Антибиотики при инфекциях мочевыводящих путей

▪️Неосложненный цистит — фосфомицин 3 г однократно или нитрофурантоин 100 мг 4 раза 5 дней. Амоксициллин/клавуланат при резистентности.

▪️Пиелонефрит легкой степени — фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза) или цефалоспорины III поколения 7-10 дней.

▪️Тяжелый пиелонефрит — парентеральные цефалоспорины III-IV поколения или карбапенемы в стационаре 10-14 дней.

Резервные и специализированные препараты

✔️Карбапенемы — Меропенем, Имипенем

Препараты выбора при тяжелых полирезистентных инфекциях, сепсисе, нозокомиальной пневмонии. Применяются только в стационаре парентерально.

✔️Гликопептиды — Ванкомицин

Золотой стандарт при метициллин-резистентном золотистом стафилококке (MRSA). Требует мониторинга концентрации в крови.

✔️Оксазолидиноны — Линезолид (Зивокс)

Резервный препарат при MRSA, VRE. Пероральный биоэквивалент парентеральному введению

Резервные антибиотики должны применяться строго по показаниям для сохранения их эффективности. Согласно рекомендациям ВОЗ, их использование должно контролироваться клиническими фармакологами.

Побочные эффекты и их профилактика

✔️Желудочно-кишечные расстройства — диарея, тошнота, боли в животе. Встречаются у 5-20% пациентов. Профилактика: прием с пищей, пробиотики (Lactobacillus, Bifidobacterium).

✔️Аллергические реакции — от легкой сыпи до анафилактического шока. При аллергии на пенициллины риск перекрестной аллергии с цефалоспоринами 2-5%.

✔️Гепатотоксичность — повышение трансаминаз, холестаз. Особенно характерно для амоксициллина/клавуланата, макролидов. Требуется мониторинг печеночных проб.

✔️Суперинфекции — кандидоз, псевдомембранозный колит (C. difficile). Профилактика: рациональная продолжительность терапии, пробиотики.

Особые группы пациентов

Беременные и кормящие:

👉Безопасны: пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, джозамицин
👉Противопоказаны: фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, ко-тримоксазол

Дети:

👉Амоксициллин — препарат выбора. Фторхинолоны противопоказаны до 18 лет. Тетрациклины не применяются до 8 лет из-за влияния на развитие зубов и костей.

Пожилые пациенты:

👉Требуется коррекция дозы с учетом функции почек (расчет СКФ). Повышенный риск нежелательных реакций. Особая осторожность с фторхинолонами (риск разрыва сухожилий).

Пациенты с почечной недостаточностью:

👉Обязательна коррекция дозы для препаратов с почечной элиминацией (β-лактамы, фторхинолоны, аминогликозиды). Макролиды предпочтительны (печеночный метаболизм).

Взаимодействие антибиотиков с другими препаратами

Клинически значимые взаимодействия:

▪️Макролиды + статины: риск рабдомиолиза. Необходим временный перерыв в приеме статинов.
▪️Фторхинолоны + антиаритмики: удлинение QT-интервала, риск желудочковых аритмий.
▪️Тетрациклины + антациды: образование хелатных комплексов, снижение всасывания обоих препаратов.
▪️Ко-тримоксазол + метотрексат: усиление миелосупрессии и гепатотоксичности.

Антибиотики и оральные контрацептивы

Рифампицин значительно снижает эффективность КОК за счет индукции ферментов печени. Другие антибиотики (пенициллины, тетрациклины) могут незначительно влиять на надежность контрацепции за счет нарушения кишечной флоры.

Рекомендуется использование дополнительных методов контрацепции на весь период антибиотикотерапии и 7 дней после.

🔪 Профессия – хирург

Хроническое применение стероидов и исходы гепатобилиарной и панкреатической хирургии

Исследование влияния длительного применения стероидов на результаты операций на печени и поджелудочной железе на основе национальной базы данных NSQIP.

Актуальность исследования:

✔️Растущая проблема — улучшение питания и здравоохранения привело к увеличению продолжительности жизни и росту числа пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, нуждающихся в сложных хирургических вмешательствах.

✔️Кортикостероиды являются основой медикаментозной терапии во всех медицинских специальностях для пациентов с множеством состояний.

