Средние (4-9): Чаще всего подвергаются переломам
✔️Нижние (10-12): Связаны с повреждениями органов брюшной полости

Классификация по типу:

✔️Простой: Несмещенный, с одной линией перелома
✔️Клиновидный: Две линии перелома, сходящиеся в одной точке
✔️Сложный: Множественные линии перелома или раздробление

Оценка тяжести: RibScore, Chest Trauma Score и TTSS (Thoracic Trauma Severity Score) — это валидированные инструменты для прогнозирования исходов.

Двусторонние переломы рёбер имеют значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с односторонними переломами. Эта картина указывает на более сильное энергетическое воздействие и связана с более тяжёлым основным повреждением лёгких и дыхательной недостаточностью.

Данные исследований:

✔️Двусторонние переломы имеют в 2,4 раза более высокую смертность, чем односторонние (Flagel et al., 2005)
✔️Связаны с 13% более высоким риском пневмонии (Chapman et al., 2016)
✔️Требуют искусственной вентиляции лёгких чаще (OR 3.1) (Talbot et al., 2017)

Хотя переломы первого и второго рёбер указывают на высокоэнергетическую травму и опасения по поводу сосудистых повреждений, современные исследования показывают, что сами по себе они не несут такой же респираторной заболеваемости, как двусторонние переломы рёбер, которые более важны для механики дыхания.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, напоминаем вам про розыгрыш медицинского костюма!

В понедельник с помощью генератора случайных чисел мы выберем победителя. Торопитесь участвовать❗️

РОЗЫГРЫШ ПРОХОДИТ В ЭТОМ ПОСТЕ https://t.me/profsurgeon/5521

🔪 Профессия – хирург