✔️Противоречивые данные — существуют опасения относительно способности стероидов влиять на заживление и приводить к инфекционным осложнениям. Однако данные также показывают способность стероидов модифицировать воспалительный ответ организма на операцию и улучшать результаты.

✔️Вопрос о том, перевешивают ли преимущества использования стероидов недостатки для хирургических исходов, остается спорным.

Методология исследования:

▪️Источник данных — использованы файлы данных участников программы NSQIP Американского колледжа хирургов за 2015-2019 годы для операций на поджелудочной железе и печени.

▪️Объем выборки — всего 54 382 пациента перенесли гепатобилиарную или панкреатическую операцию, из которых 1672 (3,1%) принимали хронические стероиды.

▪️Анализируемые переменные — демографические данные, факторы риска, интраоперационные переменные и 30-дневные исходы пациентов, включая более 200 переменных.

▪️Статистический анализ — многофакторный регрессионный анализ с контролем демографических показателей, сопутствующих заболеваний, типа процедуры и подхода.

🔪 Профессия – хирург

Распределение пациентов

✔️Всего пациентов 54 382 — общее количество пациентов, перенесших гепатобилиарную или панкреатическую операцию в период исследования

✔️Панкреатическая хирургия 31 919 — пациенты, включенные в набор данных по операциям на поджелудочной железе

✔️Гепатобилиарная хирургия 22 463 — пациенты, перенесшие операции на печени

✔️Хроническое применение стероидов 3.1 — доля пациентов, принимающих стероиды постоянно

Характеристики пациентов панкреатической хирургии
Пациенты, принимающие хронические стероиды, имели значительно более высокие показатели сопутствующих заболеваний по сравнению с теми, кто не принимал стероиды.

✔️Инсулинозависимый диабет — против 12% в группе без стероидов (P = 0,01)
✔️Одышка при умеренной нагрузке — против 5% в группе без стероидов (P < 0,01)
✔️ХОБЛ — против 4% в группе без стероидов (P < 0,01)
✔️Гипертония на медикаментах — против 52% в группе без стероидов (P < 0,01)

Исходы панкреатической хирургии

Повышенные риски при использовании хронических стероидов:

✔️Пневмония — ОШ 1,3 (95% ДИ 1,2–2,2)

Значительно повышенный риск развития послеоперационной пневмонии

✔️Незапланированная интубация — ОШ 1,2 (95% ДИ 1,1–2,3)

Повышенная потребность в экстренной респираторной поддержке

✔️Реадмиссия — ОШ 1,4 (95% ДИ 1,3–2,4)

Более высокая частота повторных госпитализаций

✔️Трансфузии — ОШ 1,5 (95% ДИ 1,2–2,3)

Интраоперационные или послеоперационные переливания крови

✔️Вентиляция >48 часов — ОШ 1,4 (95% ДИ 1,2–1,9)

Более длительная зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких

✔️Смертность — ОШ 1,2 (95% ДИ 1,1–3,1)

Повышенная летальность по сравнению с пациентами без хронических стероидов

🔪 Профессия – хирург

Исходы гепатобилиарной хирургии

✔️Ключевые осложнения — пациенты, принимающие хронические стероиды при операциях на печени, также демонстрировали повышенные риски различных послеоперационных осложнений.

✔️Сепсис — ОШ 1,3 (95% ДИ 1,2–2,9) —- значительно повышенный риск развития сепсиса

✔️Незапланированная интубация — ОШ 1,4 (95% ДИ 1,2–2,7) — повышенная потребность в респираторной поддержке

✔️Трансфузии — ОШ 1,5 (95% ДИ 1,3–2,3) — интраоперационные или послеоперационные переливания

✔️Реадмиссия — ОШ 1,2 (95% ДИ 1,0–1,9) — повышенная частота повторных госпитализаций

Важное наблюдение: не было различий в частоте панкреатических фистул или печеночной недостаточности после резекций поджелудочной железы и печени соответственно.

Клинические последствия

▪️Консультирование пациентов — результаты позволяют клиницистам лучше информировать пациентов о повышенных рисках операции при длительном применении стероидов и принимать обоснованные решения.

▪️Периоперационные протоколы — необходимо установить специальные периоперационные протоколы для пациентов, принимающих хронические стероиды, включая усиленный мониторинг и профилактику инфекций.

▪️Профилактика инфекций — особое внимание к гигиене и предотвращению инфекционных осложнений, особенно сепсиса, который играет значительную роль в смертности пациентов после операций на печени.

▪️Предоперационная оптимизация — мультидисциплинарный подход к предоперационной реабилитации может быть полезен для улучшения функционального статуса и исходов у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

Выводы

Использование хронических стероидов было связано с более высокими показателями неблагоприятных исходов как периоперационно, так и послеоперационно при панкреатической и гепатобилиарной хирургии.

✔️Повышенные риски — пациенты на хронических стероидах имеют значительно более высокие показатели респираторных осложнений, трансфузий, реадмиссий и смертности
✔️Необходимость особого внимания — требуется усиленный мониторинг и специализированные протоколы ухода за пациентами, принимающими хронические стероиды
✔️Будущие исследования — необходимы дальнейшие исследования для разработки оптимальных стратегий периоперационного ведения этой группы пациентов

✔️Исследование основано на анализе данных — национальной программы улучшения качества хирургии (NSQIP) за 2015-2019 годы, включающем более 54 000 пациентов.

🔪 Профессия – хирург

Артроскопическая реконструкция верхней капсулы с использованием сухожилия бицепса при невосстановимом массивном разрыве ротаторной манжеты

Клинический случай и обзор литературы о редком сочетании травм плечевого сустава

✔️Введение: Редкая клиническая проблема

Невправимый передний подвывих плечевого сустава, вызванный задним вывихом длинной головки сухожилия бицепса (LHBT) и массивными разрывами ротаторной манжеты (MRCTs), представляет собой редкое и сложное клиническое состояние.

Это состояние создает значительные диагностические и терапевтические проблемы для клиницистов. Данный случай подчеркивает успешное применение артроскопического лечения и незаменимую роль МРТ в ранней и точной диагностике.

Клиническая картина

▪️День 0: ДТП — пациентка поступила в отделение неотложной помощи с болью в левом плече и запястье. Первичная рентгенография выявила перелом дистального отдела лучевой кости, но не показала несоответствия плечевого сустава.

▪️Первичное лечение — выполнена закрытая репозиция и иммобилизация гипсом левого запястья. Левое плечо лечили консервативно с помощью повязки.

▪️День 6: Перевод — при переводе в нашу больницу пациентка продолжала испытывать симптомы и ограничение движений в левом плече. Повторная рентгенография подтвердила передний подвывих плечевого сустава.

▪️Неудачная репозиция — множественные попытки закрытой мануальной репозиции под внутривенной анестезией не привели к удовлетворительному выравниванию сустава.

🔪 Профессия – хирург

Хирургическая процедура

✔️Репозиция LHBT — релокация LHBT с использованием тканевого захвата под передней тракцией, примененной через шов, обвязанный вокруг сухожилия. После репозиции LHBT была достигнута редукция подвывихнутой головки плечевой кости.

✔️Высвобождение капсулы — установлены латеральный и переднелатеральный порталы. Выполнены рутинное высвобождение капсулы, обширная бурсэктомия, полный адгезиолизис и субакромиальная декомпрессия.

✔️Восстановление подлопаточной мышцы — артроскопическое восстановление сухожилия подлопаточной мышцы выполнено субакромиально через передний и переднелатеральный порталы с использованием техники двухрядных анкеров.

✔️BSCR техника — LHBT была перемещена к месту прикрепления надостной мышцы с использованием двух анкеров диаметром 4,5 мм с техникой lasso-loop. Выполнена частичная репарация надостной и подостной мышц.

Время операции: 152 минуты. Процедура завершена без осложнений. Реконструкция верхней капсулы с использованием бицепса (BSCR)

Преимущества BSCR:

▪️Биомеханическая прочность — LHBT обладает превосходной прочностью на растяжение (32,5 МПа) по сравнению с надостной мышцей (16,5 МПа).
▪️Отсутствие донорской заболеваемости — использование аутотрансплантата LHBT избегает дополнительных разрезов и осложнений, связанных с забором широкой фасции бедра.
▪️Сохранение васкуляризации — сохранение гленоидного прикрепления бицепса может снизить риск ишемического некроза и послеоперационной дегенерации.

Протокол реабилитации:

✔️0-6 недель — иммобилизация с помощью абдукционного бандажа под углом 60 градусов. Ограничение пассивных и активных движений отведения плеча.
✔️6-12 недель — активно-ассистированная реабилитация для восстановления полного диапазона движений. Пассивное отведение до 60 градусов, функциональная внутренняя/внешняя ротация.
✔️12+ недель — активные упражнения на отведение под наблюдением физиотерапевта. Укрепляющие упражнения и упражнения с сопротивлением остаются запрещенными.

🔪 Профессия – хирург

Клинические результаты

✔️Балл ASES — улучшение с 31 до 89 баллов

✔️Балл Constant-Murley — улучшение с 32 до 87 баллов

✔️AHD (мм) — увеличение с 3,9 до 9,1 мм

Оценка боли (VAS):

✔️В покое: 0 баллов
✔️При нагрузке: 2 балла
✔️Отличное функциональное восстановление

Наблюдение через 11 месяцев:

✔️Стабильная целостность плечевого сустава
✔️Удовлетворительное заживление сухожилий
✔️Успешное выполнение повседневных действий

Обсуждение и клинические рекомендации:

▪️Диагностическая настороженность — клиницисты должны рассматривать возможность заднего вывиха LHBT даже при отсутствии полного вывиха плеча на послетравматической визуализации. МРТ играет критическую роль в обеспечении точной и своевременной диагностики.

▪️Раннее хирургическое вмешательство — ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство обычно рекомендуются для репозиции плечевого сустава и восстановления ротаторной манжеты. Закрытая репозиция часто затруднена из-за механической сложности травмы.

▪️Персонализированный подход — решение об использовании LHBT для реконструкции верхней капсулы должно приниматься индивидуально и определяться интраоперационно на основе оценки качества сухожилия и возможностей восстановления ротаторной манжеты.

Артроскопический подход для репозиции плечевого сустава с включением BSCR для невосстановимых MRCTs показал многообещающую эффективность.

▪️Заключение — данный случай демонстрирует диагностическую ценность МРТ и успешное применение артроскопии в выявлении и лечении заднего вывиха LHBT. Он также подтверждает эффективность BSCR как альтернативы для невосстановимых MRCTs.

▪️Ключевые выводы — МРТ незаменима для ранней диагностики. Артроскопическое лечение эффективно при сложных травмах плеча.

▪️BSCR преимущества — биомеханические преимущества и предотвращение донорской заболеваемости делают BSCR перспективным методом.

Раннее хирургическое вмешательство и персонализированные стратегии лечения рекомендуются для управления такими сложными травмами.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

52-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острым кровохарканьем. Пациент сообщил, что в течение последних 6 часов откашлял около 200 мл алой крови, что сопровождалось прогрессирующей одышкой и стеснением в груди.

Жизненно важные показатели при поступлении:

✔️Артериальное давление: 95/60 мм рт. ст.
✔️Частота сердечных сокращений: 118 ударов/мин
✔️Частота дыхания: 28 вдохов/мин
✔️Сатурация кислорода: 88% на комнатном воздухе
✔️Температура: 37.8°C

Подробный медицинский анамнез:

▪️Социальный анамнез — стаж курения 40 пачка/лет, в настоящее время выкуривает 20 сигарет в день. Работает руководителем строительных работ с профессиональным воздействием пыли.

▪️Анамнез жизни — гипертоническая болезнь, контролируемая амлодипином. Перенесенный туберкулез легких 15 лет назад. Хронический кашель, связанный с курением.

▪️Текущие медикаменты — амлодипин 5 мг ежедневно, изредка ибупрофен при мышечно-скелетной боли. Антикоагулянтная терапия отсутствует. Прием аспирина в последнее время отрицается.

Хронология клинических симптомов:

✔️3 недели назад — прерывистое отхождение мокроты с прожилками крови, расцененное как бронхит. Отмечена прогрессирующая усталость и потеря веса на 4 кг.
✔️5 дней назад — увеличение объема кровохарканья, примерно 50 мл ежедневно. Появление ночной потливости и субфебрильной температуры.
✔️День поступления — массивное кровохарканье с выделением 200 мл ярко-красной крови. Тяжелая одышка, головокружение и тревога послужили причиной экстренного обращения.

Результаты первичного Физического осмотра

Дыхательная Система:

▪️Снижение дыхательных шумов в левой верхней доле
▪️Крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон
▪️Снижение голосового дрожания на левой стороне
▪️Стридора или свистящего дыхания не наблюдается
▪️Активное откашливание мокроты с примесью крови

Сердечно-сосудистая система:

▪️Тахикардия с регулярным ритмом
▪️Гипотония, указывающая на дефицит объема
▪️Время капиллярного наполнения: 3 секунды
▪️Периферические пульсы присутствуют, но ослаблены

Общий вид:

✔️Пациент выглядел тревожным, бледным и потным.
✔️Сидит в позе треноги.
✔️Кровь видна на одежде и салфетках.
✔️Признаки дыхательной недостаточности очевидны.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — защита дыхательных путей, реанимационные мероприятия и стабилизация

Непосредственным приоритетом при массивном кровохарканьи является защита дыхательных путей и гемодинамическая стабилизация. Согласно клиническим рекомендациям Европейского Респираторного Общества, пациенты, у которых в течение 24 часов наблюдается выделение более 100-600 мл крови, требуют срочного обеспечения проходимости дыхательных путей (Radchenko et al., Eur Respir Rev 2017;26:170119).

Критические первые шаги:

✔️Уложить пациента в латеральное положение (на бок) пораженной стороной вниз
✔️Обеспечить венозный доступ катетером большого диаметра (минимум две линии)
✔️Подавать высокопоточный кислород для поддержания SpO₂ >90%
✔️Подготовить пациента к возможной интубации эндотрахеальной трубкой большого диаметра
✔️Начать инфузионную терапию и перекрестную пробу для определения совместимости крови

Диагностические процедуры, такие как бронхоскопия или КТ-ангиография, должны проводиться только после обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения гемодинамической стабильности.

Результаты рентгенографии грудной клетки:

▪️Первичная оценка обзорной рентгенограммы

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в переднезадней проекции выявляет:

✔️Консолидацию верхней доли левого легкого с воздушной бронхограммой
✔️Нерегулярное узловое образование диаметром 4 см
✔️Ипсилатеральное увеличение тени корня легкого, предполагающее лимфаденопатию
✔️Отсутствие смещения трахеи, средостение по центру
✔️Небольшой левосторонний плевральный выпот
✔️Диффузные очаговые инфильтраты в нижних отделах обоих легких

Эти данные вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования с поствоспалительной обструктивной пневмонией, хотя дифференциальный диагноз включает туберкулез, аспергиллому или артериовенозную мальформацию.

Расширенная визуализация: КТ грудной клетки с контрастированием:

▪️Характеристика образования — спикулированное образование размером 4,2 см в верхней доле левого легкого с центральной кавитацией. Признаки, характерные для бронхогенной карциномы с некрозом.

▪️Оценка сосудов — выявлены гипертрофированные бронхиальные артерии. Диаметр левой бронхиальной артерии 5 мм, извитой ход рядом с образованием. Потенциальный источник кровотечения.

▪️Оценка средостения — увеличенные лимфатические узлы левых ворот легкого и подкаринальной области размером до 2,5 см. Отсутствие образования в переднем средостении. Трахея проходима на всем протяжении.

▪️Дополнительные находки — матовые стекла в зависимых зонах легких, представляющие собой аспирацию крови. Отсутствие легочной эмболии, выявленной в ангиографической фазе.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — эмболизация бронхиальной артерии

Эмболизация бронхиальной артерии (ЭБА) является золотым стандартом лечения массивного кровохарканья, с немедленными показателями успеха от 73% до 99%, как сообщается в систематических обзорах (Panda et al., Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD011101).

✔️Высокий показатель успеха — немедленный контроль достигается в 85-90% случаев. Малоинвазивный подход подходит для нестабильных пациентов.

✔️Быстрое вмешательство — может быть выполнено срочно под местной анестезией. Продолжительность процедуры обычно составляет 60-90 минут.

✔️Сохранение легочной ткани — сохраняет функциональную легочную ткань. Дает время для окончательной диагностики и хирургического планирования при необходимости.

Экстренная операция сопряжена с запретительным риском смертности (18-40%) у пациентов с активным кровотечением и должна быть зарезервирована для случаев неэффективности ЭБА (Fartoukh et al., Intensive Care Med 2000;26:565-570).

Бронхоскопические находки

Отчет по гибкой бронхоскопии — после начальной стабилизации и до эмболизации была выполнена диагностическая бронхоскопия:

✔️Активное кровотечение из бронха верхней доли левого легкого
✔️Эндобронхиальная опухоль, окклюзирующая 70% сегментарного устья
✔️Рыхлая, некротическая ткань с неровной поверхностью
✔️Сгустки крови по всему левому бронхиальному дереву
✔️Правое бронхиальное дерево свободно от крови

Биопсии были получены с доступной поверхности опухоли. Бронхоскопия подтвердила верхнюю долю левого легкого как источник кровотечения, что согласуется с данными визуализации.

Гистопатология и стадирование

Гистологический диагноз:

✔️Плоскоклеточный рак — умеренно дифференцированная инвазивная карцинома с ороговением. Иммуногистохимия: p40 положительный, TTF-1 отрицательный, что соответствует плоскоклеточному происхождению.

Молекулярное тестирование:

✔️Профиль опухоли — экспрессия PD-L1: 45% по шкале пропорции опухолевых клеток. EGFR, ALK, ROS1: отрицательные. Выявлена высокая мутационная нагрузка опухоли.

✔️Клиническая стадия — T2aN2M0 (Стадия IIIA)

Опухоль 4 см с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфоузлов. ПЭТ-КТ отрицательна на отдаленные метастазы. Потенциально операбельное заболевание.

Мультидисциплинарная команда рекомендовала неоадъювантную терапию с последующей хирургической резекцией, учитывая местно-распространенную, но потенциально излечимую стадию.

🔪 Профессия – хирург

Понимание легочного кровотечения: этиология

Массивное кровохарканье (>200-600 мл/24 часа) встречается у 5-15% пациентов, обращающихся с кровохарканьем. Бронхогенная карцинома составляет 23-30% случаев, в то время как туберкулез и бронхоэктазы остаются ведущими причинами во всем мире (Ibrahim et al., Eur Respir J 2008;32:1371-1385).

Анатомия и патология средостения

Средостение представляет собой центральную торакальную полость, содержащую жизненно важные структуры. Понимание его анатомии крайне важно для лечения заболеваний, поражающих эту область, особенно при травмах и планировании хирургических вмешательств.

✔️Переднее средостение — содержит тимус, лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды. Частое место локализации опухолей тимуса, тератом и масс щитовидной железы. Тимомы составляют 40-50% передних медиастинальных образований у взрослых.

✔️Среднее средостение — содержит перикард, сердце, крупные сосуды, диафрагмальные нервы и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Здесь часто возникают перикардиальные кисты и лимфаденопатия.

✔️Заднее средостение — содержит пищевод, нисходящую аорту, грудной проток, симпатический ствол и блуждающие нервы. Преобладают нейрогенные опухоли и патологии пищевода. Приблизительно 60-70% медиастинальных образований у детей являются задними.
Травмы трахеи при сочетанной травме грудной клетки

Эпидемиология и механизмы

Трахеобронхиальные повреждения встречаются в 0,5-2% случаев тупой травмы грудной клетки, но при нераспознавании их летальность достигает 30%. Травмы, вызванные высокоскоростным замедлением, приводят к разрывам в фиксированных анатомических точках, особенно в области карины.

Клиническая картина:

✔️Подкожная эмфизема (85-95% случаев)
✔️Пневмомедиастинум и пневмоторакс
✔️Кровохарканье (25% пациентов)
✔️Стойкая утечка воздуха, несмотря на дренаж плевральной полости
✔️Дыхательная недостаточность и стридор

Требуется высокий индекс подозрения, поскольку первичные рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть обманчиво нормальными (Rossbach et al., Emerg Med Clin North Am 2012;30:203-215).

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай

34-летний мотоциклист поступает после высокоскоростного столкновения с постоянной утечкой воздуха из левого дренажа грудной клетки, подкожной эмфиземой и признаком «упавшего легкого» на КТ. Каков оптимальный подход к лечению? оставляйте в комментариях.

✔️Ответ А — продолжить консервативное лечение с множественными дренажами грудной клетки и наблюдением

✔️Ответ В — срочная гибкая бронхоскопия с установкой стента через место повреждения

✔️Ответ С — экстренное хирургическое восстановление через торакотомию в течение 24 часов

✔️Ответ D — неинвазивная вентиляция с положительным давлением и серийная визуализация

Ответ пишите в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — экстренное хирургическое восстановление путем торакотомии

Полный трахеобронхиальный разрыв с признаком упавшего легкого (полный коллапс легкого с отходом от корня) указывает на полнослойное повреждение, требующее срочного хирургического вмешательства. Отложенное выявление более чем на 24-48 часов значительно увеличивает частоту осложнений, включая стеноз и смертность.

✔️Немедленно (0-6 часов) — стабилизация дыхательных путей, рассмотреть фиброоптическую интубацию в сознании с продвижением трубки за место повреждения. По возможности избегать положительного давления.

✔️Раннее (6-24 часа) — хирургическое исследование через заднебоковую торакотомию. Первичное восстановление рассасывающимися швами поверх нерассасывающихся для предотвращения образования грануляционной ткани.

✔️Позднее (>24 часов) — при отсроченном обращении консервативное лечение может быть предпринято при частичных повреждениях. Полные разрывы все еще требуют восстановления, но сопряжены с более высоким риском стеноза (25-50%).

Данные из многоцентровых баз данных травм демонстрируют 90% успеха первичного восстановления при выполнении в течение 24 часов (Kiser et al., J Trauma 2001;51:1173-1176).

Хирургические подходы к патологии средостения

✔️Срединная стернотомия — золотой стандарт для передних медиастинальных образований и патологии вилочковой железы. Обеспечивает отличный доступ к вилочковой железе, перикарду и крупным сосудам. Заживление обычно превосходит торакотомию с уменьшением послеоперационной боли. Используется в 60-70% операций на средостении.

✔️Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) — малоинвазивный подход для задних медиастинальных образований, патологии пищевода и некоторых передних поражений. Снижение послеоперационной заболеваемости, сокращение срока пребывания в стационаре и более быстрое восстановление. Онкологические результаты эквивалентны открытой хирургии для соответствующих случаев (Augustin et al., Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD011647).

✔️Роботизированная хирургия — улучшенная 3D-визуализация и артикуляция инструментов полезны для сложной диссекции средостения. Особенно выгодна для тимэктомии при миастении, позволяя точно работать с тканями. Стоимостные соображения ограничивают широкое распространение, несмотря на технические преимущества.

Лечение комбинированных травм грудной клетки

Комбинированные травмы грудной клетки, затрагивающие несколько анатомических структур, требуют систематической оценки и приоритетного вмешательства. Смертность экспоненциально возрастает с каждой дополнительно поврежденной системой органов.

✔️Первичная оценка (Протокол ATLS) — первичное обследование выявляет непосредственно угрожающие жизни травмы: обструкцию дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонаду сердца, открытый пневмоторакс. Реанимационная торакотомия показана при проникающей травме с зарегистрированной остановкой сердца.

✔️Хирургия контроля повреждений — сокращенные процедуры для контроля кровотечения и контаминации. Окончательная реконструкция откладывается до достижения физиологической нормализации. Снижает смертность у тяжелораненых пациентов с 85% до 40-50% (Roberts et al., Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000380).

✔️Окончательная реконструкция — проводится через 24-72 часа после первоначальной стабилизации. Включает фиксацию ребер при флотирующей грудной клетке, трахеобронхиальную репарацию, диафрагмальную реконструкцию и лечение повреждений пищевода. Мультидисциплинарный подход является неотъемлемым.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️lorry – грузовик [ˈlɒrɪ]
✔️vehicle - транспортное средство [ˈviːɪkl]
✔️collision – столкновение [kəˈlɪʒən]
✔️restrained – сдержанный [rɪsˈtreɪnd]
✔️sustained – выдержанный /səˈsteɪnd/
✔️blunt – тупой [blʌnt]
✔️impact – влияние [ˈɪmpækt]
✔️steering – рулевое управление – руль [ˈstɪərɪŋ]
✔️wheel – колесо [wiːl]
✔️suprasternal notch – яремная (надгрудинная) впадина (выемка) /ˌsuːprəˈstɜːrnəl nɒtʃ

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

A 42-year-old male lorry driver presented to the emergency department following a high-speed motor vehicle collision. The patient was the restrained driver who sustained blunt anterior chest trauma from impact with the steering wheel.

42-летний мужчина, водитель грузовика, был доставлен в отделение неотложной помощи после столкновения с автомобилем на высокой скорости. Пациентом был водитель, находившийся в состоянии алкогольного опьянения, который получил тупую травму передней части грудной клетки в результате удара о рулевое колесо.

🔪 Профессия – хирург